冠心病的優(yōu)化治療

1、2021-10-221山東省立醫(yī)院2021-10-222優(yōu)化治療的意義優(yōu)化治療的意義n為患者提供最合理的治療n減少不必要的臟器損害n尋找最好的效/價比2021-10-2232021-10-224循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)n減少ap患者死亡率和im的臨床研究均來自他汀、b受體阻滯劑、acei/arb等藥物治療2021-10-225穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛n保守治療？npci？ncabg?2021-10-226pci對斑塊的影響對斑塊的影響n穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定2021-10-227穩(wěn)定型心絞痛的處理建議2021-10-228aacs的問題的問題2021-10-229grace研究：研究：僅半數(shù)患者接受

2、了血運重建術(shù)僅半數(shù)患者接受了血運重建術(shù)fox et al. eur heart j 20062021-10-2210grace研究：研究：低?；颊叩臀；颊?即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%20%因各種原因未行因各種原因未行 pci 治療治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行因各種原因未行 pci 治療治療fox et al. eur heart j 20062021-10-2211cpacs ( (中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究) )967pci81cabg1775藥物治療藥物治療63%3

3、4%3%2823 acs患者患者1731acs患者患者764pci68cabg899藥物治療藥物治療52%44%4%3級醫(yī)院級醫(yī)院1092acs患者患者203pci13cabg876藥物治療藥物治療80%19%1%2級醫(yī)院級醫(yī)院ruilin g, et al. heart published online 11 oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.1197502004-2005年，年，18個省個省51個中心個中心stemi 43%nstemi 57%2021-10-2212 cpacscpacs顯示：顯示：約約2/3 acs 2/3 acs 中、高危中、高?；颊呶葱醒?/p>

4、運重建治療患者未行血運重建治療高潤霖等. 中國acs登記研究cpacsgrace危險評分危險評分n=968n=995n=1010更應(yīng)積極重視對他們的治療！接受介入治療的比例：接受介入治療的比例：stemi為為52.7%nsteacs為為39%cabg為為3-5%治療藥物中：治療藥物中：阿司匹林超過阿司匹林超過95%氯吡格雷在三級醫(yī)院為氯吡格雷在三級醫(yī)院為63%，在二級醫(yī)院為，在二級醫(yī)院為36.5%。2021-10-2213cpacs2021-10-22142021-10-221520072007年年escesc的的pcipci指南指南n缺乏其他血運重建方法的情況下2021-10-2216200

5、72021-10-22172021-10-2218不同病變部位不同病變部位pcipci比較比較2021-10-2219lmlm分布分布n 2021-10-2220例數(shù)2021-10-2221lmlm優(yōu)化治療優(yōu)化治療2021-10-2222lm lm 開口病變開口病變nbp 66/42mmhgnhr136bpm2021-10-22232021-10-22242021-10-22252021-10-2226高危患者高?；颊遪88歲 fndm 25ynhp 40ynap 12ynuap 1mnch ldl, tg 均高2021-10-22272021-10-22282021-10-2229 davi

6、d j. cohen, tara a. lavelle, patrick w. serruys, friedrich w. mohr, haiyan li, yang lei, kaijun wang, kate robertus, elizabeth m. mahoney, yueping zhu, keith d. dawkins, a. pieter kappetein on behalf of the syntax investigatorssaint lukes mid america heart instituteuniversity of missouri-kansas city

7、kansas city, missourihealth related quality of life and u.s. economic outcomes of pci with drug-eluting stents vs. bypass surgery: 2021-10-2230summary: cost-effectiveness (2)low (0-22) 20%pci dominantmed (23-32) 8%pci dominanthigh (neutralcabg economically attractive2021-10-2231術(shù)后管理優(yōu)化原則術(shù)后管理優(yōu)化原則2021-

8、10-22322021-10-2233中低危患者中低?；颊?021-10-2234藥物支架時代藥物支架時代n缺乏為缺乏為des的抗的抗pl治療方案的研究治療方案的研究n既往研究中缺少亞洲和中國人樣本既往研究中缺少亞洲和中國人樣本2021-10-2235pci后患者clpd 75mg clpd 75mg 30d 30d 后后泰嘉泰嘉 50mg (im) 氯吡咯雷 75mg (im)氯吡咯雷 75mg (nm)r*隨訪隨訪12月月2021-10-2236第一終點第一終點無事件存活無事件存活1.00.00.98.96.94.920 0303060609090120120150150180180術(shù)后天

9、術(shù)后天75im75im50im50im210210240240270270300300330330360360.9075nm75nm96.796.7%94.3%94.3%92.3%92.3%2021-10-2237第二終點第二終點1.00.00.97.94.91.880 0303060609090120120150150180180無事件存活無事件存活手術(shù)后天手術(shù)后天75im75im50im50im210210240240270270300300330330360360.8575nm75nm.8287.5%87.5%92.3%92.3%83.5%83.5%2021-10-22382021-10

10、-2239對比劑的優(yōu)化應(yīng)用對比劑的優(yōu)化應(yīng)用2021-10-2240對比劑分類對比劑分類2021-10-2241cin發(fā)生率p-值典比樂-370(n=204)威視派克-320(n=210)scr 值升高 0.5 mg/dl9 (4.4%)14 (6.7%)0.39scr 值升高 25%20 (9.8%)26 (12.4%)0.44egfr 下降 25%12 (5.9%)21 (10.0%)0.15scr 平均變化0.070.120.032中重度中重度ckd 病人病人cin 的發(fā)生率的發(fā)生率 , care 研究研究solomon et al, circulation, online june 20

11、072021-10-2242亞組分析：糖尿病亞組分析：糖尿病 碘克沙醇更優(yōu)碘克沙醇更優(yōu) 碘美普爾更優(yōu)碘美普爾更優(yōu) 血清肌酐血清肌酐2021-10-2243care與 nephric 比較0.0270.160.30.070.3給藥后給藥后scr (mg/dl)p 值值*威視派克威視派克-320 組組(n=92)典比樂典比樂-370 組組(n=78)變量變量care 研究，北美研究，北美25個中心個中心nephric 研究，歐洲研究，歐洲17個中心個中心0.0010.130.20.551.0給藥后給藥后scr (mg/dl)p 值值*威視派克威視派克-320 組組(n=64)歐乃派克歐乃派克- 3

12、50 組組(n=65)變量變量在合并糖尿病的腎損害患者在合并糖尿病的腎損害患者care 研究，北美研究，北美2525個中心個中心2021-10-2244cin cin 的預(yù)防措施識別危險病人識別危險病人-cin-cin風(fēng)險評分風(fēng)險評分 保證病人充分水化保證病人充分水化藥物的預(yù)防作用藥物的預(yù)防作用不同對比劑不同對比劑cincin發(fā)生率發(fā)生率2021-10-2245trivedi hs, et al. nephron clin pract 2003;93:c29-c34.051015202530354045對比劑誘發(fā)腎病對比劑誘發(fā)腎病發(fā)病率發(fā)病率 % %鹽水靜脈水化鹽水靜脈水化 口服補液水化口服補

13、液水化2021-10-22460123contrast-induced nephropathyincidence in %24 h nacl 0.9%24 h nacl 0.45%水化：水化：0.9%0.9%鹽水優(yōu)于鹽水優(yōu)于0.45%0.45%鹽水鹽水女性、糖尿病女性、糖尿病及對比劑用量及對比劑用量250 ml250 ml的患者的患者使用等滲液水化使用等滲液水化治療獲益最大治療獲益最大2021-10-2247對比劑選擇的結(jié)論 威視派克的腎毒性低于歐乃派威視派克的腎毒性低于歐乃派克（克（nephricnephric研究）研究） 威視派克的腎毒性低于海賽顯威視派克的腎毒性低于海賽顯（recover

14、recover研究）研究） 使用典比樂后使用典比樂后cincin的發(fā)生率不的發(fā)生率不高于威視派克（高于威視派克（carecare研究）研究） 等滲對比劑優(yōu)于所有低滲對比等滲對比劑優(yōu)于所有低滲對比劑的結(jié)論值得商榷，未來需要劑的結(jié)論值得商榷，未來需要更多的頭對頭的臨床研究證實更多的頭對頭的臨床研究證實2021-10-2248彌漫病變的治療彌漫病變的治療n藥物保守n體外球囊反波n準(zhǔn)分子激光心肌血管化n沖擊波療法n藥物曲美他嗪萬爽利2021-10-2249 治療床治療床 震波探頭震波探頭 超聲探測器超聲探測器心電圖監(jiān)測器心電圖監(jiān)測器控制面板控制面板超聲系統(tǒng)超聲系統(tǒng) 2021-10-2250 短期效果短期效果局部血管擴張局部血管擴張長期效果長期效果血管再生血管再生2021-10-2251 spect spect 結(jié)果結(jié)果( (治療前治療前) )2021-10-2252 spect spect 結(jié)果結(jié)果(3(3個月治療后個月治療后) )2021-10-22532021-10-2254tmr / ptmr2021-10-2255作用機理作用機理2021-10-2256心肌血管成形術(shù)反應(yīng)圖心肌血管成形術(shù)反應(yīng)圖2021-10-2257原理原理 血管形成血流增加血管形成血流增加 隧道關(guān)閉隧道關(guān)閉 后血流仍維持后血流仍維持2021-10-2258電鏡下結(jié)果電鏡下結(jié)果形成的隧道腔形成的隧道腔血