顱內(nèi)壓增高癥

1、 孫德錦孫德錦2011-03-24 概念顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高癥癥 正常人顱內(nèi)有一定壓力，稱為顱內(nèi)壓正常人顱內(nèi)有一定壓力，稱為顱內(nèi)壓(簡(jiǎn)稱顱壓簡(jiǎn)稱顱壓)，通常是指在水平臥位、身體，通常是指在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下，經(jīng)松弛的狀態(tài)下，經(jīng)腰椎穿刺腰椎穿刺接上一定內(nèi)接上一定內(nèi)徑的管子所測(cè)得壓力，因而又確切地稱徑的管子所測(cè)得壓力，因而又確切地稱之為之為腦脊液壓力腦脊液壓力。正常成人如超過(guò)。正常成人如超過(guò)200 mmh2o即為顱內(nèi)壓增高。即為顱內(nèi)壓增高。 顱內(nèi)壓增高發(fā)展的最嚴(yán)重后果之一是腦顱內(nèi)壓增高發(fā)展的最嚴(yán)重后果之一是腦疝疝(brain herniation)。顱內(nèi)壓增高的生理 腦及腦室系統(tǒng)示意圖顱內(nèi)

2、壓的形成與正常值 成人顱腔的容積基本恒定: 約14001500ml 顱內(nèi)容物有三種： 腦組織、腦脊液和血液 三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力稱為顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓的形成與正常值 成人顱腔的容積基本恒定: 約14001500ml 顱內(nèi)容物有三種： 腦組織腦組織、腦脊液和血液腦脊液和血液 三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力稱為顱內(nèi)壓。 （intracranial pressure icp）顱內(nèi)壓的形成與正常值 腦脊液壓力來(lái)表示顱內(nèi)壓（腰穿、腦室穿刺、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）。 icp正常范圍： 成人80-180mmh2o 兒童50-100mmh2o 正常下顱內(nèi)壓可有小

3、范圍的波動(dòng)，與血壓和呼吸關(guān)系密切。 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)腦脊液量的增減來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 腦脊液的總量約占顱腔容積的 10%，由此獲得的代償幅度足以應(yīng)付生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變動(dòng)，一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積約 5%，超過(guò)此范圍顱內(nèi)壓開始增高。 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)地超過(guò)200 mmh2o的時(shí)候，顱腔內(nèi)容物的體積再增加，生理調(diào)節(jié)已無(wú)能為力（即失代償）。 顱內(nèi)壓的增高與顱腔內(nèi)容物體積增長(zhǎng)的速度和程度有密切的關(guān)系。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓增高的原因 (1)顱腔內(nèi)容物增多: 1.腦組織體積增大（腦水腫） 2.腦脊液含量增多（腦積水） 3.腦血流量增加（腦血管擴(kuò)張，比較少見）（2）顱內(nèi)占位病變

4、： 血腫，腫瘤，膿腫等（3）顱腔容積減小: 狹顱癥，顱底凹陷癥影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡(age)：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn) 影響顱內(nèi)壓增高的因素2.病變擴(kuò)張的速度(outstretched velocity of the disease)： 體積壓力曲線 達(dá)到臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對(duì)容 積增加尚有代償力。 當(dāng)達(dá)到臨界點(diǎn)（壓力驟增的 轉(zhuǎn)折點(diǎn)）時(shí)，只要注入極少 量液體，就會(huì)使顱內(nèi)壓大幅 度的升高（指數(shù)關(guān)系）。 超過(guò)臨界點(diǎn)即表示代償力耗 盡（失代償）。這時(shí)，顱內(nèi) 容積微量的增加，就可使顱 內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦 疝，發(fā)生中樞衰竭危象。 顱內(nèi)壓的增高與顱腔內(nèi)容物體積增長(zhǎng)的速度和程度有密切的關(guān)系。 顱內(nèi)壓增

5、高已超過(guò)臨界點(diǎn)時(shí)，釋放少量腦脊液即可見顱內(nèi)壓明顯降低。 顱內(nèi)壓在臨界點(diǎn)以下，釋放少量的腦脊液僅僅引起微小的壓力下降（體積壓力反應(yīng)，vpr）。影響顱內(nèi)壓增高的因素3.病變部位(position of the disease)：如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變影響顱內(nèi)壓增高的因素4.伴發(fā)腦水腫的程度(degree of hydrocephalus ）：病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫影響顱內(nèi)壓增高的因素5.全身情況(general conditions) ：肝腎功能障礙、肺部感染、酸堿失衡等致繼發(fā)腦水腫顱內(nèi)壓增高的后果（一） 平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓腦血流量（cbf）= 腦血管阻力（cvr） 腦

6、灌注壓 (cpp)（正常值: 70 90mmhg) 血管阻力 (cvr)（正常值: 1.22.5mmhg） 腦血流量的恒定可以通過(guò)調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。（當(dāng)腦灌注壓 40 mmhg 時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)失效。）1. 腦血流量的影響(influence of cerebral blood flow)顱內(nèi)壓增高的后果（二）2. 腦疝（brain herniation ）：3. 腦水腫（hydrocephalus）： 細(xì)胞毒性：缺氧，細(xì)胞內(nèi)水分 血管源性：血腦屏障破壞，細(xì)胞外間隙 水分4. 庫(kù)欣（cushing）反應(yīng)： 兩慢一高，急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高的后果（三）5. 胃腸功

7、能紊亂及消化道出血（gastro- intestinal dysfunction and hemorrhage of digestive tract）： 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，表現(xiàn)為上消化道出血。6.神經(jīng)性肺水腫（neurogenic pulmonary edema）： 呼吸急促，痰鳴并有大量血性泡沫痰等。 引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄒ唬荷窠?jīng)系統(tǒng)疾病（一）：神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.顱腦損傷 ： 顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是顱內(nèi)壓增高的常見原因。 引起顱內(nèi)壓增高的疾病2.顱內(nèi)腫瘤：80以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腫瘤的大小、部位、性質(zhì)和生長(zhǎng)速度與顱內(nèi)壓增高的程度有關(guān)。引起顱內(nèi)壓增高的疾病3.顱內(nèi)感染

8、： 腦膿腫（intracerebral abscess）、結(jié)核性腦膜炎 (tuberculous meningitis)、腦結(jié)核瘤（tuberculoma of brain）。引起顱內(nèi)壓增高的疾病4.腦血管疾病(cerebrovascular disease)： 腦出血、 腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦內(nèi)血腫ct片左側(cè)小腦幕腦膜瘤（冠狀位）左側(cè)小腦幕腦膜瘤（失狀位）左橋小腦角腦膜瘤（平掃）四腦室腫瘤（冠狀掃描）顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（失狀掃描）嗅溝腦膜瘤腦膿腫ct片腦膿腫四腦室腫瘤mri片（平掃）腦干腫瘤mri片（平掃）腦干腫瘤mri片(失狀掃描)引起顱內(nèi)壓增高的疾病5.腦寄生蟲病(cerebral pa

9、rasitosis)： 腦囊蟲病。6.良性顱內(nèi)壓增高(benign increased icp)：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見。引起顱內(nèi)壓增高的疾病8.顱腦先天性疾病(congenital disease of brain)：先天性腦積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。先天性腦積水引起顱內(nèi)壓增高的疾病（二）呼吸系統(tǒng)缺氧性腦病 腦缺氧各種原因造成的腦缺氧各種原因造成的腦缺氧腦缺氧如窒息、如窒息、麻醉意外、麻醉意外、co中毒中毒 全身性疾病如全身性疾病如肺性腦病肺性腦病等，均可造成等，均可造成腦缺氧腦缺氧 引起血管源性及引起血管源性及細(xì)胞細(xì)胞毒性腦水腫。毒性腦水腫。 引起顱內(nèi)

10、壓增高的疾病（三）消化系統(tǒng)疾?。ㄈ┫到y(tǒng)疾病 鉛、錫、砷等金屬中毒；鉛、錫、砷等金屬中毒； 某些藥物中毒，如某些藥物中毒，如四環(huán)素四環(huán)素、維生素維生素a過(guò)量等；過(guò)量等； 肝性腦病肝性腦病等；等； 均可引起腦水腫，促進(jìn)脈絡(luò)叢分泌腦均可引起腦水腫，促進(jìn)脈絡(luò)叢分泌腦脊液，并可損傷腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，脊液，并可損傷腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，而形成高顱壓。而形成高顱壓。 引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄋ模﹥?nèi)分泌系統(tǒng)病變（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)病變 年輕女性、肥胖者，尤其是年輕女性、肥胖者，尤其是月經(jīng)紊亂月經(jīng)紊亂及妊娠時(shí)，易于發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高可及妊娠時(shí)，易于發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高可能與能與雌激素雌激素過(guò)多、過(guò)多、腎上腺皮

11、質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素分泌分泌過(guò)少而產(chǎn)生的腦水腫有關(guān)。過(guò)少而產(chǎn)生的腦水腫有關(guān)。 肥胖者可能與部分類固醇溶于脂肪組肥胖者可能與部分類固醇溶于脂肪組織中不能發(fā)揮作用而造成相對(duì)性腎上腺織中不能發(fā)揮作用而造成相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)少有關(guān)。皮質(zhì)激素過(guò)少有關(guān)。引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄎ澹┠I臟疾病 各種原因?qū)е碌哪蚨景Y性腦病。 臨床表現(xiàn)（一）(clinical manifestations) 1. 頭痛頭痛(headache )：是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。2. 嘔吐嘔吐(vomit )：典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。3. 視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫(papilloede

12、ma)：是重要的觀體是重要的觀體征。征。v以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的壓增高的“三主征三主征” 。 臨床表現(xiàn)（二）(clinical manifestations) 4.意識(shí)障礙及生命體癥變化 ( disturbance of consciousness and changes of physical signs)：嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸停止。臨床表現(xiàn)（三）(clinical manifestations) 5.其他癥狀(othe

13、rs)：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，破罐音等。診 斷（一）一、詢問(wèn)病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查癥狀和體征(symptoms and physical signs)： 顱高壓癥狀，癲癇等 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，12對(duì)顱神經(jīng)檢查，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的檢查，反射等診 斷（二） 二二、輔助檢查輔助檢查（accessory test） 腰椎穿刺：i c p增高客觀體征很明顯的病 人，腰椎穿刺有形成腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)免予 進(jìn)行。 頭顱攝片： 腦血管造影： 無(wú)創(chuàng)成像檢查：ct、mri急急 性性 腦腦 疝疝解剖：整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個(gè)彼此相通的分腔。小腦幕以上的為幕上腔，幕上腔又

14、分為左右兩腔，分別容納左右大腦半球；小腦幕以下的為幕下腔，容納小腦、橋腦及延髓大腦鐮下疝小腦幕切跡解剖 中腦在小腦幕切跡中通過(guò)，顳葉的海馬回、溝回與中腦的外側(cè)面相臨近，動(dòng)眼神經(jīng)自中腦的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，也通過(guò)小腦幕切跡在海綿竇的外側(cè)壁上前行至眶上裂枕骨大孔區(qū)解剖 枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處，延髓的下端在此與脊髓相銜接，小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)，位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對(duì)腦疝形成的原因 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織, 血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位 ,有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中, 從而引起一系列

15、嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為“腦疝”。 （brain herniation）病 理 移位的腦組織壓迫腦干，致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)中央支血管斷裂使腦干內(nèi)出血. 同時(shí)同側(cè)大腦腳受壓引起對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。大腦后動(dòng)脈受壓可致枕葉皮層壞死。 還可致腦脊液循環(huán)通路受阻加重顱內(nèi)壓增高，病情迅速惡化。 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀：（三主征）(2)意識(shí)改變： （腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累）(3)瞳孔改變：(4)運(yùn)動(dòng)障礙：(5)生命體征紊亂：枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) (1)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈的頭痛 (headache)和頻繁的嘔吐(vomit)。 (2)出現(xiàn)明顯的

16、生命體征紊亂。 (3)常有頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。 (4)意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒(méi)有瞳孔改變，而 呼吸驟停發(fā)生較早。 與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚腦疝的處理腦疝的處理治療原則1. 迅速靜脈輸入高滲液體，降低顱內(nèi)壓以暫 時(shí)緩解病情。常用藥物為20甘露醇125 250ml快速靜滴。2. 盡早明確病變性質(zhì)及部位，及時(shí)去除因。3. 病因難以明確或缺乏有效治療者，可選擇 某些姑息手術(shù)以緩解增高的顱內(nèi)壓。如腦 積水可選擇腦室外引流、腦脊液分流術(shù)； 小腦幕切跡疝可行顳肌下減壓術(shù)；枕骨大 孔疝可行枕下減壓術(shù)。顱高壓的護(hù)理1. 加強(qiáng)病情觀察加強(qiáng)病情觀察 嚴(yán)密觀察病

17、情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔、抽搐、意識(shí)狀態(tài)改變等搏、體溫、瞳孔、抽搐、意識(shí)狀態(tài)改變等 。出。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁、面色改變、視力減退等現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁、面色改變、視力減退等某一癥狀時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。某一癥狀時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。2. 保持病室安靜保持病室安靜 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息、保持安靜、室內(nèi)空患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息、保持安靜、室內(nèi)空氣新鮮。減少人員流動(dòng)，減少陪護(hù)，一切操作氣新鮮。減少人員流動(dòng)，減少陪護(hù)，一切操作應(yīng)集中進(jìn)行應(yīng)集中進(jìn)行 。顱高壓的護(hù)理3. 保持呼吸道通暢和合適體位保持呼吸道通暢和合適體位 體位抬高床頭體位抬高床頭1530頭偏向一側(cè)，

18、頭偏向一側(cè)，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。4. 正確吸痰正確吸痰 吸痰可興奮咳嗽反射，產(chǎn)生低氧血癥，吸痰可興奮咳嗽反射，產(chǎn)生低氧血癥，增高顱內(nèi)壓，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)增高顱內(nèi)壓，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，秒，痰液黏稠者行超聲霧化吸入后再行吸痰。痰液黏稠者行超聲霧化吸入后再行吸痰。顱高壓的護(hù)理5. 控制體溫控制體溫 早期即用冰袋或冰帽物理降溫，必要早期即用冰袋或冰帽物理降溫，必要時(shí)給藥物降溫，時(shí)給藥物降溫，1 h2 h測(cè)體溫一次。測(cè)體溫一次。6. 加強(qiáng)飲食護(hù)理加強(qiáng)飲食護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、高維生素、易給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，對(duì)不能進(jìn)食者給予鼻飼流消化的飲食，對(duì)不能進(jìn)食者給予鼻飼流質(zhì)，每質(zhì)，每2 h4 h一次。一次。顱高壓的護(hù)理7. 控制輸液液體量及速度控制輸液液體量及速度 根據(jù)患者生命體征及顱內(nèi)壓決定補(bǔ)液，準(zhǔn)根據(jù)患者生命體征及顱內(nèi)壓決定補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄確記錄24 h出入量，保持入量、出量的平衡。出入量，保持入量、出量的平衡。8. 加強(qiáng)脫水治療（核心）加強(qiáng)脫水治療（核心） 通常用通常用20甘露醇、甘油果糖、速尿和白甘露醇、甘油果糖、速尿和白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。甘露醇注射過(guò)慢，影響脫水效蛋白聯(lián)合應(yīng)