經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥

1、經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)簡介經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)簡介宜昌市夷陵醫(yī)院宜昌市夷陵醫(yī)院 放射科放射科楊運(yùn)紅楊運(yùn)紅1 是是在在C C臂臂X X線機(jī)或線機(jī)或CTCT的引導(dǎo)下，的引導(dǎo)下，采用經(jīng)皮穿刺置入工作套管于椎間盤突出部采用經(jīng)皮穿刺置入工作套管于椎間盤突出部位，并置入內(nèi)窺鏡，在內(nèi)鏡直視下可以清楚位，并置入內(nèi)窺鏡，在內(nèi)鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類抓鉗摘除突出組織、的骨組織，然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)，鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)，解除神經(jīng)壓迫，松解神經(jīng)根粘連的技術(shù)。解除神經(jīng)壓迫，松解

2、神經(jīng)根粘連的技術(shù)。椎間孔鏡技術(shù)椎間孔鏡技術(shù) 概概 念念發(fā)明具有里程碑發(fā)明具有里程碑性意義。其工作性意義。其工作套管更加靠后，套管更加靠后，在硬膜外腔直接在硬膜外腔直接對致壓物切除，對致壓物切除，達(dá)到神經(jīng)根有效達(dá)到神經(jīng)根有效減壓減壓經(jīng)安全三角進(jìn)針經(jīng)安全三角進(jìn)針，器械進(jìn)入盤內(nèi)，器械進(jìn)入盤內(nèi)切除髓核，為間切除髓核，為間接減壓，不能直接減壓，不能直接切除脫出髓核接切除脫出髓核，對脫出型療效，對脫出型療效不佳不佳操作同切吸類似操作同切吸類似，工作套管內(nèi)置，工作套管內(nèi)置入內(nèi)鏡，由內(nèi)向入內(nèi)鏡，由內(nèi)向外操作外操作 發(fā)展史發(fā)展史椎間孔鏡技術(shù)是椎間孔鏡技術(shù)是介入與內(nèi)窺鏡技術(shù)介入與內(nèi)窺鏡技術(shù)的完美結(jié)合的完美結(jié)合椎間

3、盤切吸椎間盤切吸國外文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后隨訪國外文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后隨訪3131個月，優(yōu)良率個月，優(yōu)良率81.4%81.4%。國內(nèi)報(bào)告。國內(nèi)報(bào)告88.4%95%88.4%95%左右，對于病史短，年齡輕，無病中病，療效左右，對于病史短，年齡輕，無病中病，療效更佳。優(yōu)良率與嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥成正相關(guān)更佳。優(yōu)良率與嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥成正相關(guān) 發(fā)展史發(fā)展史 療療 效效直接減壓、量化、安全、創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快、療直接減壓、量化、安全、創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快、療效可靠、并發(fā)癥少、費(fèi)用低效可靠、并發(fā)癥少、費(fèi)用低 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn) 缺缺 點(diǎn)點(diǎn) 椎間孔鏡操作器械椎間孔鏡操作器械德國德國SFESYSSFESYSTMTM脊柱微創(chuàng)手脊

4、柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)術(shù)系統(tǒng) 椎間孔鏡操作器械椎間孔鏡操作器械各種環(huán)鋸、髓核鉗各種環(huán)鋸、髓核鉗工作套管工作套管 椎間孔鏡操作器械椎間孔鏡操作器械環(huán)踞及保護(hù)套管環(huán)踞及保護(hù)套管 椎間孔鏡操作器械椎間孔鏡操作器械雙極射頻儀及射頻針雙極射頻儀及射頻針 椎間孔解剖椎間孔解剖椎間孔為側(cè)隱窩外側(cè)的骨性通道，由椎間孔為側(cè)隱窩外側(cè)的骨性通道，由4 4壁壁2 2口口組成：組成： 上壁：為上位椎弓根下緣，上壁：為上位椎弓根下緣， 下壁：為下位椎弓根的上緣，下壁：為下位椎弓根的上緣， 前壁：從上到下分別為上位椎體的后外前壁：從上到下分別為上位椎體的后外下緣，椎間盤的后外緣和下位椎體的后外上下緣，椎間盤的后外緣和下位椎體的后外

5、上緣，三者之間高度比上位椎體占據(jù)最多，下緣，三者之間高度比上位椎體占據(jù)最多，下位椎體最少，椎間盤居二者之間。位椎體最少，椎間盤居二者之間。 后壁：由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶構(gòu)成。后壁：由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶構(gòu)成。 內(nèi)口：朝向椎管側(cè)隱窩。內(nèi)口：朝向椎管側(cè)隱窩。 外口：與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，上下為橫外口：與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，上下為橫突根部上下緣，前為安全三角區(qū)域，后為多突根部上下緣，前為安全三角區(qū)域，后為多裂肌筋膜覆蓋的骨纖維孔。裂肌筋膜覆蓋的骨纖維孔。 椎間孔解剖椎間孔解剖安全三角工作區(qū)與椎間安全三角工作區(qū)與椎間孔的解剖關(guān)系孔的解剖關(guān)系 手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥 v 適于各種類型的腰椎間盤突出

6、癥（極外側(cè) 形突出及脫出型、游離型、巨大型、骨化 形成等），有明確的根性壓迫癥狀為最佳 手術(shù)適應(yīng)癥。v 椎間孔狹窄（小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、外側(cè) 黃韌帶肥厚下陷）v 椎體后緣骨刺。v 椎間盤嚴(yán)重感染適應(yīng)癥適應(yīng)癥 手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥 v 重要臟器功能不全及有出血傾向v 神經(jīng)元性疾病v 孕婦v 精神異常者v 中央性骨性椎管狹窄癥v 腰椎以上滑脫禁忌癥禁忌癥 手術(shù)方法手術(shù)方法1、定位：患者俯臥或側(cè)臥位。C型臂X線機(jī)正位透視下標(biāo)定腰椎棘突中線，經(jīng)病變椎間盤上緣劃一條水平線，中線旁開12-14cm局麻，穿刺針經(jīng)安全三角穿刺達(dá)椎間盤后緣（L3/4、L4/5)。 手術(shù)方法手術(shù)方法腰5/骶1定位

7、： 正位透視下標(biāo)定髂嵴最高點(diǎn)至腰5/骶1椎間盤上緣的水平線，側(cè)位下標(biāo)定一條經(jīng)骶1上關(guān)節(jié)突至骶1椎體后上緣的側(cè)位線，兩條直線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺的方向骶1的后上緣，一般情況下穿刺針的角度腰4/5為30-40，腰5/骶1為40-50。特殊情況下，如突出物巨大，可平行穿刺。麻醉以1%的利多卡因逐層至小關(guān)節(jié)突。穿刺途徑：皮膚 皮下脂肪 腰筋膜 骶棘肌 橫突間肌 腰方肌 腰大肌 上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣 椎間孔。 手術(shù)方法手術(shù)方法2、局麻，穿刺，椎間盤造影：用18G穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣處，在關(guān)節(jié)突周圍注射重比重0.5%的利多卡因2-5ml。將前端彎曲15-20的22G穿刺針插入16G穿

8、刺針芯內(nèi)，彎曲端朝向椎間盤方向并注入混合造影劑（歐乃派克4ml，美藍(lán)1ml容積比4：1）行椎間盤造影。 手術(shù)方法手術(shù)方法Guntram Krzok, M.D. Unterer Schlossweg 2 - 99894 Friedrichroda18G-針針22G針針 手術(shù)方法手術(shù)方法Guntram Krzok, M.D. Unterer Schlossweg 2 - 99894 Friedrichroda 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法3、工作通道擴(kuò)張：拔除針芯，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，拔除穿刺針，以導(dǎo)絲為中心切皮6mm,沿導(dǎo)絲插入多級擴(kuò)張管行通道擴(kuò)張，并用環(huán)鋸切割部分關(guān)節(jié)突，正側(cè)位透

9、視無誤，拔除導(dǎo)絲、導(dǎo)桿、環(huán)鉆，沿工作套管插入外徑6.3mm，內(nèi)徑3.8mm的內(nèi)窺鏡。Guntram Krzok, M.D. Unterer Schlossweg 2 - 99894 Friedrichroda擴(kuò)張引導(dǎo)管擴(kuò)張引導(dǎo)管 手術(shù)方法手術(shù)方法Guntram Krzok, M.D. Unterer Schlossweg 2 - 99894 Friedrichroda 手術(shù)方法手術(shù)方法置入環(huán)鉆置入環(huán)鉆引導(dǎo)管引導(dǎo)管 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法環(huán)鉆環(huán)鉆 擴(kuò)張引導(dǎo)管擴(kuò)張引導(dǎo)管 手術(shù)方法手術(shù)方法Guntram Krzok, M.D. Unterer Schlossweg 2 - 99894 F

10、riedrichroda 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法退出環(huán)鉆退出環(huán)鉆 手術(shù)方法手術(shù)方法環(huán)踞切除的小關(guān)節(jié)骨質(zhì)環(huán)踞切除的小關(guān)節(jié)骨質(zhì) 手術(shù)方法手術(shù)方法Guntram Krzok,M.D. 99880 Waltershausen - Frttstdter Weg 1擴(kuò)張器擴(kuò)張器引導(dǎo)管引導(dǎo)管工作管工作管 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法工作管工作管 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法環(huán)鉆位置 手術(shù)方法手術(shù)方法工作套管位置 手術(shù)方法手術(shù)方法放置內(nèi)窺鏡放置內(nèi)窺鏡 手術(shù)方法手術(shù)方法椎間盤摘除4、椎間盤摘除：經(jīng)工作套管置入脊柱內(nèi)窺

11、鏡，鏡長174mm，外徑6.3mm，工作腔內(nèi)鏡3.8mm,角度30,放大倍數(shù)為10倍以上。在窺鏡監(jiān)視下，用不同角度的髓核鉗將髓核摘，探查和松解神經(jīng)根，以雙極射頻止血，修整纖維環(huán)裂口，置入引流管。 手術(shù)方法手術(shù)方法鏡下分離經(jīng)美蘭染色的鏡下分離經(jīng)美蘭染色的髓核組織髓核組織 手術(shù)方法手術(shù)方法鏡下鉗夾摘除染色的髓鏡下鉗夾摘除染色的髓核組織核組織 手術(shù)方法手術(shù)方法鏡下用射頻針鏡下用射頻針止血、消融止血、消融 手術(shù)方法手術(shù)方法射頻消融、摘除髓核射頻消融、摘除髓核 手術(shù)方法手術(shù)方法鏡下硬膜囊辨認(rèn)鏡下硬膜囊辨認(rèn) 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法鏡下神經(jīng)根鏡下神經(jīng)根辨認(rèn)辨認(rèn)

12、 手術(shù)方法手術(shù)方法摘除的髓核組織摘除的髓核組織 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)方法手術(shù)方法 術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)v臥床3小時以上，配帶腰圍下床，次日開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)避免過度劇烈活動。 術(shù)后討論術(shù)后討論一、脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)中 工作套管經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入硬膜外腔，在硬膜外腔摘除椎間盤。整個手術(shù)操作均在放大10倍以上直視下進(jìn)行，手術(shù)安全、可靠、量化、基在手術(shù)醫(yī)生的掌控之中。既往盤內(nèi)微創(chuàng)方法對巨大型、脫出型、游離型并伴有椎間孔狹窄癥的治療基本上無有效手段。脊柱內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，有效的切除神經(jīng)根周圍致壓物、是真正意義上精確微創(chuàng)手術(shù)。 術(shù)后討論術(shù)后討論二、嚴(yán)格手

13、術(shù)指征：盡管目前脊柱內(nèi)窺鏡椎間孔入路下技術(shù)治療巨大型、脫出型、游離型腰椎間盤突出癥、骨化、增生、狹窄具有獨(dú)到優(yōu)勢。但不可把它當(dāng)成全能技術(shù)，對任意擴(kuò)大手術(shù)指征的行為均會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、加大創(chuàng)傷、和降低手術(shù)成功率。 術(shù)后討論術(shù)后討論三、手術(shù)適應(yīng)癥的選擇及操作理念 經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)腰椎間盤摘除術(shù)，其最大優(yōu)勢在于椎間孔擴(kuò)大后工作套管直接插入硬膜外腔，在內(nèi)窺鏡直視下摘除壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織。是真正意義上的神經(jīng)根直接減壓術(shù)。本技術(shù)的最佳適應(yīng)癥為：脫出、游離和巨大椎間盤突出所引起的根性癥狀。對于中小型的包容性椎間盤突出，應(yīng)用此技術(shù)反而加重創(chuàng)傷，應(yīng)用其他微創(chuàng)治療技術(shù)可以取得良好的療效。 術(shù)后討論術(shù)后討論 應(yīng)建立個性化的治療方案，本著以最小的創(chuàng)傷來達(dá)到最佳的治療效果為理念。對于穿刺角度，應(yīng)根據(jù)神經(jīng)根壓迫的程度而定，突出的椎間盤可壓迫神經(jīng)根的起始段或自硬膜囊發(fā)出處。根據(jù)椎間盤突出的大小或部位決定穿刺角度。穿刺角度越小越貼近壓迫部位，角度越大則離壓迫部位越遠(yuǎn) 手術(shù)病例手術(shù)病例孫XX 術(shù)前術(shù)后 手術(shù)病例手術(shù)病例周XX 術(shù)前