產(chǎn)后大出血護(hù)理查房.PPT

1、產(chǎn)后出血護(hù)理查房產(chǎn)后出血護(hù)理查房 LDR簡要病史簡要病史一般資料：患者女，方景香，29歲，已婚，文化程度中專，內(nèi)蒙古人，于2016-2-12號(hào)15:09分入院。 主訴：停經(jīng)39+4周，下腹痛伴見紅17小時(shí)入院。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病及重大臟器疾病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)重大外傷史及輸血史，2009年曾行雙眼激光手術(shù)。生育史：0-0-3-0簡要病史簡要病史現(xiàn)病史： 1 患者平素月經(jīng)欠規(guī)律，末次月經(jīng)2015-4-28。 2 停經(jīng)40+天測尿HCG陽性，2015-6-25超聲檢查示：“宮內(nèi)早孕（3.8*2.0孕囊）”，停經(jīng)后惡心嘔吐反應(yīng)明顯。 孕13+周建卡，定期產(chǎn)前檢查，

2、孕17+周產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)。孕 4+月自覺胎動(dòng)至今無異常。 3 停經(jīng)38周產(chǎn)檢血壓138/95mmHg，之后復(fù)查正常，2016-01-08產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低，TSH5.38mIU/L,予左甲狀腺素片1片每日一次口服。 簡要病史簡要病史 現(xiàn)病史 4 今停經(jīng)39+4周，17小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛伴陰道少許血性分泌物，無陰道流液，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，自覺胎動(dòng)如常，至本院就診，測胎心131次/分，當(dāng)日超聲提示：宮內(nèi)孕單活胎，臍帶繞頸一周，羊水臨界狀態(tài)。測血壓155/108mmHg，門診擬 “孕4產(chǎn)0孕39+4周LOA待產(chǎn)，妊娠期高血壓？羊水過少？臍帶繞頸，妊娠合并甲狀腺功能減低”入院

3、。簡要病史簡要病史.體 格 檢 查 ： T 3 6 . 8 ， P 7 0 次 / 分 ， R 2 0 次 / 分 ，BP155/108mmHg，基礎(chǔ)血壓 100/70mmHg。雙下肢水腫（+）。產(chǎn)科檢查：宮高33cm，腹圍101cm，頭先露，銜接：半固定，羊水未破，不規(guī)則宮縮，胎位LOA，胎心131次/分，宮口： 。輔助檢查：2016-2-12我院B超提示：宮內(nèi)單活胎，LOA，雙頂徑8.8cm，頭圍31.5cm，胎心135次/分，律齊，股骨長7.1cm，腹圍31.3cm，胎盤位于前壁，II級(jí)，羊水指數(shù)8cm，臍動(dòng)脈S/D:2.7，胎兒臍帶繞頸一周。 分宮口開全14:30分經(jīng)陰道自娩一女嬰，體

4、重2750g，Apgar評分10-10/1-5。胎盤30分鐘未下，胎盤娩出前一陣陰道流血500ml，常規(guī)消毒下予人工剝離胎盤術(shù)，胎盤2*3*2缺損，胎膜少許殘留。產(chǎn) 時(shí) 出 血 共 計(jì) 7 0 0 m l ， 心 率 1 4 0 次 / 分 ， 血 壓125/86mmHg。病程病程初步措施初步措施1 1 立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生2 2保暖，吸氧，開放兩路以上靜脈通路，補(bǔ)充血容量。保暖，吸氧，開放兩路以上靜脈通路，補(bǔ)充血容量。3 3監(jiān)測生命體征，記錄出入量，觀察產(chǎn)婦意識(shí)，血壓，脈監(jiān)測生命體征，記錄出入量，觀察產(chǎn)婦意識(shí)，血壓，脈搏，呼吸，皮膚顏色，溫度。搏，呼吸，皮膚顏色，溫度。4 4嚴(yán)密觀察子宮

5、收縮及陰道出血情況，注意量、顏色、性嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道出血情況，注意量、顏色、性狀有無凝血塊，警惕狀有無凝血塊，警惕DICDIC。5 5配合醫(yī)生，找出出血原因，遵醫(yī)囑用藥，抽血送檢。配合醫(yī)生，找出出血原因，遵醫(yī)囑用藥，抽血送檢。6 6預(yù)防感染。預(yù)防感染。搶救經(jīng)過搶救經(jīng)過15:05-16:20 護(hù)理墊累積出血量約300ml，色暗紅，伴凝血塊，子宮質(zhì)地硬，宮底臍平，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，抽取血交叉，備血，補(bǔ)充血容量，抗感染治療。16:20-17:38 護(hù)理墊累積出血量約350ml，色暗紅，伴凝血塊，持續(xù)靜脈補(bǔ)液，予欣母沛、巧特欣促進(jìn)子宮收縮，杜冷丁0.1g肌注。B超引

6、導(dǎo)下二喚醫(yī)生行清宮術(shù)（刮出蛻膜樣組織30g），術(shù)中出血600ml，有凝血塊。抽取血標(biāo)本送檢。三喚醫(yī)生到場。（血結(jié)果：白細(xì)胞23.1*109/L,血紅蛋白71g/L，血小板228*109/L,3P試驗(yàn)陰性，纖維蛋白原2.07g/L，D-二11200.0ug/L，凝血酶原時(shí)間14.3,部分凝血活酶時(shí)間69.5。）17:50-20:25 護(hù)理墊累積失血量約300ml，暗紅伴凝血塊，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞4U、血漿260ml、纖維蛋白原1g，再次予欣母沛一支肌注。 抽取血標(biāo)本送檢。（血結(jié)果：白細(xì)胞19.3*109/L，血紅蛋白67g/L，血小板147*109/L，D二4760ug/L，凝血酶原時(shí)間15.3，

7、部分凝血活酶時(shí)間74.8，3P試驗(yàn)陰性搶救經(jīng)過搶救經(jīng)過20：30-22:30 護(hù)理墊稱重累積出血量約300ml，色暗紅，伴凝血塊。開通頸內(nèi)靜脈，持續(xù)輸注晶體液+膠體液，測中心靜脈壓6cm/H2O，輸注普通冰凍血漿200ml，白蛋白10g，新鮮冰凍血漿430ml，醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣10ml靜推，杜冷丁0.1g肌注。三喚醫(yī)生在常規(guī)消毒下放置宮腔球囊一枚，陰道填塞紗布四塊，宮腔引流管一根。 抽取血標(biāo)本送檢。（血結(jié)果：白細(xì)胞25.4*109/L,血紅蛋白71g/L，血小板129*109/L, D-二3840,3P試驗(yàn)陰性，凝血酶原時(shí)間13.4，部分凝血活酶時(shí)間44.4）搶救經(jīng)過搶救經(jīng)過2-13 22:3

8、5-2.14 02:00 陰道流血+宮腔引流袋共累積出血量約400ml，產(chǎn)婦胸悶，心慌，耳鳴，略有煩躁，予完善術(shù)前準(zhǔn)備，抽取血標(biāo)本送檢，予床邊B超，提示宮底可見積血。繼續(xù)輸注紅細(xì)胞4U，此時(shí)尿量共約1250ml，予速尿20mg分兩次靜推。（血結(jié)果：白細(xì)胞25.8*109/L，血紅蛋白81g/L,血小板127*109/L，D二2560ug/L,凝血酶原時(shí)間12.7，部分凝血活酶時(shí)間42.1,3P試驗(yàn)陰性。）05:10 入手術(shù)室，宮腔引流袋內(nèi)700ml血性液體，常規(guī)消毒下取出原有球囊，宮腔內(nèi)手取出積血塊約800ml，B超引導(dǎo)下再次放置宮腔球囊，陰道填塞紗布5塊。術(shù)中補(bǔ)液2000ml，輸注紅細(xì)胞1U

9、，血漿400ml，抽取血標(biāo)本送檢。（白細(xì)胞16.7*109/L，血紅蛋白54g/L，血小板92*109/L，凝血酶原時(shí)間14.7，部分凝血活酶時(shí)間71.3）。球囊放置后1h，B超提示宮腔未見明顯積血。搶救小結(jié)搶救小結(jié)此時(shí)，共計(jì)產(chǎn)后出血約4500ml，已輸入紅細(xì)胞9U，血漿1290ml，纖維蛋白原2g，人血白蛋白10g。入量6750ml，尿量約1350ml。考慮重度貧血，再次聯(lián)系血庫輸紅細(xì)胞4U+血漿400ml。血常規(guī)結(jié)果回報(bào)總結(jié)血常規(guī)結(jié)果回報(bào)總結(jié)凝血功能結(jié)果回報(bào)總結(jié)凝血功能結(jié)果回報(bào)總結(jié)生化結(jié)果回報(bào)總結(jié)生化結(jié)果回報(bào)總結(jié)后續(xù)后續(xù)二次填塞后產(chǎn)婦情況穩(wěn)定，繼續(xù)予輸血輸液、抗感染治療，血壓偏高，予拉貝若

10、爾片口服。02月15號(hào) 測得中心靜脈壓20cmH2O，血容量過多導(dǎo)致心衰表現(xiàn)，予速尿靜推20mg。床邊胸片提示：心影飽滿?？刂戚斠核俣?。2-17號(hào)停告病重。知識(shí)回顧知識(shí)回顧 產(chǎn)后出血的定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。 一、病因一、病因引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類： 宮縮乏力 軟產(chǎn)道裂傷 胎盤因素 凝血功能障礙 其中以子宮收縮乏力所致者最常見其中以子宮收縮乏力所致者最常見 占產(chǎn)后出血總數(shù)的占產(chǎn)后出血總數(shù)的7070-80-80（1）雙胎、羊水過多、巨大兒；（2）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；（3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾病

11、；（5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱過度充盈。（二）軟產(chǎn)道裂傷（二）軟產(chǎn)道裂傷1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4.會(huì)陰切開過早致切口流血過多，會(huì)陰切口過小裂傷而出血；（三）胎盤因素（三）胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；（

12、三）、胎盤因素（三）、胎盤因素4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。（四）凝血功能障礙（四）凝血功能障礙1 1 妊娠合并凝血功能障礙性疾病： 血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎，為妊娠禁忌證。2 妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙： 重度妊娠期高血壓疾病、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留產(chǎn)后出血處理原則產(chǎn)后出血處理原則1 針對出血原因，迅速止血2補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克（注意輸液速度

13、，監(jiān)測中心靜脈壓，防止急性肺水腫）3預(yù)防感染五、產(chǎn)后出血的處理五、產(chǎn)后出血的處理1.應(yīng)用宮縮劑2.宮腔紗條填塞3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.子宮壓縮縫合術(shù)5.結(jié)扎盆腔血管6.髂內(nèi)動(dòng)脈或自動(dòng)動(dòng)脈栓塞7.切除子宮五、產(chǎn)后出血的處理五、產(chǎn)后出血的處理1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水1020ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。五、產(chǎn)后出血的處理五、產(chǎn)后出血的處理 產(chǎn)

14、后出血性休克的監(jiān)測產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；1.休克指數(shù)(shock index)估計(jì)出血量：公式：休克指數(shù) = 心率 收縮壓正常值為0 .5 休克指數(shù)與失血量關(guān)系2.血壓：收縮壓90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降2030mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差20mmHg一般情況下，收縮壓1000ml。3.平均動(dòng)脈壓測定：MAP=舒張壓1/3（脈壓差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg為異常。4.脈搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：25

15、30ml/h，400ml/24h；6.中心靜脈壓產(chǎn)后出血量的評估產(chǎn)后出血量的評估1.目測法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如55cm2計(jì)血量2ml；1010cm2計(jì)血量5ml；1515cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.休克指數(shù)。護(hù)理診斷（護(hù)理診斷（P)P)： 1、組織灌注量改變或血容量不足：四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產(chǎn)后陰道大出血，丟失過多體液有關(guān)。 2、有感染的危險(xiǎn)：與失血

16、后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。 3、活動(dòng)無耐力：與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān)。 4、焦慮、恐懼：與大出血危及生命，擔(dān)心害怕預(yù)后有關(guān)。 5、生活自理缺陷：與產(chǎn)后出血，活動(dòng)受限有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥：席漢氏綜合癥護(hù)理措施（護(hù)理措施（I) I)： （一）、組織灌注量改變或血容量不足補(bǔ)充血容量1、迅速建立三組靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，輸注血及血漿，維持體液平衡。遵醫(yī)囑持續(xù)給氧。2、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄尿量，評估組織灌注及腎功能情況。必要時(shí)用升壓藥。3、密切觀察生命體征及陰道流血、腹部切口滲血情況。并及時(shí)做好記錄護(hù)理措施（護(hù)理措施（I) I)： （二）、有感染的危險(xiǎn) 控制感染1、遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的

17、抗生素,Q12H靜脈滴注。2、保持會(huì)陰部清潔，其注意事項(xiàng)：（1）每天用碘伏會(huì)陰擦洗兩次，盡量保持會(huì)陰部清潔與干燥。（2）會(huì)陰墊應(yīng)當(dāng)用消毒的紙或衛(wèi)生巾，要勤更換。3、應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，操作前后要洗手。4、監(jiān)測生命體征的變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理措施（護(hù)理措施（I) I)：（三）、活動(dòng)無耐力 心理及飲食、生活護(hù)理心理及飲食、生活護(hù)理1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖；經(jīng)常詢問患者的需求，及時(shí)予以滿足；、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖；經(jīng)常詢問患者的需求，及時(shí)予以滿足；囑產(chǎn)婦臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒暢；協(xié)助囑產(chǎn)婦臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒暢；協(xié)助病

18、人日?；旧?，做好生活護(hù)理。病人日?；旧?，做好生活護(hù)理。2、指導(dǎo)病人增加營養(yǎng)，進(jìn)食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強(qiáng)機(jī)、指導(dǎo)病人增加營養(yǎng)，進(jìn)食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。體抵抗力。3、鼓勵(lì)家屬給予心理安慰。、鼓勵(lì)家屬給予心理安慰。4、盡可能陪在病人身邊，給予同情與安慰，以增加安全感；在治療過程中，、盡可能陪在病人身邊，給予同情與安慰，以增加安全感；在治療過程中，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實(shí)施各種處理措施的目的，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實(shí)施各種處理措施的目的，讓產(chǎn)婦覺得病情好轉(zhuǎn)，以配合治療增加康復(fù)的信心。讓產(chǎn)婦覺得病情好轉(zhuǎn)，以配合治療增加康復(fù)的信心。護(hù)理措施（護(hù)理措施（I) I)：（四）、焦慮、恐懼1、向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士，告訴患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡心盡力做好各項(xiàng)治療及護(hù)理工作。建立良好的護(hù)患關(guān)系。2、主動(dòng)了解和觀察患者的各種