第四章酸堿平衡紊亂

1、第四章第四章酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂酸堿負(fù)荷過度、不足或酸堿負(fù)荷過度、不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過程。穩(wěn)定性失衡的病理過程。 第一節(jié)第一節(jié) 酸堿平衡及其調(diào)節(jié)酸堿平衡及其調(diào)節(jié)進(jìn)進(jìn)=出出( (一一) )酸性物質(zhì)的來源酸性物質(zhì)的來源 揮發(fā)酸揮發(fā)酸 固定酸固定酸 一、酸堿物質(zhì)的來源一、酸堿物質(zhì)的來源經(jīng)肺呼出經(jīng)肺呼出1. 1. 揮發(fā)酸揮發(fā)酸co2 h2oh2co3ca 2.2. 固定酸固定酸h2so4 hcl有機(jī)酸有機(jī)酸經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出h3po4 ( (二二) ) 堿性物質(zhì)的來源堿性物質(zhì)的來源 堿性氨基酸分解堿性氨基酸分解 有機(jī)酸鹽轉(zhuǎn)變有機(jī)酸鹽轉(zhuǎn)變二、酸堿

2、平衡的調(diào)節(jié)二、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng) 肺肺 腎腎 細(xì)胞細(xì)胞( (一一) )體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng)hco3-/h2co3na2hpo4/nah2po4緩沖機(jī)制緩沖機(jī)制(mechanism of buffer) hcl+nahco3nacl+h2co3co2+h2o naoh + h2co3nahco3 + h2o接受接受h+ +或釋放或釋放h+ + ，減輕減輕ph變動(dòng)的程度變動(dòng)的程度（二）呼吸的調(diào)節(jié)（二）呼吸的調(diào)節(jié)機(jī)制機(jī)制 改變改變co2的排出量的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度1. 1.中樞調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)paco2二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉 （carbon dioxide

3、 narcosis）高濃度高濃度coco2 2對(duì)中樞神對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用2.2.外周調(diào)節(jié)外周調(diào)節(jié)pao2、ph、paco2(peripheral regulation) ( (三三) )腎的調(diào)節(jié)機(jī)制腎的調(diào)節(jié)機(jī)制(排酸保堿排酸保堿) 排泄固定酸排泄固定酸維持血漿維持血漿hco3- -濃度濃度腎血管腎血管近曲小管近曲小管管腔管腔1 1. nahco3重吸收重吸收(bicarbonate reabsorption) na+ + hco3-na+hco3- h2co3 co2 + h2o h2co3 h2o +co2 hco3 - + h+ h+na+集合管集合管腎血管腎

4、血管cl-hco3- h2co3 h2o +co2 h+ + hco3 - ( (四四) )細(xì)胞的調(diào)節(jié)機(jī)制細(xì)胞的調(diào)節(jié)機(jī)制(h-k交換交換) 調(diào)節(jié)方式的區(qū)別調(diào)節(jié)方式的區(qū)別p37p37(classification of acid-base disturbances and laboratory tests) 第二節(jié)第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的分類酸堿平衡紊亂的分類ph 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒一、酸堿平衡紊亂的分類一、酸堿平衡紊亂的分類 代謝性代謝性 呼吸性呼吸性 原因原因第三節(jié)第三節(jié) 常用檢測(cè)指標(biāo)常用檢測(cè)指標(biāo)1ph正常值正常值:7.35:7.357.457.45phph正常正常=酸堿平衡酸堿平衡

5、nono ph(ph(- -) ) 無酸堿平衡紊亂無酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂酸堿中毒并存相互抵消酸堿中毒并存相互抵消2.2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓（動(dòng)脈血二氧化碳分壓（paco2paco2） 意義意義: : 原發(fā)性原發(fā)性呼酸呼酸 原發(fā)性原發(fā)性呼堿呼堿概念概念: : 溶解在動(dòng)脈血漿中的溶解在動(dòng)脈血漿中的 co2分子所產(chǎn)生的張力分子所產(chǎn)生的張力正常值正常值: :（40mmhg）h2co3: 40 x 0.03=1.2mmol/l3.3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(sb)意義意義: : 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸正常值正常值: : 24 mmol/l概念概念:

6、: 標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿hco3- 濃度。濃度。 38 hb完全氧合完全氧合 pco2 40mmhg4.4.實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽(ab)意義：原發(fā)性意義：原發(fā)性 代堿代堿 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸正常值：正常值：24 mmol/l概念：實(shí)際條件下測(cè)得的血漿概念：實(shí)際條件下測(cè)得的血漿hco3-濃度。濃度。 隔絕空氣隔絕空氣 實(shí)際血氧飽和度實(shí)際血氧飽和度 pco25.5.緩沖堿緩沖堿(buffer base bb) 意義意義: : 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿正常值正常值:48 :48 mmol/l概念概念: :血液中一切具有緩沖血液中一切具有緩沖 作用的陰

7、離子總量。作用的陰離子總量。6.6.堿剩余堿剩余(base excess be)意義意義: : be正值增大代堿正值增大代堿 be負(fù)值增大代酸負(fù)值增大代酸正常值正常值: :03 mmol/l概念概念: : 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1 1升全血升全血 或血漿滴定到或血漿滴定到 ph 7.47.4所所 需的酸或堿的量。需的酸或堿的量。7. 7. 陰離子間隙陰離子間隙(anion gap ag) 血血na+濃度減去血濃度減去血cl和和hco3的濃度。的濃度。 血漿中未測(cè)定陰離子血漿中未測(cè)定陰離子(ua)與未測(cè)定陽離子與未測(cè)定陽離子(uc)的差值。的差值。 概念概念（concept)ag = ua

8、 - ucna+ uc = cl- + hco3- + uaag = na+ - cl- - hco3- = 140-104-24 = 12 (mmol/l)正常范圍正常范圍1014mmol/l意義意義: : 反映血漿固定酸含量反映血漿固定酸含量 區(qū)分代酸的類型和混區(qū)分代酸的類型和混 合型酸堿平衡紊亂合型酸堿平衡紊亂酸或堿酸或堿-誰多？誰多？代謝性？呼吸性？代謝性？呼吸性？ 第四節(jié)第四節(jié) 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒以血漿以血漿 hco3- 原發(fā)性減少原發(fā)性減少和和ph降低為特征的酸堿平衡紊亂降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。類型。 概念概念( (conce

9、pt) )堿性物質(zhì)減少堿性物質(zhì)減少1 hco3丟失丟失2 2 腎排腎排h+h+障礙障礙 原因原因(causes)固定酸增多固定酸增多1 1 攝入過多攝入過多2 2 產(chǎn)生過多產(chǎn)生過多3 3 排出過少排出過少高血鉀高血鉀胞外胞外h+h+增增加加血液稀釋血液稀釋 hco3被稀釋被稀釋 （二）原因與機(jī)制（二）原因與機(jī)制 （三）分型（三）分型ag：固定酸的含量：固定酸的含量 ag增大型代謝性酸中毒增大型代謝性酸中毒 ag正常型代謝性酸中毒正常型代謝性酸中毒 1 1ag增大型代酸增大型代酸特點(diǎn)：特點(diǎn)： 血漿血漿hco3減少減少 ag增大增大( (固定酸增加固定酸增加) ) 血血cl含量正常含量正常2 2a

10、g正常型代酸正常型代酸特點(diǎn)：特點(diǎn)： 血漿血漿hco3減少減少 ag正常正常 血血cl含量增加含量增加na+uccl- uahco3-ag正常正常na+uccl- uaagag增大增大型代酸型代酸hco3-( (四四) ) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.1.血漿的緩沖血漿的緩沖：h+ hco3-h2o+co22.2.呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)： h 肺通氣量肺通氣量 co2排出排出 3.3.腎的調(diào)節(jié)：排腎的調(diào)節(jié)：排h+h+保保hcohco3 3- - 4.4.細(xì)胞調(diào)節(jié)：細(xì)胞調(diào)節(jié)：h-kh-k交換交換-高鉀血癥高鉀血癥5.5.骨骼緩沖：骨質(zhì)脫鈣骨骼緩沖：骨質(zhì)脫鈣 機(jī)體對(duì)代謝性酸中毒的代償反應(yīng)機(jī)體對(duì)代謝性酸

11、中毒的代償反應(yīng)細(xì)胞外緩沖細(xì)胞外緩沖即刻反應(yīng)即刻反應(yīng)中和中和h+ +paco2 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖腎代償腎代償胞外胞外h+ +與細(xì)與細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)k+ +交換交換排排h+ +保堿保堿幾分鐘幾分鐘2424小時(shí)小時(shí)3535天天代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸代償呼吸代償( (三三) )對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響(effects) 抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力 心律失常心律失常 血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低1. 1. 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 誘發(fā)誘發(fā)dic2.2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦能量生成腦能量生成 - -氨基丁酸氨基丁酸 (主要表現(xiàn)為抑制主要表現(xiàn)為抑制) 骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化3.

12、3.骨骼變化骨骼變化3.3.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化原發(fā)性原發(fā)性: : ph sb ab bb be 繼發(fā)性繼發(fā)性: : paco2 血血k負(fù)值負(fù)值 ( (四四) ) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病治療原發(fā)病(treatment of primary disease)應(yīng)用堿性藥物應(yīng)用堿性藥物(supplement of base)二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒以血漿以血漿h2co3濃度原發(fā)性增高濃度原發(fā)性增高和和ph降低為特征的酸堿平衡降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。紊亂類型。概念概念( (concept) ) （一）原因與機(jī)制（一）原因與機(jī)制 (causes

13、and mechanisms) co2排出排出減少減少 co2 2吸入過多吸入過多（二）呼吸性酸中毒的（二）呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié)1.1.血漿的緩沖血漿的緩沖：有限：有限2.2.腎的調(diào)節(jié)：排腎的調(diào)節(jié)：排h+h+保保hcohco3 3- - 3.3.細(xì)胞調(diào)節(jié)：細(xì)胞調(diào)節(jié)：coco2 2入入rbcrbc h-k h-k交換交換-高鉀血癥高鉀血癥 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖腎代償腎代償排排h保保hco3- -1030min35d 機(jī)體對(duì)呼吸性酸中毒的代償反應(yīng)機(jī)體對(duì)呼吸性酸中毒的代償反應(yīng)呼酸呼酸胞外胞外h+ +與細(xì)與細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)k+ +交換交換3.3.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化急急性性:

14、: ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代償性代償性 1 mmol/l 慢慢性性: : ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代償性代償性 3.53.5mmol/l （三）對(duì)機(jī)體的影響（三）對(duì)機(jī)體的影響(effect of respiratory acidosis)與代酸相同，但與代酸相同，但cns癥狀更明顯癥狀更明顯 中樞酸中毒明顯中樞酸中毒明顯 腦血流量增加腦血流量增加 缺氧缺氧 （四）防治的病理生理基礎(chǔ)（四）防治的病理生理基礎(chǔ)增加肺泡通氣量增加肺泡通氣量(increase in alveolar ventilation)應(yīng)用堿性藥物應(yīng)

15、用堿性藥物(supplement of base) 三、代謝性堿中毒三、代謝性堿中毒以血漿以血漿 hco3- - 原發(fā)性增加原發(fā)性增加和和ph升高為特征的酸堿平衡升高為特征的酸堿平衡紊亂類型紊亂類型概念概念( (concept) ) （一）原因與機(jī)制（一）原因與機(jī)制 1. 1. 消化道失消化道失h2 2腎失腎失h4.4.缺鉀性堿中毒缺鉀性堿中毒3 3碳酸氫鈉攝入過多碳酸氫鈉攝入過多h丟失丟失（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)2.2.呼吸調(diào)節(jié)：呼吸調(diào)節(jié)：保保h+ h+ 肺通氣下降肺通氣下降3.3.腎代償：保腎代償：保h+h+排排hco3-hco3- 4.4.細(xì)胞調(diào)節(jié)：細(xì)胞調(diào)節(jié)：h-kh-k

16、交換交換-高鉀血癥高鉀血癥1.1.血漿的緩沖血漿的緩沖： hco3-+hpr h2co3+pr- 代償有限代償有限 （三）對(duì)機(jī)體的影響（三）對(duì)機(jī)體的影響 (effects)1. 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) (興奮興奮) - -氨基丁酸氨基丁酸 表現(xiàn)為煩躁，精神錯(cuò)亂表現(xiàn)為煩躁，精神錯(cuò)亂2.2.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高機(jī)制：機(jī)制：ph ，血中游離血中游離 ca2+2+ 手足搐搦手足搐搦(carpopedal spasm) 3. 3. 血紅蛋白解離曲線左移血紅蛋白解離曲線左移 血紅蛋白和氧親和力增加，血紅蛋白和氧親和力增加，導(dǎo)致供氧不足導(dǎo)致供氧不足4. 4. 低鉀血癥低鉀血癥 互為因果

17、互為因果 5.5.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化(changes of laboratory test) 原發(fā)性原發(fā)性: : ph sb ab bb be繼發(fā)性繼發(fā)性: : paco2 血血k正值正值 ( (四四) ) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病治療原發(fā)病(treatment of primary disease)四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒以血漿以血漿h2co3原發(fā)性減少和原發(fā)性減少和ph 升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。概念概念( (concept) )( (一一) )原因與機(jī)制原因與機(jī)制 co2排出過多排出過多 ( (低氧血癥

18、低氧血癥, ,中樞病變，中樞病變，精神因素精神因素, ,高代謝，藥物高代謝，藥物) )(二二) 呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)1.1.腎的調(diào)節(jié)：保腎的調(diào)節(jié)：保h+h+排排hcohco3 3- - 緩慢緩慢2.2.細(xì)胞調(diào)節(jié)：細(xì)胞調(diào)節(jié)：h+h+溢出細(xì)胞，血鉀降低溢出細(xì)胞，血鉀降低 hco3-hco3-入紅細(xì)胞入紅細(xì)胞 快速快速3.3.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化 (changes of laboratory test) 急急性性: :ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代償性代償性 4 mmol/l ( (三三) )對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響(effect of respiratory alkalosis) paco2 腦血流量腦血流量 低低ca2+ 抽搐抽搐 ( (四四) ) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病治療原發(fā)病(treatment of primary disease)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 第四節(jié)第四節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 同一病人體內(nèi)有兩種