酸堿平衡紊亂2

1、酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 因酸堿負(fù)荷過度、不足或因酸堿負(fù)荷過度、不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過程。穩(wěn)定性失衡的病理過程。 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂(acid-base disturbance) (acid-base balance and its regulation ) 第一節(jié)第一節(jié) 酸堿平衡及其調(diào)節(jié)酸堿平衡及其調(diào)節(jié)(一一)酸性物質(zhì)的來源酸性物質(zhì)的來源 揮發(fā)酸揮發(fā)酸 固定酸固定酸一、酸堿物質(zhì)的來源一、酸堿物質(zhì)的來源(sources of acid and base)(source of acid)經(jīng)肺呼出經(jīng)肺呼出1.揮發(fā)酸揮發(fā)酸(volatile

2、 acid)co2 h2oh2co3ca 2.固定酸固定酸(fixed acid)h2so4hcl有機(jī)酸有機(jī)酸經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出h3po4 (sources of base) (二二) 堿性物質(zhì)的來源堿性物質(zhì)的來源 堿性氨基酸分解堿性氨基酸分解 有機(jī)酸鹽轉(zhuǎn)變有機(jī)酸鹽轉(zhuǎn)變(regulation of acid-base balance)二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)二、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 肺肺 腎腎(一一)體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng)(buffer systems in body fluid) 弱酸及其共軛堿構(gòu)成的具有弱酸及其共軛堿構(gòu)成的具有緩沖酸或堿能力的緩沖對。緩沖酸或堿能力的緩沖對。緩沖系統(tǒng)緩

3、沖系統(tǒng) (bicarbonate / carbon dioxide buffer system)1. 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)hco3-/h2co3特點(diǎn)特點(diǎn): hco3-與與h2co3的濃的濃 度比決定血度比決定血ph高低高低 = 6.1 +1.3 = 7.42. 磷酸鹽緩沖系統(tǒng)磷酸鹽緩沖系統(tǒng) (phosphate buffer system) na2hpo4/nah2po4特點(diǎn)特點(diǎn): 主要在腎和細(xì)主要在腎和細(xì) 胞內(nèi)發(fā)揮作用胞內(nèi)發(fā)揮作用特點(diǎn)特點(diǎn): 主要在細(xì)胞內(nèi)緩沖主要在細(xì)胞內(nèi)緩沖 3. 蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng)蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng) (protein buffer system) pr/hprhb-/h

4、hb、hbo2-/hhbo24. 血紅蛋白緩沖對血紅蛋白緩沖對 (hemoglobin buffer system)特點(diǎn)特點(diǎn): rbc特有特有 緩沖揮發(fā)酸緩沖揮發(fā)酸緩沖機(jī)制緩沖機(jī)制(mechanism of buffer) hcl+nahco3nacl+h2co3co2+h2o naoh + h2co3nahco3 + h2o接受接受h+ +或釋放或釋放h+ + ，減輕減輕ph變動的程度。變動的程度。 (mechanisms of respiratory control)(二二) 呼吸的調(diào)節(jié)呼吸的調(diào)節(jié)機(jī)制機(jī)制 調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度(central control)1.中樞調(diào)節(jié)中樞調(diào)

5、節(jié)paco2二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉 (carbon dioxide narcosis) 高濃度高濃度co2對中樞神對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用 。2.外周調(diào)節(jié)外周調(diào)節(jié)pao2、ph、paco2 (peripheral regulation) (三三)腎的調(diào)節(jié)機(jī)制腎的調(diào)節(jié)機(jī)制(mechanisms of renal regulation) 排泄固定酸排泄固定酸 維持血漿維持血漿hco3- -濃度濃度1. nahco3重吸收重吸收(bicarbonate reabsorption) 2. 磷酸鹽酸化磷酸鹽酸化 (phosphate acidification)3.氨的排泄氨的

6、排泄 ( a ammonia excretion)(classification of acid-base disturbances and laboratory tests) 第二節(jié)第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的分類酸堿平衡紊亂的分類 及常用檢測指標(biāo)及常用檢測指標(biāo)(classification of acid- base disturbances)ph 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒一、酸堿平衡紊亂的分類一、酸堿平衡紊亂的分類 代謝性代謝性 呼吸性呼吸性 原因原因phacidosisalkalosisrespiretoryhco3-hco3-paco2paco2metabolicmetabolicres

7、piretory(laboratory tests)二、常用檢測指標(biāo)二、常用檢測指標(biāo)1. ph概念概念: 溶液中溶液中h+濃度的負(fù)對數(shù)。濃度的負(fù)對數(shù)。正常值正常值:動脈血動脈血ph7.357.45意義意義: ph:失代償性酸中毒失代償性酸中毒 ph:失代償性堿中毒失代償性堿中毒 ph(- -) 無酸堿平衡紊亂無酸堿平衡紊亂 代償性酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂 酸堿中毒并存相互抵消酸堿中毒并存相互抵消2.動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓(paco2) partial pressure of carbon dioxide 意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性呼酸呼酸 原發(fā)性原發(fā)性呼堿呼堿概念概念: 物理

8、溶解在動脈血漿中的物理溶解在動脈血漿中的 co2分子所產(chǎn)生的張力分子所產(chǎn)生的張力。正常值正常值p: 5.32kpa（40mmhg）h2co3: 40 x 0.03=1.2mmol/l3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (standard bicarbonate sb)意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/l概念概念: : 標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的血漿標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的血漿hco3- 濃度。濃度。 38 c hb完全氧合完全氧合 pco2 40mmhg4.實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbomate ab)意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿

9、原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/l概念概念: 實(shí)際條件下測得的血漿實(shí)際條件下測得的血漿hco3-濃度。濃度。 隔絕空氣隔絕空氣 實(shí)際血氧飽和度實(shí)際血氧飽和度 pco25.緩沖堿緩沖堿(buffer base bb) 意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿正常值正常值: 48 48 mmol/l概念概念:血液中一切具有緩沖血液中一切具有緩沖 作用的陰離子總量。作用的陰離子總量。6.堿剩余堿剩余(base excess be)意義意義: be正值增大代堿正值增大代堿 be負(fù)值增大代酸負(fù)值增大代酸正常值正常值: 03 mmol/l概念概念: 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將標(biāo)

10、準(zhǔn)條件下，將1升全血升全血 或血漿滴定到或血漿滴定到 ph 7.47.4所所 需的酸或堿的量。需的酸或堿的量。7. 陰離子間隙陰離子間隙(anion gap ，ag) 血血na+濃度減去血濃度減去血cl和和hco3的的濃度，等于血漿中未測定陰離子濃度，等于血漿中未測定陰離子(ua)與未測定陽離子與未測定陽離子(uc)的差值。的差值。ag = ua - ucna+ uc = cl- + hco3- + uaag = na+ - cl- - hco3- = 140-104-24 = 12 (mmol/l)正常范圍正常范圍1014mmol/l意義意義: 反映血漿固定酸含量反映血漿固定酸含量 區(qū)分代酸

11、的類型和混區(qū)分代酸的類型和混 合型酸堿平衡紊亂。合型酸堿平衡紊亂。(simple acid-base disturbance) 第三節(jié)第三節(jié) 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂 (metabolic acidosis)一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒概念概念(concept): 以血漿以血漿 hco3- 原發(fā)原發(fā)性減少性減少和和ph降低為特征的降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。酸堿平衡紊亂類型。 (一一) 原因與機(jī)制原因與機(jī)制 (causes and mechanisms) 分型分型 ag增大型代謝性酸中毒增大型代謝性酸中毒 ag正常型代謝性酸中毒正常型代謝性酸中毒 (metabolic aci

12、dosis with increased anion gap)1. ag增大型代酸增大型代酸特點(diǎn)特點(diǎn): 血漿血漿hco3減少減少 ag增大增大( (固定酸增加固定酸增加) ) 血血cl含量正常含量正常na+uccl- uahco3-ag正常正常na+uccl- uaagag增大增大型代酸型代酸hco3-入酸增多入酸增多 攝入水楊酸類藥攝入水楊酸類藥(固定酸固定酸)過多過多產(chǎn)酸增多產(chǎn)酸增多 乳酸酸中毒乳酸酸中毒(lactic acidosis) 酮癥酸中毒酮癥酸中毒(ketoacidosis) 排酸減少排酸減少 急、慢性腎衰排泄固定酸減少急、慢性腎衰排泄固定酸減少 原因原因(causes)2.

13、ag正常型代酸正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion gap)特點(diǎn)特點(diǎn): 血漿血漿hco3減少減少 ag正常正常 血血cl含量增加含量增加na+uccl- uahco3-ag正常正常na+uccl- uaagag正常正常型代酸型代酸hco3-入酸增多入酸增多 攝入含氯酸性藥過多攝入含氯酸性藥過多hco3丟失丟失 嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道瘺管、腸吸引術(shù)等瘺管、腸吸引術(shù)等 排酸減少排酸減少 急、慢性腎衰泌急、慢性腎衰泌h減少減少 原因原因(causes)(二二) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)(compensation)1.血漿的緩沖血

14、漿的緩沖: h+ hco3-h2co3 2.呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié): h 肺通氣量肺通氣量 co2排出排出 細(xì)胞外液細(xì)胞外液腎小管腔腎小管腔h h+pr-hpr血血k kh na交換交換 k na交換交換 酸中毒酸中毒高血鉀高血鉀 3. 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖(intracellular buffering)4. 腎的代償腎的代償 泌泌h 泌氨泌氨 重吸收重吸收hco3- 尿呈酸性尿呈酸性(renal compensation)(三三)對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effects) 抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力 心律失常心律失常 血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低1.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)

15、(cardiovascular system) 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦能量生成腦能量生成 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶 (+)(+) - -氨基丁酸氨基丁酸 (central nervous system)3.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化(changes of laboratory test) 原發(fā)性原發(fā)性: ph sb ab bb be 繼發(fā)性繼發(fā)性: paco2 血血k負(fù)值負(fù)值 (四四) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病治療原發(fā)病(treatment of primary disease)應(yīng)用堿性藥物應(yīng)用堿性藥物(supple

16、ment of base)(pathophysiological basis of prevention and treatment)二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)概念概念(concept): 以血漿以血漿h2co3濃度原發(fā)性濃度原發(fā)性增高和增高和ph降低為特征的酸堿降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。平衡紊亂類型。 (一一) 原因與機(jī)制原因與機(jī)制 (causes and mechanisms) co2排出排出減少減少 co2吸入過多吸入過多(二二) 呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)(compensation of respiratory a

17、cidosis)1. 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖 (intracellular buffering) rbcco2+h2oh2co3 plasmaco2+h2oh2co3 hco3- k+ k+co2 h+hco3- h+ +hb- hhbcl-cl-2. 腎的代償腎的代償(renal compensation) 慢性呼酸慢性呼酸: 持續(xù)持續(xù)2424h以上的以上的co2 2潴留潴留 泌泌h+ + 泌氨泌氨 hco3- -重吸收重吸收 尿尿ph3.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化 (changes of laboratory test) 急急性性: ph paco2 ab sb paco2 1

18、0mmhg hco3代償性代償性 1 mmol/l 慢慢性性: ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代償性代償性 3.53.5mmol/l (三三) 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effect of respiratory acidosis)與代酸相同，但與代酸相同，但cns癥狀更明顯癥狀更明顯 中樞酸中毒明顯中樞酸中毒明顯 腦血流量增加腦血流量增加 缺氧缺氧 (四四) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)增加肺泡通氣量增加肺泡通氣量(increase in alveolar ventilation)應(yīng)用堿性藥物應(yīng)用堿性藥物(supplement of base)(pa

19、thophysiological basis of prevention and treatment) (metabolic alkalosis)三、代謝性堿中毒三、代謝性堿中毒概念概念(concept): 以血漿以血漿 hco3- 原發(fā)原發(fā)性增加性增加和和ph升高為特征的升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。酸堿平衡紊亂類型。 (一一) 原因與機(jī)制原因與機(jī)制 (causes and mechanisms)1. 消化道失消化道失h(h loss from the gastrointestinal tract) 2. 腎失腎失h(h loss from the kidney)低氯性堿中毒低氯性堿中毒(a

20、lkalosis induced by chloride depletion) 鹽皮質(zhì)激素增多鹽皮質(zhì)激素增多( (mineralocorticoid excess) 原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性( (循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少)細(xì)胞細(xì)胞3 3. 缺鉀性堿中毒缺鉀性堿中毒(alkalosis induced by potassium depletion)血血kh+h+kk腎小管腎小管h+ na交換交換k na交換交換堿中毒堿中毒 低血鉀低血鉀4. 低氯性堿中毒低氯性堿中毒利尿劑利尿劑髓袢髓袢cl-、na、h2o重吸收重吸收 遠(yuǎn)曲小管尿流速遠(yuǎn)曲小管尿流速 k- -na交換交換排排h+ +,hco3

21、3- - 重吸收重吸收,血血k5. 碳酸氫鈉攝入過多碳酸氫鈉攝入過多(excess bicarbonate intake)(二二) 機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié) (compensation)2.呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié): h 肺通氣量肺通氣量 co2排出排出 1.血漿的緩沖血漿的緩沖: hco3-+hpr h2co3+pr- 代償有限代償有限 細(xì)胞外液細(xì)胞外液h 腎小管腔腎小管腔h h+pr-hprk na交換交換 堿中毒堿中毒低血鉀低血鉀 3. 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖(intracellular buffering)血血k kh na交換交換 4. 腎的代償腎的代償(renal compensatio

22、n) 泌泌h+ + 泌氨泌氨 hco3- -重吸收重吸收 尿尿ph (三三) 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 (effects)1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system) - -氨基丁酸氨基丁酸 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶 (-) - -氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶 (+)2. 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高(increase in neuromuscular excitability) 機(jī)制機(jī)制: ph ，血中游離血中游離 ca2+2+ 手足搐搦手足搐搦(carpopedal spasm) 3. 血紅蛋白解離曲線左移血紅蛋白解

23、離曲線左移 (left-shift of oxygen dissociation curve) 4. 低鉀血癥低鉀血癥 (hypokalemia) 5. 實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化(changes of laboratory test) 原發(fā)性原發(fā)性: ph sb ab bb be繼發(fā)性繼發(fā)性: paco2 血血k正值正值 (四四) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病治療原發(fā)病(treatment of primary disease)(pathophysiological basis of prevention and treatment)含氯酸性藥含氯酸性藥生理鹽

24、水生理鹽水 鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 (saline-responsive alkalosis) 鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒 (saline-resistant alkalosis) 四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis)概念概念(concept): 以血漿以血漿h2co3原發(fā)性原發(fā)性減少和減少和ph升高為特征的酸升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。堿平衡紊亂類型。(一一)原因與機(jī)制原因與機(jī)制 (causes and mechanisms) co2排出過多排出過多 (低氧血癥低氧血癥, ,中樞病變，中樞病變，精神因素精神因素, ,高代謝，藥物高代

25、謝，藥物)(二二) 呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)(compensation of respiratory alkalosis)血血h2co3hco3- + h+h2co3kk血血khco3-hco3-h+h2co3co2cl-cl- 1. 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖 (intracellular buffering) h+hhb rbc plasma2. 腎的代償腎的代償(renal compensation) 泌泌h+ + 泌氨泌氨 hco3 3- -重吸收重吸收 尿尿ph 3.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化 (changes of laboratory test) 急急

26、性性: ph paco2 ab sb paco2 10 mmhg hco3代償性代償性 2 mmol/l 慢慢性性: ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代償性代償性 4 mmol/l (三三)對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響(effect of respiratory alkalosis) paco2 腦血流量腦血流量 (四四) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病治療原發(fā)病(treatment of primary disease)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 第四節(jié)第四節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 (mixed acid-base d