婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎課件

1、婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎1妊娠合并肝炎按病原分為甲、乙、丙、丁、戊、庚六種肝炎，以乙型肝炎最多見(jiàn)，且易發(fā)展為急性重癥肝炎，其病死率為非孕婦的2倍。乙肝病毒可通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，母嬰垂直傳播率達(dá)90%以上。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎2診斷（一）病史有型肝炎接觸史，或輸血、注射血制品史。(二)臨床表現(xiàn)1、乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上付脹痛。2、重癥肝炎時(shí)，起病突然、發(fā)熱、皮膚粘膜下出血、嘔吐、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現(xiàn)腹水。3、妊娠早期時(shí)可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期陰宮體升高，肝臟不宜捫清。4、尿色加深如茶色，宮膜、皮膚黃染。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎3（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿三膽陽(yáng)性，血清膽紅素增加17.

2、72、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（SALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（SAST）升高，前者較為靈敏，診斷價(jià)值較大。3、若SAST 40 需進(jìn)一步測(cè)定出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、sb/sb、乙肝二對(duì)半抗原抗體、凝學(xué)酶原時(shí)間、纖維蛋白原及血糖等。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎4（四）重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)有下列四項(xiàng)之一或一項(xiàng)以上者：1、總膽紅質(zhì)1712、凝血酶原時(shí)間30s。3、出現(xiàn)腹水或出血傾向者。4、膽紅質(zhì)升高而SALT下降，即膽酶分離。重癥肝炎時(shí)，血中氨基酸增加，血清清蛋白下降，A/G比例倒置。合并DIC時(shí)，可出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)下降，血纖維蛋白原下降;血3P試驗(yàn)陽(yáng)性。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎5（五）輔助診斷1、超聲檢查了解

3、肝臟大小。2、肝臟穿刺 肝活檢對(duì)肯定診斷及鑒別診斷有較大意義。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎6處理確診為肝炎轉(zhuǎn)市妊娠合并肝炎治療中心（市傳染病醫(yī)院）治療（一)一般治療支持療法1、地脂飲食補(bǔ)充蛋白質(zhì)，大量維生素B、C、K。2、包干藥物肌苷0.2g，每日一次肌注，肝泰樂(lè)0.1-0.2g，每日三次，口服。3、退黃疸 丹參2ml*10支或茵 黃2ml*10支加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴，每日一次。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎7（二）重癥肝炎1、進(jìn)低脂肪、低蛋白質(zhì)、高碳水化合物飲食。2、補(bǔ)充凝血因子，早期輸血、輸清蛋白。3、降血氨14-AA-800氨基酸250-500ml加入等量葡萄糖溶液靜滴。4、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)，諸如干

4、擾素300萬(wàn)u/d皮下或靜注，可連用7日，胰高血糖素1mg和胰島素8u加入10%葡萄糖500ml靜滴，以及促肝細(xì)胞生長(zhǎng)的生物制品溶液。5、預(yù)防感染采用對(duì)肝細(xì)胞影響小的廣譜抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素等。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎8（三）產(chǎn)科處理1、妊娠早期首先積極治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后，考慮人工流產(chǎn)。人流前給于維生素K以防術(shù)時(shí)出血.。2、妊娠中期盡量避免終止妊娠，一般允許妊娠連續(xù)，若病情加重，發(fā)展為重癥肝炎時(shí)，給于終止妊娠。3、妊娠晚期先兆早產(chǎn)可給于安胎處理。重癥肝炎則及早終止妊娠。4、分娩期 普通型肝炎，如無(wú)產(chǎn)科指證，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除宮頸條件好或?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦，估計(jì)短期可經(jīng)陰道分娩者外。（

5、1）第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K1120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少血漿，注意凝血功能的變化。（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。胎肩娩出后，注射催產(chǎn)素。（3）第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，補(bǔ)充血容量，在進(jìn)行成分輸血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。（4）產(chǎn)后：觀(guān)察陰道出血量、子宮縮復(fù)情況、有無(wú)陰道血腫；抗生素防止感染，選用對(duì)肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎9分娩期處理4、分娩期 普通型肝炎，如無(wú)產(chǎn)科指證，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除宮頸條件好或?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦，估計(jì)短期可經(jīng)陰道分娩者外。（1）

6、第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K1120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少血漿，注意凝血功能的變化。（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。胎肩娩出后，注射催產(chǎn)素。（3）第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，補(bǔ)充血容量，在進(jìn)行成分輸血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。（4）產(chǎn)后：觀(guān)察陰道出血量、子宮縮復(fù)情況、有無(wú)陰道血腫；抗生素防止感染，選用對(duì)肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎10（四）新生兒處理1、對(duì)每一新生兒留臍血作乙肝二對(duì)半抗原抗體檢查。2、不宜母乳喂養(yǎng)。3、主動(dòng)免疫法 所有新生兒均注射乙肝疫苗，時(shí)間為出生當(dāng)日

7、、1個(gè)月及6個(gè)月各注射一次共3次，對(duì)HBsAg及HBeAg均為陽(yáng)性孕婦所分娩的新生兒亦可同時(shí)在出生當(dāng)日注射乙肝高效免疫球蛋白（HbIg）1ml,以后3個(gè)月、6個(gè)月各注射0.5ml。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎11妊娠合并糖尿病 妊娠合并糖尿病，旨在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠；或妊娠前為隱形糖尿病，妊娠后進(jìn)展為臨床糖尿病；或妊娠后新發(fā)糖尿病。妊娠新發(fā)糖尿病另稱(chēng)妊娠期糖尿?。℅DM）。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎12妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus)1、兩次空腹血糖5.8mmol/L2、糖耐量試驗(yàn)兩次異常3、任意血糖11.1mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L婦產(chǎn)科妊娠合并

8、肝炎13妊娠對(duì)糖尿病的影響n(yōu)妊娠期：腎臟排糖閾降低；雌孕激素具有抗胰島素作用；血容量增加，胰島素相對(duì)不足。n分娩期：酮癥酸中毒n產(chǎn)褥期 ：胰島素的需要量相對(duì)減少婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎14糖尿病對(duì)妊娠的影響n(yōu)分娩并發(fā)癥增加n易感染n羊水過(guò)多n胎兒畸形n巨大兒增加，剖宮產(chǎn)率增加n胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎死產(chǎn)、早產(chǎn) 婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎15診斷（一）糖尿病史孕婦家族有糖尿病史；過(guò)去分娩有巨大兒、羊水過(guò)多或不明原因的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡或胎兒畸形；此次胎兒過(guò)大、羊水過(guò)多、孕婦過(guò)度肥胖。（二）臨床表現(xiàn)有多飲、多尿、多食；或外陰瘙癢；陰道、外陰反復(fù)的念珠菌感染或經(jīng)常易患皮膚癤腫、毛囊炎者。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎16（三

9、）輔助檢查1、尿糖陽(yáng)性2、糖篩選陽(yáng)性者 口服葡萄糖50g,服后1h時(shí)血糖值7.8mmol/L即140mg/dl。3、空腹測(cè)定血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。4、葡萄糖耐量試驗(yàn) （OGTT） 試驗(yàn)前晚10：00后禁食，試驗(yàn)日晨將75g葡萄糖溶于200ml溫開(kāi)水中，5min內(nèi)服 完，取空腹及服糖后1、2、3h靜脈血，測(cè)定血糖值分別為5.6mmol/L(105mg/dl)、10.5mmol/L(190mg/dl)、9.2mmol/L (165mg/dl),8.0mmol/L(145mg/dl),4項(xiàng)中有2項(xiàng)上限者為耐糖量異常，可作為糖尿病的診斷。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎17處理（一）孕期母體監(jiān)

10、護(hù)宜在內(nèi)科或內(nèi)分泌科醫(yī)生密切配合下進(jìn)行。1、早孕檢查出現(xiàn)血壓20/13.3kpa(150/100mmHg)，心電圖示冠狀動(dòng)脈硬化，腎功能減退或眼底檢查有增生視網(wǎng)膜病變者，不宜妊娠，應(yīng)作人工流產(chǎn)。2、飲食管理 一旦診斷為糖尿病，即要飲食控制，按標(biāo)準(zhǔn)體重（孕婦標(biāo)準(zhǔn)體重為身高-100）計(jì)算，熱量為每日125.5146.4KJ(3035kcal/kg)。飲食中蛋白質(zhì)為每日1.52g/kg,脂肪為每日1g/kg,其余為碳水化合物，按1/5、2/5、2/5每日1/7、2/7、2/7、2/7每日3或4餐分配。3日后復(fù)測(cè)空腹血糖及三餐前尿糖。如控制不理想，空腹血糖5.8mmol/L(100mg/dl)可加用胰

11、島素治療。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎183、胰島素治療（1）用量計(jì)算：根據(jù)空腹血糖值確定一日用量，分次給于?；虬聪铝泄接?jì)算出體內(nèi)多余葡萄糖：體內(nèi)多余糖量(mg)= 所得血糖值mg-100 *10*kg標(biāo)準(zhǔn)體重*0.6再按每2g葡萄糖需1u胰島素計(jì)算所需胰島素用量孕前胰島素依賴(lài)的患者，早孕用量同孕前用量，孕后期用量較孕前增加50%60%?？崭寡?.78.3mmol/L(120150mg/dl),不肥胖者為0.30.4u/kg標(biāo)準(zhǔn)體重，肥胖者為0.50.7 u/kg標(biāo)準(zhǔn)體重?？崭寡?.3mmol/L(150mg/dl)，不肥胖者早孕0.7 u/kg標(biāo)準(zhǔn)體重，晚孕1 u/kg標(biāo)準(zhǔn)體重，肥胖者劑量需增加

12、。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎19（2）具體用法孕34周前可先用常規(guī)胰島素（RI）治療，待穩(wěn)定后改中效魚(yú) 精蛋白鋅胰島素（NPH）或長(zhǎng)效魚(yú) 精蛋白鋅胰島素（PZI）制劑合用，合用時(shí)總量不變，但每日只注射2次，早餐前注射總量的2/3， NPH： RI=2：1或PZI： RI=3：1，晚餐前注射總量的1/3。孕34周后采用RI三餐前皮下注射，1/5量用于早餐，午、晚餐前各2/5。以后根據(jù)每餐前尿糖結(jié)果更改。原則上尿糖（+）不增加胰島素；尿糖（+ +），增加24u胰島素；尿糖（+ + +），增加8u胰島素；尿糖（-），則減少4u胰島素。使血糖控制在5.87.0 mmol/L(100120mg/dl)之間。婦產(chǎn)

13、科妊娠合并肝炎204、治療中需注意事項(xiàng)孕婦除常規(guī)檢查外，還需作下列檢查（1）腎功能監(jiān)護(hù)：每次復(fù)診作尿常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎血管病變及泌尿道感染，必要時(shí)作尿培養(yǎng)、血尿素氮、肌酐、尿酸測(cè)定，并每12個(gè)月復(fù)查一次。（2）眼底和EKG檢查：必要時(shí)每12個(gè)月復(fù)查一次。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎21（二）胎兒監(jiān)護(hù)1、經(jīng)B超等檢查確定為畸胎者，終止妊娠。2、 B超檢查 1820孕周常規(guī)檢查，以后密切隨訪(fǎng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。3、胎兒情況監(jiān)護(hù) 胎動(dòng)計(jì)數(shù); 胎心監(jiān)護(hù)；生物物理監(jiān)測(cè)。孕36周前發(fā)現(xiàn)有胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)測(cè)羊水L/S（卵磷脂/鞘磷脂）比值，適時(shí)計(jì)劃分娩。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎22(三)分娩的處理1、住院及分娩時(shí)間

14、（1）無(wú)并發(fā)癥的White A級(jí)孕婦38周入院，可等待自然分娩。（2）胰島素控制良好的孕婦，孕36周入院，38周分娩。（3）并發(fā)妊高征，羊水過(guò)多，胎盤(pán)功能不全，過(guò)去有死胎、死產(chǎn)者更應(yīng)在 孕34周前入院，孕36周左右終止妊娠。（4）White分類(lèi)D級(jí)以上伴IUGR者，于孕3234周入院， 34周左右可考慮終止妊娠。妊娠 36周考慮終止妊娠者，宜作羊膜腔穿刺，測(cè)定羊水中L/S比值，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg促胎肺成熟。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎232、分娩方式（1）陰道分娩注意點(diǎn)：減少產(chǎn)婦體力消耗，縮短產(chǎn)程；避免創(chuàng)傷性難產(chǎn)手術(shù)；注意無(wú)菌操作，防感染；須防產(chǎn)后出血。（2）選擇性普宮產(chǎn)指征：糖尿病史10年以上，伴血管病變；并發(fā)IUGR或妊高征等，病情較為嚴(yán)重者；巨大兒；胎為不正；過(guò)去有泡宮產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)史；胎兒胎盤(pán)功能減退、羊水過(guò)少、胎兒窘迫 ；引產(chǎn)失敗。婦產(chǎn)科妊娠合并肝炎243、分娩前后胰島素的應(yīng)用臨產(chǎn)或手術(shù)時(shí)改胰島素靜脈滴注，停用皮下注射。血糖3.856.05 mmol/L(70110mg/dl)者用RI 8u+5%葡萄糖液1000ml靜滴持續(xù)8h。血糖6.058.25 mmol/L(110150mg/dl)者用RI 12u+5%葡萄糖液1000ml。血糖8.25 mmol/L(150mg/dl)者用RI 16u+5%葡萄糖液1000ml