用藥錯(cuò)誤及其防范

1、2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital1用藥錯(cuò)誤及其防范用藥錯(cuò)誤及其防范 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 王大猷王大猷上海200040W2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital2提要提要一、引言一、引言二、二、ME的定義的定義三、危害三、危害四、分類四、分類五、原因五、原因六、因素六、因素七、防范對(duì)策七、防范對(duì)策八、政府干預(yù)的建議八、政府干預(yù)的建議九、結(jié)語(yǔ)九、結(jié)語(yǔ)2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital3 bearing in mind the previous rep

2、ort on the subject, that highlight challenges related to the international trade agreements, access to essential drugs, drug quality and rational use of medicines, together with the urgent need to improve access to treating priority health problems such as malaria, childhood illnesses, HIV/AIDS and

3、tuberculosis, among others; REQUESTS Director-General: (3) to provide support for implementation of drug monitoring systems in order better to identify developing resistance, adverse reactions and misuse of drugs within health systems, thus promoting rational use of drugs; (6) to provide support to

4、Member States to set up efficient national regulatory mechanisms for quality assurance that will help ensure compliance with good manufacturing practices, bioavailability and bioequivalence World Health Assembly resolution 54.11, 21 May 2001: WHO Medicines Strategy2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hosp

5、ital4 Concerned that the incidence of adverse events is a challenge to quality of care, a significant avoidable cause of human suffering, and high toll in financial loss and opportunity cost to health services; Noting that significant enhancement of health systems performance can be achieved by prev

6、enting adverse events in particular, and improving patient safety and health care quality in general;REQUESTS Director-General: (1) to develop global norms, standards and guidelines for the definition, measurement and reporting of adverse events., and to provide support to countries in developing re

7、porting systems, taking preventive action ; (2) to promote framing of evidence-based policies, including global standards that will improve patient care, with particular emphasis on such aspects as product safety, safe clinical practice and safe use of medicinal products and medical devices, and cre

8、ation of a culture of safety within health care organizations. World Health Assembly resolution, May 2002: Quality of Care: Patient Safety2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital5馬曉偉副部長(zhǎng)部長(zhǎng)在馬曉偉副部長(zhǎng)部長(zhǎng)在2005年年4月月18日衛(wèi)日衛(wèi)生部醫(yī)院管理年工作會(huì)議上的報(bào)告生部醫(yī)院管理年工作會(huì)議上的報(bào)告 努力提高衛(wèi)生行政部門管理、統(tǒng)籌、努力提高衛(wèi)生行政部門管理、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)醫(yī)院工作的能力，提高對(duì)醫(yī)院協(xié)調(diào)醫(yī)院工作的能力，提

9、高對(duì)醫(yī)院的指導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)、管理和監(jiān)督的指導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)、管理和監(jiān)督能力。能力。 嚴(yán)防醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，嚴(yán)防醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。安全性和有效性。 醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動(dòng)機(jī)上，醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動(dòng)機(jī)上，還要在客觀上、效果上努力維護(hù)還要在客觀上、效果上努力維護(hù)病人健康，對(duì)病人不產(chǎn)生傷害。病人健康，對(duì)病人不產(chǎn)生傷害。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital6一、引言一、引言合理用藥的第一要素是安全，合理用藥的第一要素是安全， WHO、國(guó)家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)又反復(fù)、國(guó)家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)又反復(fù)

10、強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性，那么強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性，那么目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥安全情況目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥安全情況到底怎么了？到底怎么了？2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital7引言 事實(shí)是事實(shí)是近年來(lái)藥源性損害事件在我國(guó)近年來(lái)藥源性損害事件在我國(guó)不斷上升，有的造成醫(yī)療糾紛，有的不斷上升，有的造成醫(yī)療糾紛，有的釀成醫(yī)療事故，不但給病人造成損害，釀成醫(yī)療事故，不但給病人造成損害，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦直接造成經(jīng)濟(jì)損失，甚對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦直接造成經(jīng)濟(jì)損失，甚而嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)。而嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hosp

11、ital8引言原因何在？原因何在？1、“安危相易，禍福相生安危相易，禍福相生”。藥物是。藥物是“雙雙刃劍刃劍”，不僅能治病，也能致病。安全，不僅能治病，也能致病。安全性本身就是相對(duì)的；性本身就是相對(duì)的；2、實(shí)踐出真知，人類對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)隨著實(shí)、實(shí)踐出真知，人類對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)隨著實(shí)踐而不斷深化、不斷完善，已有的藥物踐而不斷深化、不斷完善，已有的藥物的安全性資料不可能十全十美；的安全性資料不可能十全十美；3、武器再銳利也要靠人使用，眾多新藥一、武器再銳利也要靠人使用，眾多新藥一涌而入，醫(yī)務(wù)人員倉(cāng)促上陣，準(zhǔn)備不足；涌而入，醫(yī)務(wù)人員倉(cāng)促上陣，準(zhǔn)備不足；2021-10-21Da-You Wang, Huas

12、han Hospital9引言4、藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚不完備，某些質(zhì)、藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚不完備，某些質(zhì)量低劣的藥品有可趁之機(jī)；量低劣的藥品有可趁之機(jī)；5、我國(guó)尚處在社會(huì)主義初級(jí)階段，社、我國(guó)尚處在社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)發(fā)展不平衡會(huì)發(fā)展不平衡，體制不完善。，體制不完善?！耙砸运庰B(yǎng)醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥補(bǔ)醫(yī)以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制，的體制，致使有些單位只注重藥品的商品屬致使有些單位只注重藥品的商品屬性，忽視了藥品的治療屬性，將藥性，忽視了藥品的治療屬性，將藥品與醫(yī)療質(zhì)量的密切相關(guān)性拋到了品與醫(yī)療質(zhì)量的密切相關(guān)性拋到了九霄云外九霄云外。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital10

13、引言加強(qiáng)臨床用藥安全的管理加強(qiáng)臨床用藥安全的管理燃眉之急！燃眉之急！2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital11違疾忌醫(yī)？違疾忌醫(yī)？直面問(wèn)題直面問(wèn)題、分析問(wèn)題分析問(wèn)題、解決問(wèn)題？解決問(wèn)題？2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital12藥品安全問(wèn)題藥品安全問(wèn)題藥品使用問(wèn)題藥品使用問(wèn)題藥品質(zhì)量問(wèn)題藥品質(zhì)量問(wèn)題藥品本身問(wèn)題藥品本身問(wèn)題處方錯(cuò)誤處方錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤調(diào)配錯(cuò)誤調(diào)配錯(cuò)誤藥品監(jiān)管問(wèn)題藥品監(jiān)管問(wèn)題2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital13二、二、Medic

14、ation Error (ME)的定義的定義2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital14定義：定義： 在藥品為醫(yī)務(wù)專業(yè)人員或病人控制時(shí)，任在藥品為醫(yī)務(wù)專業(yè)人員或病人控制時(shí)，任何何可以防范的可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)貞?yīng)可以防范的可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)貞?yīng)用藥品或傷害病人的事件用藥品或傷害病人的事件。 此類事件可能與下述情況相關(guān)此類事件可能與下述情況相關(guān) 專業(yè)工作專業(yè)工作 醫(yī)療用品本身醫(yī)療用品本身 程序和制度，包括：處方、處方傳遞、產(chǎn)品標(biāo)程序和制度，包括：處方、處方傳遞、產(chǎn)品標(biāo)簽、包裝，以及藥品的名稱、調(diào)劑、配方、流簽、包裝，以及藥品的名稱、調(diào)劑、配方、流通、管理、

15、教育、監(jiān)測(cè)和使用。通、管理、教育、監(jiān)測(cè)和使用。 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)藥學(xué)會(huì)、美國(guó)藥典委員會(huì)等19個(gè)國(guó)家級(jí)單位組成的國(guó)家ME報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC MERP）2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital15 一病人因哮喘使用噴霧吸入劑，因用法一病人因哮喘使用噴霧吸入劑，因用法不當(dāng)而未能將藥充分吸入不當(dāng)而未能將藥充分吸入ME。因此，因此，MEME也可能是因?yàn)槲磳?duì)病人充分進(jìn)也可能是因?yàn)槲磳?duì)病人充分進(jìn)行合理用藥教育而造成。行合理用藥教育而造成。 醫(yī)生處方時(shí)寫(xiě)錯(cuò)了劑量，配方時(shí)被藥師醫(yī)生處方時(shí)寫(xiě)錯(cuò)了劑量，配方時(shí)被藥師發(fā)現(xiàn)，并在得到藥師通知后作了改

16、正，發(fā)現(xiàn)，并在得到藥師通知后作了改正，病人最終得到的是正確的劑量，但在過(guò)病人最終得到的是正確的劑量，但在過(guò)程中已出現(xiàn)了錯(cuò)誤，雖然沒(méi)有導(dǎo)致不良程中已出現(xiàn)了錯(cuò)誤，雖然沒(méi)有導(dǎo)致不良事件，但按定義事件，但按定義ME。 2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital16藥物治療藥物治療無(wú)錯(cuò)無(wú)錯(cuò)ME滿意的結(jié)果滿意的結(jié)果壞的結(jié)果壞的結(jié)果(無(wú)法防范的無(wú)法防范的AE)輕輕重重發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有傷害或沒(méi)有傷害或受輕傷受輕傷終止終止傷害病人傷害病人終止終止2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital17三、三

17、、ME的危害的危害敢于直面自己的錯(cuò)誤與問(wèn)題2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital18A. 在美國(guó)在美國(guó)每年每年 7000人因可防范的人因可防范的ME而死亡而死亡2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital192021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital20三、危害三、危害 國(guó)外研究：國(guó)外研究：ICUs 是是ME的高危部門的高危部門 17% of ICU patients suffer serious adverse events (Andrews, 1997) 1.7 errors pe

18、r patient day; 30% potentially serious (Donchin, 1995 85,000 errors every day in U.S. ICUs 24,650 potentially life threatening On average every patient admitted to an ICU suffers a potentially life threatening errorBased on 55,000 daily, 5 million annually in U.S. ICUs2021-10-21Da-You Wang, Huashan

19、Hospital21D. 在英國(guó)在英國(guó)約約10%的入院是的入院是AE約約 85萬(wàn)萬(wàn)AE年年AEAE化費(fèi)化費(fèi)2020億英鎊億英鎊年，尚不包括住院費(fèi)用年，尚不包括住院費(fèi)用NHSNHS撥款撥款4 4億英鎊億英鎊年，處理醫(yī)療糾紛年，處理醫(yī)療糾紛約約1414的威脅病人安全的事件是的威脅病人安全的事件是ME-An Organisation with a Memory Department of Health(2000) )2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital222021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital23四、四、ME的分類的分

20、類2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital24四、四、MEME的分類的分類(一一) 按錯(cuò)誤事實(shí)分按錯(cuò)誤事實(shí)分(二二) 按后果或嚴(yán)重程度分按后果或嚴(yán)重程度分(三三) 按藥物治療的過(guò)程分按藥物治療的過(guò)程分2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital25(一一) 按錯(cuò)誤事實(shí)分按錯(cuò)誤事實(shí)分 處方錯(cuò)誤處方錯(cuò)誤范圍廣，一般集中于不恰當(dāng)?shù)倪x擇藥物、范圍廣，一般集中于不恰當(dāng)?shù)倪x擇藥物、劑量、劑型、用藥途徑方面。包括單一劑量、劑型、用藥途徑方面。包括單一適應(yīng)癥重復(fù)處方，用藥過(guò)量或不足、用適應(yīng)癥重復(fù)處方，用藥過(guò)量或不足、用藥時(shí)間間隔不當(dāng)、為病

21、人處方過(guò)敏藥物、藥時(shí)間間隔不當(dāng)、為病人處方過(guò)敏藥物、非法處方等。非法處方等。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital26(一一) 按錯(cuò)誤事實(shí)分：按錯(cuò)誤事實(shí)分： 遺漏用藥遺漏用藥病人在預(yù)定用藥時(shí)間沒(méi)有用藥；病人在預(yù)定用藥時(shí)間沒(méi)有用藥；用藥時(shí)間錯(cuò)誤用藥時(shí)間錯(cuò)誤不根據(jù)預(yù)定的時(shí)間間隔用藥不根據(jù)預(yù)定的時(shí)間間隔用藥(應(yīng)明確允許調(diào)應(yīng)明確允許調(diào)節(jié)的范圍節(jié)的范圍)。處方權(quán)限錯(cuò)誤處方權(quán)限錯(cuò)誤病人不是從有處方權(quán)的醫(yī)師處開(kāi)到處方；病人不是從有處方權(quán)的醫(yī)師處開(kāi)到處方；2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital27(一一) 按錯(cuò)誤事實(shí)分：按錯(cuò)誤事實(shí)

22、分：劑量不符劑量不符處方劑量適當(dāng)，但實(shí)際所給劑量與處方不處方劑量適當(dāng)，但實(shí)際所給劑量與處方不符。一般是計(jì)算錯(cuò)誤、單位換算錯(cuò)誤、估符。一般是計(jì)算錯(cuò)誤、單位換算錯(cuò)誤、估算不當(dāng)引起算不當(dāng)引起;劑型不符劑型不符原先處方劑型正確，原先處方劑型正確， 實(shí)際所給藥品劑型實(shí)際所給藥品劑型與處方不符；與處方不符；2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital28(一一) 按錯(cuò)誤事實(shí)分：按錯(cuò)誤事實(shí)分：藥品調(diào)配錯(cuò)誤藥品調(diào)配錯(cuò)誤在需要配制藥品時(shí)，特別是重新配制時(shí)出在需要配制藥品時(shí)，特別是重新配制時(shí)出錯(cuò)。往往發(fā)生在靜脈輸液配制時(shí)；錯(cuò)。往往發(fā)生在靜脈輸液配制時(shí)；給藥技術(shù)錯(cuò)誤給藥技術(shù)錯(cuò)誤將藥

23、物以不適當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)用于病人，如靜將藥物以不適當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)用于病人，如靜脈給藥速率過(guò)快、肌肉注射的靜脈使用了；脈給藥速率過(guò)快、肌肉注射的靜脈使用了；使用降解藥品使用降解藥品使用了養(yǎng)護(hù)不當(dāng)而提前降解的藥品或過(guò)期使用了養(yǎng)護(hù)不當(dāng)而提前降解的藥品或過(guò)期藥品；藥品；2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital29(一一) 按錯(cuò)誤事實(shí)分：按錯(cuò)誤事實(shí)分：監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤未在病人用藥前后作監(jiān)測(cè)。如：未對(duì)使未在病人用藥前后作監(jiān)測(cè)。如：未對(duì)使用氨基糖苷藥物的老年病人監(jiān)測(cè)腎功能、用氨基糖苷藥物的老年病人監(jiān)測(cè)腎功能、給藥前未查閱病史，造成藥物相互作用給藥前未查閱病史，造成藥物相互作用等。

24、等。依從性錯(cuò)誤依從性錯(cuò)誤病人不根據(jù)醫(yī)囑用藥。是醫(yī)師、藥師用病人不根據(jù)醫(yī)囑用藥。是醫(yī)師、藥師用藥指導(dǎo)不力的直接后果，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人藥指導(dǎo)不力的直接后果，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的教育與隨訪。的教育與隨訪。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital30ME的出現(xiàn)形式并非是孤立的：的出現(xiàn)形式并非是孤立的：一次用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)多種上述一次用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)多種上述錯(cuò)誤；錯(cuò)誤；發(fā)生的一件發(fā)生的一件ADE可能是多種類型的可能是多種類型的ME所造成。所造成。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital31(二二) 按轉(zhuǎn)歸或嚴(yán)重程度分：按轉(zhuǎn)歸或嚴(yán)重程度

25、分：尚尚未出現(xiàn)錯(cuò)誤未出現(xiàn)錯(cuò)誤A類：有造成錯(cuò)誤的環(huán)境或可能性。類：有造成錯(cuò)誤的環(huán)境或可能性。出現(xiàn)錯(cuò)誤，但未造成傷害出現(xiàn)錯(cuò)誤，但未造成傷害B類：發(fā)生了錯(cuò)誤，但藥品沒(méi)有到病人。類：發(fā)生了錯(cuò)誤，但藥品沒(méi)有到病人。C類：發(fā)生了錯(cuò)誤，藥品已到病人，但沒(méi)類：發(fā)生了錯(cuò)誤，藥品已到病人，但沒(méi)有引起傷害。有引起傷害。D類：發(fā)生了錯(cuò)誤，導(dǎo)致需加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)類：發(fā)生了錯(cuò)誤，導(dǎo)致需加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)，但對(duì)病人沒(méi)有引起傷害。測(cè)，但對(duì)病人沒(méi)有引起傷害。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital32(二二) 按轉(zhuǎn)歸或嚴(yán)重程度分：按轉(zhuǎn)歸或嚴(yán)重程度分：出現(xiàn)出現(xiàn)錯(cuò)誤，造成傷害錯(cuò)誤，造成傷害E類：導(dǎo)

26、致需要處理或干預(yù)，并造成病人暫類：導(dǎo)致需要處理或干預(yù)，并造成病人暫時(shí)性傷害的錯(cuò)誤時(shí)性傷害的錯(cuò)誤 。F類：導(dǎo)致入院或延長(zhǎng)住院日并造成病人暫類：導(dǎo)致入院或延長(zhǎng)住院日并造成病人暫時(shí)性傷害的錯(cuò)誤。時(shí)性傷害的錯(cuò)誤。G類：導(dǎo)致病人永久性傷害的錯(cuò)誤類：導(dǎo)致病人永久性傷害的錯(cuò)誤 。H類：導(dǎo)致近乎死亡事件的錯(cuò)誤。類：導(dǎo)致近乎死亡事件的錯(cuò)誤。致死性錯(cuò)誤致死性錯(cuò)誤I 類：導(dǎo)致病人死亡的錯(cuò)誤，類：導(dǎo)致病人死亡的錯(cuò)誤， 。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital33( (三三) ) 按藥物治療過(guò)程分按藥物治療過(guò)程分(Leape LL, et al.1995)2021-10-21Da

27、-You Wang, Huashan Hospital34錯(cuò)誤發(fā)生在藥物治療的哪些環(huán)節(jié)錯(cuò)誤發(fā)生在藥物治療的哪些環(huán)節(jié)? ?PhysicianOrderNurseReviewMAR TranscriptionOrder Entry(Rx System)AdministrationDocumentedPharmacist VerificationMedication DispensedNurse confirms drug,dose, route, time, patientMedication AdministeredChart copy sent to Pharmacy處方處方 50% - 55

28、%處方信息傳遞處方信息傳遞 6% - 12% 調(diào)配發(fā)藥調(diào)配發(fā)藥 5% - 14%應(yīng)用于病人應(yīng)用于病人33% - 38% 2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital35(三三) 按藥物治療過(guò)程分按藥物治療過(guò)程分(1)(1)處方錯(cuò)誤處方錯(cuò)誤2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital36(三三) 按藥物治療過(guò)程分按藥物治療過(guò)程分處方信息傳遞錯(cuò)誤處方信息傳遞錯(cuò)誤 口述處方的出錯(cuò)率較高口述處方的出錯(cuò)率較高（Attilio RM. 1996；Robertson WO. 1995)。 口音、聽(tīng)能、字跡潦草、外文縮寫(xiě)、使用口音、聽(tīng)能、字跡

29、潦草、外文縮寫(xiě)、使用少為人知的商品名、劑量中含小數(shù)點(diǎn)均易少為人知的商品名、劑量中含小數(shù)點(diǎn)均易引起誤解引起誤解（ Robertson WO. 1995)。 “半粒半?！薄?粒粒”2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital37 如如字跡潦草則更難以辨認(rèn)字跡潦草則更難以辨認(rèn)地巴唑地巴唑他巴唑，他巴唑，滅澳靈滅滴靈，滅澳靈滅滴靈， AspirinAtropine, 桂枝桂枝桔梗，桔梗， 清半夏清半夏法半夏法半夏， 元胡粉元胡粉元明粉，元明粉， 杏仁杏仁棗仁棗仁2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital38(三三) 按藥物治療過(guò)程分

30、按藥物治療過(guò)程分 調(diào)配錯(cuò)誤調(diào)配錯(cuò)誤包括包括： 養(yǎng)護(hù)管理錯(cuò)誤養(yǎng)護(hù)管理錯(cuò)誤計(jì)算錯(cuò)誤計(jì)算錯(cuò)誤調(diào)劑錯(cuò)誤調(diào)劑錯(cuò)誤核對(duì)錯(cuò)誤核對(duì)錯(cuò)誤分發(fā)錯(cuò)誤分發(fā)錯(cuò)誤用法交待錯(cuò)誤用法交待錯(cuò)誤2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital39用法交待出錯(cuò)用法交待出錯(cuò)標(biāo)簽書(shū)寫(xiě)不清或有誤或貼錯(cuò)標(biāo)簽書(shū)寫(xiě)不清或有誤或貼錯(cuò) 地西泮每晚地西泮每晚1 1片片-病人錯(cuò)看成每晚病人錯(cuò)看成每晚7 7片；片； 小兒每次小兒每次1/3-1/3-寫(xiě)成寫(xiě)成1 1片片,1,1日日3 3次；次；應(yīng)交待的未交待應(yīng)交待的未交待 抗組胺藥未交待服藥后不能駕車、高空作抗組胺藥未交待服藥后不能駕車、高空作業(yè)業(yè) 哌唑嗪未交待首劑效應(yīng)；哌唑

31、嗪未交待首劑效應(yīng)； 控釋片未交待不能嚼碎服；控釋片未交待不能嚼碎服； 白內(nèi)停眼藥水未交待須將藥片溶解后滴眼白內(nèi)停眼藥水未交待須將藥片溶解后滴眼2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital40(三三) 按藥物治療過(guò)程分按藥物治療過(guò)程分（4 4）用藥錯(cuò)誤）用藥錯(cuò)誤2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital41工作的重點(diǎn)? 處方處方信息傳遞信息傳遞處方調(diào)配處方調(diào)配藥品應(yīng)用藥品應(yīng)用錯(cuò)誤分布錯(cuò)誤分布39%12%11%38%每每 100 次錯(cuò)誤次錯(cuò)誤39121138中止率中止率48%33%34%2%發(fā)生于病人的數(shù)發(fā)生于病人的數(shù)目目208

32、737最終錯(cuò)誤率最終錯(cuò)誤率28%11%10%51%*JAMA 95 Vol 274 #1 p 35-43 “Systems Analysis of Adverse Drug Events” Lucian Leape2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital42五、五、ME的原因分析的原因分析2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital43To err is human.To err is human. -莎士比亞莎士比亞關(guān)于人犯錯(cuò)原因的二種觀點(diǎn)關(guān)于人犯錯(cuò)原因的二種觀點(diǎn) 個(gè)人的個(gè)人的(主觀上的問(wèn)題主觀上的問(wèn)題) 原因原因：就事

33、論事，解決人的錯(cuò)誤及人在工作中的違背就事論事，解決人的錯(cuò)誤及人在工作中的違背的行為，如遺忘、疏忽、誤解和違背程序。解的行為，如遺忘、疏忽、誤解和違背程序。解決的是直接面對(duì)臨床一線的與病人直接接觸的決的是直接面對(duì)臨床一線的與病人直接接觸的人的問(wèn)題。人的問(wèn)題。 系統(tǒng)的系統(tǒng)的(潛在的問(wèn)題潛在的問(wèn)題)原因原因： 回過(guò)來(lái)追究整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的原因，如系統(tǒng)內(nèi)的回過(guò)來(lái)追究整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的原因，如系統(tǒng)內(nèi)的引起錯(cuò)誤的條件：時(shí)間緊、人員缺、設(shè)備落后、引起錯(cuò)誤的條件：時(shí)間緊、人員缺、設(shè)備落后、工作人員疲勞和缺經(jīng)驗(yàn)。糾正的手段直接指向工作人員疲勞和缺經(jīng)驗(yàn)。糾正的手段直接指向環(huán)境與機(jī)構(gòu)。環(huán)境與機(jī)構(gòu)。Reason, 19902

34、021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital45錯(cuò)誤的產(chǎn)生錯(cuò)誤的產(chǎn)生潛在的錯(cuò)誤潛在的錯(cuò)誤機(jī)構(gòu)或管理程序、機(jī)構(gòu)或管理程序、操作程序中的缺陷操作程序中的缺陷(隱匿的隱匿的)個(gè)人的過(guò)錯(cuò)個(gè)人的過(guò)錯(cuò)(由個(gè)人承擔(dān)由個(gè)人承擔(dān))相互作用相互作用病人傷害病人傷害2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital46錯(cuò)誤是系統(tǒng)失敗的后果錯(cuò)誤是系統(tǒng)失敗的后果“Every System is Perfectly Designed to Achieve the Results it Does”Batalden Berwickhttp :/www.mederro

35、/1998/html/keynote.html 2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital47責(zé)任心責(zé)任心個(gè)人的個(gè)人的未正確掌握專業(yè)知識(shí)未正確掌握專業(yè)知識(shí)ME的原因的原因疏忽疏忽系統(tǒng)的系統(tǒng)的環(huán)境的環(huán)境的系統(tǒng)的系統(tǒng)的從未掌握從未掌握原先掌握，但遺忘原先掌握，但遺忘體制的體制的管理程序的管理程序的操作程序的操作程序的2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital48系統(tǒng)性系統(tǒng)性( (潛在的潛在的) )錯(cuò)誤的特點(diǎn)錯(cuò)誤的特點(diǎn) 管理者和機(jī)構(gòu)的對(duì)工作的決策管理者和機(jī)構(gòu)的對(duì)工作的決策(或無(wú)決或無(wú)決策策)造成的工作條件引起造成的工

36、作條件引起 經(jīng)常是經(jīng)濟(jì)、政治和操作方面的限制經(jīng)常是經(jīng)濟(jì)、政治和操作方面的限制產(chǎn)生的壓力所導(dǎo)致產(chǎn)生的壓力所導(dǎo)致 發(fā)生發(fā)生“觸發(fā)事件觸發(fā)事件”后，才會(huì)顯露損害后，才會(huì)顯露損害的后果的后果Reason, 1990 2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital49處理醫(yī)療錯(cuò)誤的系統(tǒng)方法處理醫(yī)療錯(cuò)誤的系統(tǒng)方法 大多數(shù)的錯(cuò)誤是系統(tǒng)有問(wèn)題而發(fā)生大多數(shù)的錯(cuò)誤是系統(tǒng)有問(wèn)題而發(fā)生 不應(yīng)將責(zé)備作為系統(tǒng)管理的內(nèi)容不應(yīng)將責(zé)備作為系統(tǒng)管理的內(nèi)容 應(yīng)收集各種變異和僥幸的事件應(yīng)收集各種變異和僥幸的事件 必須將系統(tǒng)分析代替責(zé)備必須將系統(tǒng)分析代替責(zé)備 強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的改進(jìn)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的改進(jìn) 必須是多學(xué)科的

37、合作必須是多學(xué)科的合作2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital50 出現(xiàn)出現(xiàn)ME并非只是個(gè)人行為的結(jié)果，而是管理并非只是個(gè)人行為的結(jié)果，而是管理過(guò)程中有漏洞所致。過(guò)程中有漏洞所致。 發(fā)文件 開(kāi)會(huì)講一通不著邊際的大道理 訓(xùn)斥 處罰都不是解決都不是解決MEME的有效方法的有效方法。 務(wù)實(shí)的醫(yī)院管理部門應(yīng)調(diào)查務(wù)實(shí)的醫(yī)院管理部門應(yīng)調(diào)查ME的過(guò)程，從而的過(guò)程，從而改進(jìn)管理，向醫(yī)務(wù)人員提供有利于防范錯(cuò)誤改進(jìn)管理，向醫(yī)務(wù)人員提供有利于防范錯(cuò)誤發(fā)生的方法與措施，避免發(fā)生的方法與措施，避免ME重復(fù)發(fā)生。重復(fù)發(fā)生。2021-10-21Da-You Wang, Huashan

38、Hospital51原因分析原因分析A.A. 體制不合理或不健全體制不合理或不健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致藥品成為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)命脈，導(dǎo)致醫(yī)院的管理者只盯住藥品的商品屬性而忽視了其治療屬性。使醫(yī)院對(duì)合理用藥的管理在指導(dǎo)思想和管理上出現(xiàn)了偏差。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital52原因分析原因分析B B、管理體系落后、管理體系落后 管理者誠(chéng)信度低，人格魅力缺乏；管理者誠(chéng)信度低，人格魅力缺乏； 醫(yī)務(wù)人員工作積極性低落、執(zhí)行力醫(yī)務(wù)人員工作積極性低落、執(zhí)行力差；差； 管理規(guī)章制度和操作程序不完善；管理規(guī)章制度和操作程序不完善； 管理松懈、安全體系不健全或失效；

39、管理松懈、安全體系不健全或失效； 藥事管理委員會(huì)只是橡皮圖章藥事管理委員會(huì)只是橡皮圖章 ；2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital53C. C. 未能建立有實(shí)效的繼續(xù)教育制度未能建立有實(shí)效的繼續(xù)教育制度( (信息爆炸時(shí)代）信息爆炸時(shí)代）-知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 業(yè)務(wù)水平低業(yè)務(wù)水平低 既不知病人，也不知藥物，知識(shí)更新既不知病人，也不知藥物，知識(shí)更新不及時(shí)；不及時(shí)； 剛畢業(yè)，缺乏經(jīng)驗(yàn)又置于獨(dú)立工作的崗位剛畢業(yè)，缺乏經(jīng)驗(yàn)又置于獨(dú)立工作的崗位 錯(cuò)誤率錯(cuò)誤率； 非?？漆t(yī)生擔(dān)當(dāng)專科醫(yī)生非?？漆t(yī)生擔(dān)當(dāng)?？漆t(yī)生 錯(cuò)誤率錯(cuò)誤率原因分析原因分析2021-10-21Da-You Wa

40、ng, Huashan Hospital54原因分析原因分析DD、工作責(zé)任心不強(qiáng)、工作責(zé)任心不強(qiáng)“禍生于懈慢禍生于懈慢”-由病人點(diǎn)名開(kāi)藥，由病人點(diǎn)名開(kāi)藥，上班魂不守舍、敷衍了事、當(dāng)一天和尚上班魂不守舍、敷衍了事、當(dāng)一天和尚撞一天鐘；只照方發(fā)藥，審核把關(guān)事不撞一天鐘；只照方發(fā)藥，審核把關(guān)事不關(guān)已關(guān)已E E、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正 “禍莫大于不知足，咎莫不大于欲得禍莫大于不知足，咎莫不大于欲得” (老子老子)2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital55原因分析原因分析F F. 硬件設(shè)備落后硬件設(shè)備落后G. G. 工作失誤工作失誤“聰明一世，糊涂一時(shí)”疏忽、

41、注意力不集中、工作分心疏忽、注意力不集中、工作分心稀里糊涂心不在焉魂不守舍鬼迷心竅2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital56誤解和疏忽 誤解誤解是因?yàn)闊o(wú)足夠的知識(shí)或不正確是因?yàn)闊o(wú)足夠的知識(shí)或不正確的信息而導(dǎo)致。的信息而導(dǎo)致。 低年資的住院醫(yī)師在作治療決策時(shí)，低年資的住院醫(yī)師在作治療決策時(shí)，如果不是依據(jù)病人及藥品的資料，而如果不是依據(jù)病人及藥品的資料，而只是根據(jù)自己個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，就很可能只是根據(jù)自己個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，就很可能犯這類錯(cuò)誤。犯這類錯(cuò)誤。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital57 疏忽疏忽常發(fā)生于注意力不集中時(shí)常發(fā)

42、生于注意力不集中時(shí),是非是非出于本意的錯(cuò)誤。如寫(xiě)錯(cuò)了姓名、出于本意的錯(cuò)誤。如寫(xiě)錯(cuò)了姓名、打錯(cuò)了字。打錯(cuò)了字。 認(rèn)知功能可與個(gè)人的或環(huán)境的因素相認(rèn)知功能可與個(gè)人的或環(huán)境的因素相互作用而被干擾互作用而被干擾 一時(shí)糊涂疏一時(shí)糊涂疏忽。忽。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital58影響認(rèn)知功能，導(dǎo)致影響認(rèn)知功能，導(dǎo)致“糊涂一時(shí)糊涂一時(shí)”的原的原因因太忙病人太集中，應(yīng)接不暇，忙中出太忙病人太集中，應(yīng)接不暇，忙中出錯(cuò)錯(cuò)大忙過(guò)后，過(guò)于松懈也易出錯(cuò)工作應(yīng)緊張適度大忙過(guò)后，過(guò)于松懈也易出錯(cuò)工作應(yīng)緊張適度個(gè)人的特點(diǎn)個(gè)人的特點(diǎn)如年齡、性別、靈敏度、健康狀態(tài)如年齡、性別、靈敏度

43、、健康狀態(tài) 等與等與“一時(shí)糊涂一時(shí)糊涂”的發(fā)生頻度有關(guān)。心態(tài)不好，的發(fā)生頻度有關(guān)。心態(tài)不好，厭倦工作，煩，精神恍惚不集中最易增加厭倦工作，煩，精神恍惚不集中最易增加“一時(shí)糊涂一時(shí)糊涂”的機(jī)會(huì)的機(jī)會(huì)2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital59G. G. 工作失誤-原因原因工作環(huán)境工作環(huán)境工作環(huán)境差，可影響錯(cuò)誤的發(fā)生率。工作環(huán)境差，可影響錯(cuò)誤的發(fā)生率。光線暗、噪聲大、高溫天氣妨礙注意力集中光線暗、噪聲大、高溫天氣妨礙注意力集中藥房配方的錯(cuò)誤率藥房配方的錯(cuò)誤率 (GrashaGrasha AF,ONeill M AF,ONeill M)(4)(4)工作中頻繁被（

44、病人、同仁、親友、電工作中頻繁被（病人、同仁、親友、電話等）干擾；話等）干擾； 與病人或同事發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)擾亂專業(yè)能力錯(cuò)誤與病人或同事發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)擾亂專業(yè)能力錯(cuò)誤 工作被打斷、干擾錯(cuò)誤率工作被打斷、干擾錯(cuò)誤率2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital60G. G. 工作失誤原因（5）不切實(shí)際的管理，片面追求高效勞）不切實(shí)際的管理，片面追求高效勞動(dòng)工作超負(fù)荷、過(guò)勞影響人的動(dòng)工作超負(fù)荷、過(guò)勞影響人的認(rèn)知和防范錯(cuò)誤的能力；認(rèn)知和防范錯(cuò)誤的能力； 68%68%的藥師認(rèn)為工作過(guò)勞是配方出錯(cuò)的主要原因的藥師認(rèn)為工作過(guò)勞是配方出錯(cuò)的主要原因( (UkensUkens C 1992

45、C 1992) ) 大多數(shù)藥師與研究大多數(shù)藥師與研究MEME的專家都同意工作過(guò)勞是的專家都同意工作過(guò)勞是MEME的的最主要原因最主要原因(AboodAbood RR,1996 RR,1996)2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital61G. G. 工作失誤-原因原因（6 6）精神壓力過(guò)大，作決定時(shí)要求考慮太精神壓力過(guò)大，作決定時(shí)要求考慮太多，百密一疏復(fù)雜的醫(yī)?；蜥t(yī)院內(nèi)部多，百密一疏復(fù)雜的醫(yī)?；蜥t(yī)院內(nèi)部的要求，使處方、配方、用藥人員工作時(shí)的要求，使處方、配方、用藥人員工作時(shí)要考慮的問(wèn)題繁多；要考慮的問(wèn)題繁多； 各種政策、法規(guī)、管理?xiàng)l文工作人員各種政策、法規(guī)、

46、管理?xiàng)l文工作人員注意力不集中處方、配方錯(cuò)誤率注意力不集中處方、配方錯(cuò)誤率( (醫(yī)院藥學(xué)是各專業(yè)中政策、法規(guī)性最復(fù)雜的醫(yī)院藥學(xué)是各專業(yè)中政策、法規(guī)性最復(fù)雜的專業(yè)）專業(yè)）2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital62（7 7）人際交往人際交往-“交則泰，不交則否交則泰，不交則否” 疏于與同事、其他醫(yī)務(wù)人員溝通疏于與同事、其他醫(yī)務(wù)人員溝通錯(cuò)誤錯(cuò)誤率率醫(yī)師的字跡、發(fā)音不清或口誤；醫(yī)師的字跡、發(fā)音不清或口誤；藥師對(duì)字跡不清的處方不加鑒別藥師對(duì)字跡不清的處方不加鑒別。 疏于與病人交流錯(cuò)誤率疏于與病人交流錯(cuò)誤率與病人交談?dòng)欣谒帋煱l(fā)現(xiàn)與病人交談?dòng)欣谒帋煱l(fā)現(xiàn)MEME：在社

47、會(huì)藥房中，在社會(huì)藥房中，89%89%發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤來(lái)自于與發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤來(lái)自于與病人的交談；病人的交談；(AboodAbood RR, 1996 RR, 1996)2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital63G. G. 工作失誤-原因原因(8(8）包裝雷同、藥名相似包裝雷同、藥名相似 。因書(shū)寫(xiě)相似、發(fā)音相似而導(dǎo)致的因書(shū)寫(xiě)相似、發(fā)音相似而導(dǎo)致的MEME占占37%37%。 (DeMicheleDeMichele D,1995 D,1995)2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital64MEME原因分類原因分類l Patient fa

48、ctors:l Language barrier, disabilityl Task factorsl Availability protocols, test resultsl Individual (Staff) Factorsl Knowledge, skills, and experiencel Team factorsl Communication, Supervision, leadership2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital65MEME原因分類原因分類( (續(xù)續(xù)) ) Work/environmental factors: staff

49、ing levels, workload Maintenance of equipment, building Organizational factors: Policy standards and goals, Financial constraints Institutional factors:-External regulatory bodies-Medical-legal environment 2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital66六、六、ME的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospit

50、al67六、ME的危險(xiǎn)因素工作更換；工作更換；無(wú)經(jīng)驗(yàn)，或培訓(xùn)不夠；無(wú)經(jīng)驗(yàn)，或培訓(xùn)不夠；專科醫(yī)療?？漆t(yī)療( (如：兒科、骨科等如：兒科、骨科等) )；病人用藥品種多；病人用藥品種多；環(huán)境因素，如：噪聲大、光線暗、經(jīng)常被環(huán)境因素，如：噪聲大、光線暗、經(jīng)常被干擾等；干擾等；工作負(fù)荷大；工作負(fù)荷大；醫(yī)務(wù)人員間缺乏溝通；醫(yī)務(wù)人員間缺乏溝通；2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital68六、ME的危險(xiǎn)因素劑型劑型-注射劑發(fā)生錯(cuò)誤多；注射劑發(fā)生錯(cuò)誤多；藥物類別藥物類別-某些類別藥物出錯(cuò)多某些類別藥物出錯(cuò)多(如抗生素如抗生素)；配發(fā)體系的類型配發(fā)體系的類型-單劑量系統(tǒng)出錯(cuò)少

51、，貨單劑量系統(tǒng)出錯(cuò)少，貨倉(cāng)式出錯(cuò)多；倉(cāng)式出錯(cuò)多；倉(cāng)庫(kù)養(yǎng)護(hù)；倉(cāng)庫(kù)養(yǎng)護(hù)；計(jì)算計(jì)算-計(jì)算復(fù)雜、需計(jì)算的量大計(jì)算復(fù)雜、需計(jì)算的量大錯(cuò)誤多；錯(cuò)誤多；2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital69字跡不清、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、書(shū)法蹩腳；字跡不清、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、書(shū)法蹩腳；口述處方；口述處方；缺乏有效的管理與工作規(guī)范；缺乏有效的管理與工作規(guī)范；工作監(jiān)管不力；工作監(jiān)管不力；2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital70七、防范對(duì)策七、防范對(duì)策2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital71（一）醫(yī)務(wù)人員的對(duì)策2021

52、-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital72加強(qiáng)與病人的交流 醫(yī)師在處方時(shí)更詳盡地詢問(wèn)病史醫(yī)師在處方時(shí)更詳盡地詢問(wèn)病史有有利于合理用藥；利于合理用藥； 藥師在將藥品交給病人前與病人交談藥師在將藥品交給病人前與病人交談既強(qiáng)化了自己在病人前的形象，又既強(qiáng)化了自己在病人前的形象，又強(qiáng)化了錯(cuò)誤的防范；強(qiáng)化了錯(cuò)誤的防范； 藥師如與醫(yī)師對(duì)病人交待不一致藥師如與醫(yī)師對(duì)病人交待不一致有有利于盡早發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤利于盡早發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤； 護(hù)士在給藥前詢問(wèn)有否過(guò)敏史并向病護(hù)士在給藥前詢問(wèn)有否過(guò)敏史并向病人簡(jiǎn)介藥品人簡(jiǎn)介藥品有利于減少錯(cuò)誤。有利于減少錯(cuò)誤。2021-10-21Da-You Wang,

53、 Huashan Hospital73加強(qiáng)內(nèi)部溝通-三個(gè)臭皮匠，抵個(gè)諸葛亮醫(yī)務(wù)人員之間需要增進(jìn)交往，為保證合理醫(yī)務(wù)人員之間需要增進(jìn)交往，為保證合理用藥，處方者應(yīng)不恥下問(wèn)用藥，處方者應(yīng)不恥下問(wèn)!Interprofessional study! 杜絕不規(guī)范處方與口授處方杜絕不規(guī)范處方與口授處方有利于減少有利于減少M(fèi)E； 處方不清，則必須在繼續(xù)藥物治療前鑒別處方不清，則必須在繼續(xù)藥物治療前鑒別清楚；清楚； 書(shū)寫(xiě)端正、避免縮寫(xiě)書(shū)寫(xiě)端正、避免縮寫(xiě)配方錯(cuò)誤；配方錯(cuò)誤；2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital74積極參加培訓(xùn)與繼續(xù)教育醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)與時(shí)

54、俱進(jìn)-知曉當(dāng)前的知曉當(dāng)前的醫(yī)藥發(fā)展動(dòng)態(tài)醫(yī)藥發(fā)展動(dòng)態(tài)；對(duì)醫(yī)療界的常用詞：對(duì)醫(yī)療界的常用詞：“根據(jù)我的臨床經(jīng)根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)”應(yīng)加以分析應(yīng)加以分析-過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)不能代過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)不能代替對(duì)最新醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的透徹理解替對(duì)最新醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的透徹理解。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital75報(bào)告為使其他單位或同行避免類似錯(cuò)誤，為使其他單位或同行避免類似錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員必須將醫(yī)務(wù)人員必須將MEME的報(bào)告列為常規(guī)的報(bào)告列為常規(guī)工作工作。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital76Medication Errors & ADEs - Meas

55、urement Voluntary Reporting Systems Goal Increase Reporting Used to identify areas for improvement Fair & Just Culture Chart Review Systems Goal Decreased ADEs Able to measure improvement Time Consuming2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital77MEME報(bào)告的障礙報(bào)告的障礙 擔(dān)心負(fù)法律責(zé)任擔(dān)心負(fù)法律責(zé)任 缺少反饋缺少反饋 完成報(bào)告太麻煩完成報(bào)告太麻煩2021

56、-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital78（二）管理部門的對(duì)策2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital79Significant problems we face can not be solved at the same level of thinking we were at when we created them- Einstein2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital802021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital81改善環(huán)境因素改善環(huán)境因素

57、光線暗、噪聲大、高溫、緊張的工光線暗、噪聲大、高溫、緊張的工作環(huán)境均是導(dǎo)致發(fā)生錯(cuò)誤的不利因作環(huán)境均是導(dǎo)致發(fā)生錯(cuò)誤的不利因素，管理部門應(yīng)支持有關(guān)部門加強(qiáng)素，管理部門應(yīng)支持有關(guān)部門加強(qiáng)硬件建設(shè)，改善工作環(huán)境；硬件建設(shè)，改善工作環(huán)境；2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital82（2）加強(qiáng)培訓(xùn)與繼續(xù)教育）加強(qiáng)培訓(xùn)與繼續(xù)教育 創(chuàng)造條件為醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)教育創(chuàng)造條件為醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)，并應(yīng)對(duì)各類專業(yè)人員進(jìn)行的機(jī)會(huì)，并應(yīng)對(duì)各類專業(yè)人員進(jìn)行跨專業(yè)跨專業(yè)的培訓(xùn)。的培訓(xùn)。2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital83（3）政策調(diào)整

58、）政策調(diào)整 擺正社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益、開(kāi)發(fā)經(jīng)擺正社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益、開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)與醫(yī)療質(zhì)量的位置，營(yíng)與醫(yī)療質(zhì)量的位置，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院品牌是醫(yī)院的根本。醫(yī)院品牌是醫(yī)院的根本。在管理中在管理中貫徹有利于減少貫徹有利于減少M(fèi)E發(fā)生的方針。發(fā)生的方針。 區(qū)分蠅頭小利與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，區(qū)分蠅頭小利與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，擺正藥擺正藥品在醫(yī)院中的位置：賺錢？醫(yī)療？品在醫(yī)院中的位置：賺錢？醫(yī)療？孰輕孰重孰輕孰重2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital84組織人事部門組織人事部門注重科主任的任用。保證有足夠的注重科主任的任用。保證有足夠的醫(yī)務(wù)人員在工作崗位，解決工作負(fù)荷過(guò)重的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)

59、人員在工作崗位，解決工作負(fù)荷過(guò)重的問(wèn)題，解決在配方、給藥過(guò)程中多重查對(duì)與藥學(xué)技術(shù)人解決在配方、給藥過(guò)程中多重查對(duì)與藥學(xué)技術(shù)人員不足的矛盾，病人等候時(shí)間的規(guī)定與人員不足員不足的矛盾，病人等候時(shí)間的規(guī)定與人員不足的矛盾；的矛盾；財(cái)務(wù)管理部門財(cái)務(wù)管理部門支持單劑量配方系統(tǒng)、電腦處方、支持單劑量配方系統(tǒng)、電腦處方、配方系統(tǒng)上馬；配方系統(tǒng)上馬；醫(yī)務(wù)管理部門醫(yī)務(wù)管理部門制訂制訂ME報(bào)告管理制度，監(jiān)測(cè)與收?qǐng)?bào)告管理制度，監(jiān)測(cè)與收集集ME報(bào)告。應(yīng)執(zhí)行鼓勵(lì)報(bào)告、不對(duì)報(bào)告人員懲報(bào)告。應(yīng)執(zhí)行鼓勵(lì)報(bào)告、不對(duì)報(bào)告人員懲罰的策略罰的策略；科研管理科研管理- -部門部門鼓勵(lì)開(kāi)展藥物治療錯(cuò)誤的研究。鼓勵(lì)開(kāi)展藥物治療錯(cuò)誤的研究。

60、藥事管理委員會(huì)藥事管理委員會(huì)規(guī)范管理，貫徹有利于提高醫(yī)療規(guī)范管理，貫徹有利于提高醫(yī)療質(zhì)量的方針，執(zhí)行有利于減少質(zhì)量的方針，執(zhí)行有利于減少M(fèi)E 的措施。的措施。紀(jì)律檢查委員會(huì)紀(jì)律檢查委員會(huì) 2021-10-21Da-You Wang, Huashan Hospital85Impact of Pharmacist on Outcomes Having Pharmacist participation on daily rounds in the ICU associated with- 66% reduction in adverse drug events (ADEs) ADEs reduced