第二十四章利尿藥與脫水藥

1、第二十四章第二十四章 利尿藥及脫水藥利尿藥及脫水藥diuretics and dehydrant agentsdiuretics and dehydrant agents 第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥（diuretics） 作用于腎臟，作用于腎臟， 增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。 應(yīng)應(yīng) 用用 水腫水腫 非水腫性疾病非水腫性疾病 分類分類1.1.碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 乙酰唑胺乙酰唑胺2.2.滲透性利尿藥滲透性利尿藥 甘露醇甘露醇3.3.高效能利尿藥高效能利尿藥 呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸4.4.中效能利尿藥中效能利尿藥 噻嗪類利尿藥及氯酞酮

2、噻嗪類利尿藥及氯酞酮5.5.低效能利尿藥低效能利尿藥 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶 一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 腎腎 臟臟 解解 剖剖 圖圖腎單位腎單位腎小體腎小體腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎小管腎小管近端小管近端小管髓袢髓袢遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管formation of urine集合管集合管filtrationreabsorption & secretion腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位髓放線弓形動脈腎小盞腎大盞腎盂腎乳頭小葉間動脈皮質(zhì)迷路腎柱腎錐體輸尿管葉間動脈（一）腎小球（一）腎小球 血液流經(jīng)腎小球血液流經(jīng)腎小球 濾過而形成原尿。濾過而形成原尿。凡能

3、增加腎血流量凡能增加腎血流量及有效濾過壓的藥及有效濾過壓的藥物當(dāng)可利尿。如氨物當(dāng)可利尿。如氨茶堿，通過增加心茶堿，通過增加心肌收縮性，增加腎肌收縮性，增加腎血流量及腎小球濾血流量及腎小球濾過率而利尿。但其過率而利尿。但其利尿作用很弱利尿作用很弱 。 正常人每日形成正常人每日形成180升原尿，進(jìn)入輸尿管的終尿升原尿，進(jìn)入輸尿管的終尿每日僅每日僅12升，約升，約99%的原尿在腎小管被再吸收。的原尿在腎小管被再吸收。常用的利尿藥多數(shù)是通過減少腎小管對電解質(zhì)及水的常用的利尿藥多數(shù)是通過減少腎小管對電解質(zhì)及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。再吸收而發(fā)揮利尿作用的。腎單位腎單位腎小球腎小球腎小管腎小管近曲小管近

4、曲小管髓袢降支髓袢降支髓袢升支髓袢升支遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管（二）腎小管（二）腎小管1 1近曲小管近曲小管 此段再吸收此段再吸收nana+ +約占原尿約占原尿nana+ +量的量的60%60%65%65%，原尿中約有，原尿中約有85%85%的的 nahconahco3 3及及40% nacl40% nacl、60%60%的水的水在此段被在此段被再吸收。再吸收。acid secretory systemna+_h + exchange(carbonic anhydrase)na pump 腎小管髓袢對水和電解質(zhì)的重吸收腎小管髓袢對水和電解質(zhì)的重吸收2. 2. 髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓袢

5、升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部 再吸收原尿中再吸收原尿中30%30%35%35%的的nana+ +，而不伴有水的再，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段吸收。髓袢升枝粗段naclnacl的再吸收受腔膜側(cè)的再吸收受腔膜側(cè)k k+ +- -nana+ +-2cl-2cl- -共同轉(zhuǎn)運（共同轉(zhuǎn)運（co-transportco-transport）系統(tǒng)所控。）系統(tǒng)所控。 na+- k+ -2 cl-共同轉(zhuǎn)運載體蛋白共同轉(zhuǎn)運載體蛋白管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 升支粗段升支粗段腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面基側(cè)膜面（血液）（血液）na+2cl-（+）cl-atpk+na+k+ca2+, mg2+k+k+k

6、+反向擴散反向擴散驅(qū)使二價陽驅(qū)使二價陽離子重吸收離子重吸收 nana+ +-k-k+ +-2cl-2cl- -共同轉(zhuǎn)運載體蛋白共同轉(zhuǎn)運載體蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 近曲小管近曲小管腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面基側(cè)膜面（組織間液）（組織間液）na+2cl-（+）cl-atpk+na+ca2+, mg2+k+k+k k+ +反向擴散反向擴散驅(qū)使二價陽驅(qū)使二價陽離子重吸收離子重吸收腎單位腎單位腎小球腎小球腎小管腎小管近曲小管近曲小管髓袢降支髓袢降支髓袢升支髓袢升支遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管 當(dāng)髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對當(dāng)髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對nacl的再吸收

7、被抑制時，腎的稀釋功能的再吸收被抑制時，腎的稀釋功能降低（凈水，即非滲透壓所吸引的水生降低（凈水，即非滲透壓所吸引的水生成減少）；同時腎的濃縮功能也降低成減少）；同時腎的濃縮功能也降低（髓質(zhì)高滲區(qū)不能維持），排出大量滲（髓質(zhì)高滲區(qū)不能維持），排出大量滲透壓較正常尿為低的尿液，引起強大的透壓較正常尿為低的尿液，引起強大的利尿作用。利尿作用。 3. 遠(yuǎn)曲小管及集合管遠(yuǎn)曲小管及集合管 1）遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿na+約約10%，是是噻嗪類中效利尿藥等的作用部位，通噻嗪類中效利尿藥等的作用部位，通過抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管過抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管近端）近端）na

8、cl共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，使共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，使na再吸收減少，使腎的稀釋功能降低，再吸收減少，使腎的稀釋功能降低，但不影響腎的濃縮功能。但不影響腎的濃縮功能。管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面基側(cè)膜面（血液）（血液）atpna+cl-ca2+rca2+na+k+na+甲狀旁腺激素受體甲狀旁腺激素受體na+- ca2+交換交換na+- cl-共同共同 轉(zhuǎn)運載體轉(zhuǎn)運載體3.遠(yuǎn)曲小管及集合管遠(yuǎn)曲小管及集合管 2）集合）集合管再吸收原尿管再吸收原尿na+約約2-5%，是是保鉀利尿藥的作用部位保鉀利尿藥的作用部位管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管

9、腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面基側(cè)膜面（血液）（血液）atpna+cl-ca2+rca2+na+k+na+甲狀旁腺激素受體甲狀旁腺激素受體na+- ca2+交換交換na+- cl-共同共同 轉(zhuǎn)運載體轉(zhuǎn)運載體adhk+ -na+交換交換抗利尿素受體抗利尿素受體管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）基側(cè)膜面基側(cè)膜面（血液）（血液） 集合管集合管腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞atprrna+k+h2ocl-na+k+腎小管各段功能及利尿藥作用部位腎小管各段功能及利尿藥作用部位腎小球腎小球nahco3na+k+2cl-na+k+2cl- k+ca2+mg2+naclca2+(pth)h2o髓袢髓袢 h2

10、o(adh)k+h+皮質(zhì)部皮質(zhì)部( 等滲 )髓質(zhì)部髓質(zhì)部nacl高滲nacl( 醛固酮醛固酮 )集合管集合管乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶高滲高滲尿液稀釋尿液稀釋尿液濃縮尿液濃縮尿液稀釋尿液稀釋 二、常二、常 用用 利利 尿尿 藥藥high-ceiling diuretics or loop diureticfursosemide 呋塞米 , bumetanide 布美他尼 ,torasemide 特拉塞米 , etacrynic acid 依他尼酸 thiazideschlorothiazide氯噻嗪, hydroc

11、hlorothiazide 氫氯噻嗪, cyclopenthiazide 環(huán)戊甲噻嗪 ,bendrofluazide 芐氟噻嗪potassium-sparing diureticspironolactone 螺內(nèi)酯, triamterene 氨苯蝶啶, amilorine 阿米洛利 carbonic anhydrase inhibitorsacetazolamide 乙酰唑胺 二、常用的利尿藥二、常用的利尿藥（一）高效利尿藥（一）高效利尿藥high-ceiling diuretics 呋塞米（呋塞米（furosemide,呋呋喃苯胺酸），喃苯胺酸），依他尼酸（依他尼酸（etacrynic ac

12、id，利尿酸），利尿酸），布美他尼布美他尼（bumetanide）。）。以上以上三藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，三藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但藥理特性相似。但藥理特性相似。 na+- k+ -2 cl-共同轉(zhuǎn)運載體蛋白共同轉(zhuǎn)運載體蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 升支粗段升支粗段腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面基側(cè)膜面（血液）（血液）na+2cl-（+）cl-atpk+na+k+ca2+, mg2+k+k+k+反向擴散反向擴散驅(qū)使二價陽驅(qū)使二價陽離子重吸收離子重吸收na+、 k+、 cl-、 ca2+、 mg2+排出增多排出增多【藥理作用】【藥理作用】 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 a a+ +-

13、k-k+ +-2cl-2cl- -共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子稀釋與濃縮稀釋與濃縮強效強效 速效速效 暫短暫短排：排：l l- - nana+ + k k+ +, ,mgmg2+2+，a a2+2+依賴于依賴于pgpg合成合成nsaid-nsaid-干擾利尿干擾利尿1.1.利尿利尿2.2.影響血流動力學(xué)影響血流動力學(xué) 擴張血管擴張血管 腎血流腎血流【體內(nèi)過程】 迅速吸收迅速吸收 口服口服 靜注靜注 維持維持2 23h3h 腎臟近曲小管有機酸分泌機制排泄腎臟近曲小管有機酸分泌機制排泄 腎功能的影響腎功能的影響 吲哚美辛和丙磺舒競爭吲哚美辛和丙磺舒競爭 作用于腎小管的官腔側(cè)，作用強度與尿作用于腎小管的官腔側(cè)，

14、作用強度與尿 中的排泄量有關(guān)中的排泄量有關(guān)【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】1、消除心、肝、腎性水腫、消除心、肝、腎性水腫2、急性肺水腫和腦水腫、急性肺水腫和腦水腫3、加速毒物排泄、加速毒物排泄4、預(yù)防急慢性腎功能衰竭，作為高、預(yù)防急慢性腎功能衰竭，作為高血血 壓危象、急性心功能不全的輔助壓危象、急性心功能不全的輔助 治療藥物。治療藥物。5、高鈣血癥、高鈣血癥adverse reaction 1.1. 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂. . “ “五低五低” 低血容量低血容量 低血鉀低血鉀 * * 低血鈉低血鈉 低氯堿血癥低氯堿血癥 低血鎂低血鎂 adverse reaction2. 2. 耳毒性耳毒性 (ot

15、otoxicity)(ototoxicity)，并用氨基，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。 依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小 3. 3. 高尿酸血癥高尿酸血癥4.4.其他其他（二）中效利尿藥（二）中效利尿藥噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥噻嗪類（噻嗪類（thiazides）利尿藥有共同的基本）利尿藥有共同的基本結(jié)構(gòu)有一苯噻嗪環(huán)，結(jié)構(gòu)有一苯噻嗪環(huán)，7位有磺酰胺基（位有磺酰胺基（-so2nh2）組成。其一系列的衍生物是在）組成。其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基團而得。位代入不同基團而得。 本類藥是臨床本類藥是臨床廣泛應(yīng)用

16、的口服利尿藥和降壓藥。廣泛應(yīng)用的口服利尿藥和降壓藥。本類不同藥物的效價本類不同藥物的效價強度可相差千倍，但強度可相差千倍，但效能相同。效能相同。 thiazides and related agentslog decyclopenthiazidebendrofluazidehydrochlorothiazidechlorothiazide管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面基側(cè)膜面（血液）（血液）atpna+cl-ca2+rca2+na+k+na+甲狀旁腺激素受體甲狀旁腺激素受體na+- ca2+交換交換na+- cl-共同共同 轉(zhuǎn)運載體轉(zhuǎn)運載

17、體氫氯噻嗪氫氯噻嗪na+、cl-、k+排出增多ca2+重吸收增多na+ca2+ca2+【藥理作用】【藥理作用】1 1利尿作用利尿作用 部位：部位： 機制：機制： 本類藥物具有磺酰胺基的結(jié)構(gòu)，本類藥物具有磺酰胺基的結(jié)構(gòu)，對碳酸對碳酸酐酶酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加有輕度抑制作用，所以也略增加hcohco3 3- -的的排泄。排泄。2.抗利尿作用治療尿崩癥抗利尿作用治療尿崩癥 排排na+血漿滲透壓血漿滲透壓尿崩癥患者口渴尿崩癥患者口渴飲飲水水尿量尿量抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞內(nèi)遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞內(nèi)camp 遠(yuǎn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對水通透性曲小管和集合管對水通透性 水的重吸收水的重吸收3.降

18、壓作用降壓作用可能機制：可能機制： 【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】1.1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.2.高尿酸血癥高尿酸血癥 3.3.代謝性變化代謝性變化 與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥。與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥。 4.4.高敏反應(yīng)高敏反應(yīng) 如發(fā)熱、皮疹、過敏反應(yīng)。如發(fā)熱、皮疹、過敏反應(yīng)。（三）低效利尿藥（三）低效利尿藥 根據(jù)作用方式分為留鉀利尿藥根據(jù)作用方式分為留鉀利尿藥, ,如如螺內(nèi)酯（安體舒通）螺內(nèi)酯（安體舒通）, ,氨苯蝶啶及阿米氨苯蝶啶及阿米洛利洛利和碳酸酐酶抑制劑和碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。乙酰唑胺。( (三三) )

19、 低效能利尿藥低效能利尿藥螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯( (排鈉留鉀排鈉留鉀) ) 醛固酮醛固酮ooch3ch3scoch3ochch3ohoocch2oho保鉀利尿藥：保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯spironolactonespironolactone（安體舒通）（安體舒通）利尿機制利尿機制 與醛固酮競爭醛固酮受體，最終阻止具與醛固酮競爭醛固酮受體，最終阻止具有調(diào)節(jié)管腔膜對有調(diào)節(jié)管腔膜對nana+ + 、k k通透性功能的蛋白通透性功能的蛋白質(zhì)的合成，抑制質(zhì)的合成，抑制nana+ + -k -k交換，減少交換，減少nana+ + 的再的再吸收和鉀的分泌，產(chǎn)生較

20、弱的利尿作用。吸收和鉀的分泌，產(chǎn)生較弱的利尿作用。螺內(nèi)酯利尿作用弱，起效慢而作用時間長，螺內(nèi)酯利尿作用弱，起效慢而作用時間長，adhaldosterone醛固酮受體醛固酮受體螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯抗利尿素受體抗利尿素受體管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）基側(cè)膜面基側(cè)膜面（血液）（血液） 集合管集合管腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞atprrna+k+h2ocl-螺螺 內(nèi)內(nèi) 酯酯 的利的利 尿尿 機機 制制 臨床用途臨床用途 1. 1.用于與醛固酮增高有關(guān)的頑固用于與醛固酮增高有關(guān)的頑固性水腫性水腫常與中效、高效利尿藥合用，目的是增強常與中效、高效利尿藥合用，目的是增強利尿效果，減少鉀的丟失。利尿效果，減少鉀的丟失。 2.2.用于充血性心衰用于充血性心衰. .【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 高血鉀，性激素樣副作用，頭痛，疲倦等高血鉀，性激素樣副作用，頭痛，疲倦等. .2 2、氨苯蝶啶及阿米洛利、氨苯蝶啶及阿米洛利利尿機制利尿機制 作用于遠(yuǎn)區(qū)小管末端和集合管，阻止管作用于遠(yuǎn)區(qū)小管末端和集合管，阻止管腔腔nana通道減少通道減少nana的再吸收，繼而減少的再吸收，繼而減少k k的分的分泌，并抑制鈣的排泄。泌，并抑制鈣的排泄。不良反應(yīng)不良反應(yīng) 高血鉀癥。高血鉀癥