脆性糖尿病診療全攻略

1、脆性糖尿病診療全攻略血糖波動(dòng)與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系血糖波動(dòng)是指一天內(nèi) 從最低血糖值到最高血糖值的變化。國(guó)外進(jìn)行的一項(xiàng)基礎(chǔ)研 究：觀察“正常血糖和高血糖交替”對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡 的影響，對(duì)照組是“單純高血糖”組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， “血糖波動(dòng)組” 對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷比“單純高血糖”組更嚴(yán)重，這是因?yàn)?組織細(xì)胞對(duì)于穩(wěn)定的高血糖環(huán)境應(yīng)經(jīng)具有了一定的適應(yīng)能 力，而當(dāng)細(xì)胞處于顯著波動(dòng)的高糖環(huán)境時(shí)，由于適應(yīng)能力的 欠缺，加速了內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和凋亡。隨后的臨床研究也發(fā) 現(xiàn)，頻繁發(fā)生的低血糖及高血糖（血糖波動(dòng)）能夠加速動(dòng)脈 硬化，增加糖尿病人心血管事件的發(fā)生率和死亡率。平穩(wěn)降 糖，限制漂移相同水平 HbA1c,

2、不同全天血糖譜糖尿病患者 生存率與血糖波動(dòng)相關(guān)血糖波動(dòng)性對(duì)死亡率的影響大于單 純高血糖血糖變異是心血管事件病死率的預(yù)測(cè)因子血糖顯 著波動(dòng)比持續(xù)高血糖危害更大穩(wěn)定高血糖使機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制 產(chǎn)生適應(yīng)血糖波動(dòng)使機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制疲勞衰竭血糖波動(dòng)高峰 值及時(shí)程通過(guò)氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管急性損害；升高 HbA1c 和 AGE持久損害血管，共同導(dǎo)致動(dòng)脈硬化次嚴(yán)重低血糖抵消 一生血糖維持正常帶來(lái)的益處，阻止治療達(dá)標(biāo)控制高血糖應(yīng) 當(dāng)“質(zhì)與量”并重糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與整 體血糖水平的升高密切相關(guān)，而且與血糖波動(dòng)性也有密切關(guān)系。基礎(chǔ)研究證實(shí)： 血糖顯著波動(dòng)， 能夠增加氧化應(yīng)激反應(yīng)， 損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞， 加速動(dòng)脈硬化

3、的發(fā)生與發(fā)展。 不僅如此， 血糖大幅度波動(dòng)，還容易導(dǎo)致頻發(fā)低血糖，引起交感神經(jīng)過(guò) 度興奮， 從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。 簡(jiǎn)言之， 與穩(wěn)定高血糖相比，大幅度血糖波動(dòng)的危害更甚。因此，對(duì) 糖尿病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)“精細(xì)降糖，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)”，它包含兩層含義， 一是對(duì)血糖總體水平（ HBA1c ）的控制，二是對(duì)血糖波動(dòng)性 的控制。不可片面強(qiáng)調(diào)對(duì)血糖的嚴(yán)格控制，而忽視對(duì)血糖平 穩(wěn)的要求。維持血糖平穩(wěn)的機(jī)制正常人的血糖并非固定不變 （比如進(jìn)食前后就會(huì)產(chǎn)生一定的血糖波動(dòng)） ，但僅限于在較 小的范圍內(nèi)波動(dòng)，這種血糖濃度的相對(duì)穩(wěn)定性，主要有賴于 機(jī)體具有十分完善而精細(xì)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，是體內(nèi)降 糖激素（主要指

4、胰島素）和升糖激素（包括胰高血糖素、腎 上腺激素、去甲腎上腺激素等多種激素）平衡調(diào)節(jié)的結(jié)果。 DM 患者由于血糖調(diào)節(jié)機(jī)制受損，血糖波動(dòng)明顯增強(qiáng)，對(duì)人 體的傷害亦相應(yīng)增加。 DM 患者的血糖波動(dòng)主要由餐后高血 糖形成的“峰”和治療后血糖低點(diǎn)形成的“谷”兩部分組成?！按?性糖尿病”的概念“脆性”的含義是指病情極不穩(wěn)定，血糖忽高 忽低，難以控制。 “脆性糖尿病”又稱“不穩(wěn)定型糖尿病”，是指 病情極不穩(wěn)定、血糖波動(dòng)范圍大且難以控制的糖尿病。以往 大多將“脆性糖尿病”歸于 1 型糖尿病，而事實(shí)上，“脆性糖尿 病”也可見(jiàn)于某些胰島功能近乎衰竭的晚期 2 型糖尿病患者， 它具有血糖晝夜波動(dòng)大，病情極不穩(wěn)定、

5、不易控制，容易發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖兩極分化現(xiàn)象的特點(diǎn)。“脆性糖尿病” 不是糖尿病的一個(gè)新類型，而是根據(jù)期臨床特點(diǎn)來(lái)命名的。 脆性糖尿病的臨床表現(xiàn)臨床上，脆性糖尿病主要呈現(xiàn)三大特 點(diǎn)： 1）脆性糖尿病約占 1 型糖尿病病人的 5% ，這種病人大 多比較消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，胰島功能極差或完全衰竭； 2 ）患 者病情極不穩(wěn)定，即便是在飲食量、運(yùn)動(dòng)量和胰島素劑量不 變的情況下，血糖也會(huì)出現(xiàn)沒(méi)有緣由的顯著波動(dòng)，特別容易 發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒、甚至昏迷；3 ）與一般糖尿病人不同，這種病人對(duì)胰島素注射劑量的調(diào)節(jié)十分敏感。當(dāng)血糖 升高時(shí)，稍稍增加一點(diǎn)胰島素注射劑量（例如 2 個(gè)單位）就 發(fā)生低血糖，而血糖下降

6、時(shí)，稍稍減少一點(diǎn)胰島素劑量，血 糖又明顯升高，因此，治療難度甚大。脆性糖尿病的診斷目 前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)第 2 版中提出的標(biāo)準(zhǔn)： 在連續(xù)數(shù)月保持進(jìn)食量、運(yùn)動(dòng)量及胰島素用法及用量恒定的 情況下，仍出現(xiàn)以下情況： 1、非同日空腹血糖（ FPG ）波 動(dòng) 5.55mmol/L （ 100mg/dl ）以上 2、日內(nèi)血糖變動(dòng)幅度達(dá) 11.1mmol/L （ 200mg/dl ）以上，無(wú)明確誘因（須除外 Somogyi 效應(yīng)及黎明現(xiàn)象） 3、每日尿糖排出 3.0 克以上 4、不能預(yù)期 的低血糖發(fā)作 5、頻繁出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性脆性糖尿病的可能機(jī) 理目前認(rèn)為主要是由于病人胰島功能完全衰竭致使內(nèi)源性

7、胰島素極度匱乏，另外，病人往往同時(shí)伴隨胰腺a細(xì)胞功能（即分泌胰高血糖素的能力）降低，如此以來(lái)，病人的血糖 調(diào)控完全依賴于外源性胰島素，而不受自身血糖濃度的反饋 調(diào)節(jié)。由于外源性胰島素在藥代動(dòng)力學(xué)上 （主要指藥物吸收、 分布、作用高峰以及代謝清除等等）與生理性胰島素分泌有 明顯差別，加之患者自身缺乏有效的輔助調(diào)節(jié)功能，致使其 血糖極不穩(wěn)定，波動(dòng)性顯著增加。此外，腎上腺和自主神經(jīng) 系統(tǒng)對(duì)低血糖的反應(yīng)（即分泌腎上腺激素、去甲腎上腺激素 的能力）缺陷，也是病人容易發(fā)生低血糖及血糖波動(dòng)的一個(gè) 重要原因。血糖脆性增加不能以胰島素用量過(guò)大引起低血糖 發(fā)作，繼而發(fā)生反跳性血糖升高來(lái)解釋。所有影響血糖變化 和胰

8、島素作用的因素都會(huì)使脆性糖尿病患者產(chǎn)生顯著的血 糖波動(dòng)。如 :1、精神因素：焦慮、失眠等情緒變化2 、飲食因素：失調(diào)、胃腸功能紊亂（如頑固性腹瀉等） 3 、運(yùn)動(dòng)因 素：運(yùn)動(dòng)量過(guò)大、過(guò)于疲勞 4 、氣候因素 5、應(yīng)激因素：感 染、感冒發(fā)燒、各種創(chuàng)傷 6 、藥物因素：胰島素治療方案不 合理（如蘇木杰反應(yīng)等）或 胰島素注射方法不當(dāng)，導(dǎo)致胰 島素吸收障礙，尤其使用中效或長(zhǎng)效胰島素時(shí) 7 、糖尿病合 并植物神經(jīng)功能損害 （如糖尿病性胃輕癱， 胃排空延遲， 影響 食物的吸收） 8 、胰島素自身抗體的存在“脆性糖尿病”的治療 脆性糖尿病的血糖管理是臨床治療非常棘手的一個(gè)難題。其 處理原則是：首先：注意生活規(guī)

9、律化包括定時(shí)作息，吃飯定 時(shí)定量、少吃多餐，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，保持良好睡眠，注意心理調(diào) 節(jié)，避免情緒波動(dòng)，這些都是確保血糖平穩(wěn)的基本前提。飲 食：每日進(jìn)餐時(shí)間固定 ：早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、 睡前加餐（即 3 次正餐， 3 次加餐，加餐以小點(diǎn)心為主 ）， 按 2/10 、1/10 、2/10 、1/10 、3/10 、1/10 的比例分配全天的 熱量。運(yùn)動(dòng)：血糖控制不良時(shí)暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。固定每日的 運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量。心理：情緒變化可以引起血糖波動(dòng)，反 過(guò)來(lái)，血糖波動(dòng)又可導(dǎo)致情緒改變，二者互為因果。情緒對(duì) 血糖的影響在脆性糖尿病人的身上體現(xiàn)得非常突出，因此， 調(diào)整心態(tài)十分重要。 患者及其家屬應(yīng)更多地

10、參加糖尿病教育， 進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，了解精神與血糖控制的關(guān)系，增加對(duì)醫(yī) 護(hù)人員的依從性。監(jiān)測(cè)：盡量自備血糖儀。定期全日多點(diǎn) 血糖監(jiān)測(cè)，尤其是夜間23點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè) 有條件者，可接 受“動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGMS ）”。其次：治療首選“雙C”療法該 療法就是將動(dòng)態(tài)血糖儀（ CGMS ）和胰島素泵（ CSII ）兩者 聯(lián)合用于糖尿病的治療，這也是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的糖尿病 治療手段之一。動(dòng)態(tài)血糖儀可以獲得患者 72 小時(shí)的連續(xù)血 糖值，準(zhǔn)確反映患者全天的血糖波動(dòng)情況；胰島素泵可根據(jù) 前者提供的動(dòng)態(tài)血糖值精確設(shè)定泵的基礎(chǔ)輸注率和餐前大 劑量，提供最接近于生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而 使患者的血糖得到平

11、穩(wěn)的控制，減少血糖波動(dòng)的幅度及低血 糖的發(fā)生率。第三：一日多次皮下注射胰島素對(duì)于沒(méi)有條件 裝泵的病人，可以采取一日多次皮下注射胰島素的方法，較之一日兩次注射預(yù)混胰島素，前者更接近于胰島素的生理作用模式，控制血糖波動(dòng)的效果更好 。如果經(jīng)濟(jì)條件許可， 首選睡前注射長(zhǎng)效胰島素類似物（如長(zhǎng)秀霖林） 、三餐前注 射超短效胰島素類似物（如速霖林） ；如果經(jīng)濟(jì)條件稍差， 也可采用睡前注射中效胰島素（如諾和靈N ）， 三餐前注射短效胰島素（如諾和靈 R ）。速效胰島素與短效胰島素相比， 起效更快（ 10 多分鐘），作用持續(xù)時(shí)間更短 （只有 34 小時(shí)）， 作用高峰過(guò)出現(xiàn)在注射后 13 小時(shí)，能很好地控制餐后高

12、血 糖，而且不易引起下一餐前低血糖。長(zhǎng)效胰島素類似物與中 效胰島素相比，沒(méi)有峰值，作用維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 24 小時(shí)，每 日只需一針，即可保證全天平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素供應(yīng)。第四： 酌情加用口服降糖藥物在胰島素治療的基礎(chǔ)上，可以加用某 些口服降糖藥（如拜唐蘋、二甲雙胍等）作為輔助治療，對(duì) 于減少血糖波動(dòng)也有一定的幫助。注意：在用口服降糖藥作 為“脆性糖尿病”的輔助治療時(shí)，不要選用胰島素促泌劑，因 為此類患者本來(lái)胰島功能就很差，促泌劑效果不但不好而且 會(huì)加速其功能衰竭。脆性糖尿病人的注意事項(xiàng)1 、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不宜過(guò)嚴(yán)。鑒于脆性糖尿病患者對(duì)胰島素濃度變化相當(dāng) 敏感，極易發(fā)生低血糖，尤其是嚴(yán)重低血糖，故對(duì)此類患者 的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬，血糖寧高點(diǎn)也不要太低?？崭?血糖控制在810mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖不超過(guò) 1314 mmol/L 即可，以避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖。因?yàn)橐淮螄?yán) 重低血糖事件將會(huì)使所有的努力付諸東流。 2 、胰島素以“微 調(diào)”為宜。脆性糖尿病患者對(duì)胰島素十分敏感， 胰島素血藥濃 度的微小改變，也會(huì)引起血糖的顯著變化，因此，對(duì)胰島素 劑量的調(diào)節(jié)應(yīng)十分保守謹(jǐn)慎，每次調(diào)整幅度不宜太大，以防 止低血糖或血糖的大幅波動(dòng)。 3 、盡量選用胰島素類似物。 在實(shí)施強(qiáng)化治療時(shí)，用“長(zhǎng)效胰島素類似物（如長(zhǎng)秀霖）”取 代“中效胰島素”，用“超短效胰島素類似物