糖皮質(zhì)激素概述及其在神經(jīng)科臨床上的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素概述及其在神糖皮質(zhì)激素概述及其在神經(jīng)科臨床上的應(yīng)用經(jīng)科臨床上的應(yīng)用華山醫(yī)院神內(nèi)科華山醫(yī)院神內(nèi)科趙重波趙重波糖皮質(zhì)激素的分泌特點(diǎn) 正常人體每日皮質(zhì)醇的分泌量約20mg/天 糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律，每日上午810時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12 時(shí)為低潮 糖皮質(zhì)激素的分泌受acth調(diào)節(jié)激素對(duì)人體代謝的影響糖代謝糖代謝 促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原 減慢葡萄糖分解為co2的氧化過程 減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 增加多種組織蛋白質(zhì)代謝，造成負(fù)氮平衡 大劑量激素抑制蛋白質(zhì)合成脂質(zhì)代謝脂質(zhì)代謝 短期無明顯影響 大劑量長(zhǎng)期使用可促使脂質(zhì)重新分布激素對(duì)人體代謝的影響

2、 核酸代謝核酸代謝 激素對(duì)各種代謝的影響均是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實(shí)現(xiàn)的 水和電解質(zhì)代謝水和電解質(zhì)代謝 保鈉排鉀，但作用較弱 增加腎小球?yàn)V過冷率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對(duì)水的重吸收 腸中鈣吸收減少，尿中鈣丟失增加激素對(duì)人體代謝的影響 繼發(fā)性代償性甲狀腺機(jī)能減退 骨基質(zhì)破壞以及礦物質(zhì)的可利用表面面積減少 成骨細(xì)胞活性受抑制以致骨合成減少 生長(zhǎng)激素的合成減少糖皮質(zhì)激素的抗炎作用通過阻止毛細(xì)血管通透性的提高而阻斷炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致水腫消退以及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少減少巨嗜細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，因而抑制了誘導(dǎo)細(xì)胞分裂的趨化因子的產(chǎn)生干擾抗原被巨嗜細(xì)胞的吞噬及其在細(xì)胞內(nèi)

3、的轉(zhuǎn)化通過脂皮質(zhì)蛋白并通過抑制磷脂酶a2的作用而阻斷花生四烯酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致前列腺素和白三烯減少糖皮質(zhì)激素的抗炎作用 阻斷受傷和炎癥組織所釋放的一種肽-緩激肽（強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑）的活化 對(duì)組織纖溶酶原激活物、膠原酶以及彈性蛋白酶有抑制作用，它們?cè)诮Y(jié)痂過程中起重要作用糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用 誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞dna降解 對(duì)淋巴細(xì)胞物質(zhì)代謝的影響，抑制淋巴細(xì)胞中dna、rna和蛋白質(zhì)的生物合成 誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的凋亡 抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性常用激素的特性比較激素激素 抗炎作用抗炎作用 相當(dāng)劑量相當(dāng)劑量潴水鈉潴水鈉 藥理半衰期藥理半衰期強(qiáng)的松強(qiáng)的松 3.5511236h甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 54 01236h地塞米松地塞

4、米松 300.75 03654h糖皮質(zhì)激素的抗休克作用 擴(kuò)張痙攣收縮的血管和興奮心臟 抑制抗炎因子的產(chǎn)生，改善休克狀態(tài) 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成 提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，對(duì)外毒素?zé)o防御作用糖皮質(zhì)激素對(duì)血液系統(tǒng)的影響淋巴細(xì)胞：20mg強(qiáng)的松可引起嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少，46小時(shí)后達(dá)到最大效應(yīng)，24小時(shí)后可逆轉(zhuǎn)。t細(xì)胞比b細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)，重要影響th細(xì)胞而非nk細(xì)胞單核細(xì)胞：與淋巴細(xì)胞相似，主要由細(xì)胞在體內(nèi)重新分配引起，此外，激素對(duì)單核細(xì)胞及其后代的功能有干擾作用，其吞噬和殺菌能力受限嗜酸和嗜堿細(xì)胞：小劑量激素就可引起這兩種細(xì)胞計(jì)數(shù)大比例下降，其影響持續(xù)約72小時(shí)，但細(xì)胞活性基本不受影響糖

5、皮質(zhì)激素對(duì)血液系統(tǒng)的影響 中性粒細(xì)胞：誘發(fā)白細(xì)胞增多 骨髓儲(chǔ)備的釋放 中性粒細(xì)胞在血管中著邊的減少 向組織移動(dòng)減少，移動(dòng)減少并不一定影響粒細(xì)胞的功能糖皮質(zhì)激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 減少腦中氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性 降低大腦的電興奮閾值，促使癲癇發(fā)作 抑制體溫調(diào)定中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)糖皮質(zhì)激素療法指南少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過程中停止如有可能，糖皮質(zhì)激素的處方應(yīng)開單一劑量并在上午8時(shí)用藥長(zhǎng)期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的10在長(zhǎng)期治療中最好隔天給藥隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平在長(zhǎng)期治療中可以通過給予維生素d、鈣等防止骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)

6、科疾病中的應(yīng)用重癥肌無力多發(fā)性肌炎lambert-eaton綜合征多發(fā)性硬化急性視神經(jīng)炎格林巴利綜合征cidpduchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥良性顱內(nèi)高壓顳動(dòng)脈炎糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用 神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 wegners肉芽腫病 白塞氏病 無脈病 孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 ctd伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)血管炎重癥肌無力遞增法遞增法20mgqd40mgqod60-80mgqod100mgqod遞減法遞減法甲強(qiáng)龍500-1000mgqd，iv或地塞米松10-20mgqd，iv強(qiáng)的松100mgqd100mgqod80mgqod病情穩(wěn)定后病情穩(wěn)定后每月可減量20mg直到60mg qod，然后每月

7、減去10mg直到20mg qod,再每隔3個(gè)月減去5mg 直到最小維持量10mg qod，若病情有反復(fù)，恢復(fù)劑量同前。減量時(shí)間超過1年多發(fā)性肌炎 同重癥肌無力治療遞減法甲強(qiáng)龍500-1000mgqd，iv或地塞米松10-20mgqd，iv強(qiáng)的松100mgqd100mgqod80mgqod 減量同重癥肌無力lambert-eaton綜合征 同重癥肌無力治療遞增法20mgqd40mgqod60-80mgqod多發(fā)性硬化英國(guó)及大部分歐洲建議方案英國(guó)及大部分歐洲建議方案靜滴甲強(qiáng)龍1.0g/day x 3次或0.5g/day x 5次口服強(qiáng)的松龍60mg/day ，3周內(nèi)逐步遞減，方法：60mg,45m

8、g,30mg,15mg,5mg,每個(gè)劑量5天急性視神經(jīng)炎 同多發(fā)性硬化治療方案格林巴利綜合征使用與否爭(zhēng)議很大，國(guó)外多個(gè)多中心雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)均否認(rèn)短期大劑量激素對(duì)本病有益 92年版已明確規(guī)定：不用糖皮質(zhì)激素！ 國(guó)內(nèi)一部分學(xué)者仍主張使用激素，但也都承認(rèn)對(duì)病程的縮短幫助不大，僅能控制臨床癥狀 用法：甲強(qiáng)龍500mg ivgtt5d（或地塞米松10mg），減半量，再用5天，改為強(qiáng)的松30mg qd，每周減量，療程12月。cidp 激素曾被用作主要治療，但在某些病人中由于會(huì)產(chǎn)生依賴性，已退至二線治療，讓位于丙球和血漿置換等治療或作為輔助治療 常用方案同重癥肌無力治療遞減法 有的病人在治療12月內(nèi)可能無

9、效，但繼續(xù)使用后可能會(huì)有效duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥在羅徹斯特大學(xué)，給病人進(jìn)行每天的強(qiáng)的松治療已經(jīng)維持十多年目標(biāo)劑量是0.75mg/kg/d，如果出現(xiàn)副作用，主要是體重增加，劑量則減少到0.5mg/kg/d甚至0.25mg/kg/d american journal of physical medicine and rehabilitation, 2000; 79(5):455-58） 曾發(fā)表題為“長(zhǎng)期使用強(qiáng)的松對(duì)杜興型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的保護(hù)作用”文章良性顱內(nèi)高壓 強(qiáng)的松以40-60mg/天治療開始，然后緩慢減藥以致停藥 關(guān)于治療的持續(xù)時(shí)間和劑量，沒有一致意見，但根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，不推薦長(zhǎng)期治療顳動(dòng)脈

10、炎 常用強(qiáng)的松50-75mg/天治療，可在數(shù)天或數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解頭痛和預(yù)防失明發(fā)作 癥狀控制后需在數(shù)月內(nèi)逐步遞減強(qiáng)的松以致停藥 隔天給予強(qiáng)的松的療法對(duì)于此癥常歸于失敗神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 同重癥肌無力治療遞減法甲強(qiáng)龍500-1000mgqd，iv或地塞米松10-20mgqd，iv強(qiáng)的松100mgqd100mgqod80mgqod糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng) 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 誘發(fā)或加重感染 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 骨質(zhì)疏松 停藥反應(yīng) 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 反跳現(xiàn)象糖皮質(zhì)激素的禁忌癥 當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥并存時(shí)應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊 禁忌癥： 嚴(yán)重精神病和癲癇 活動(dòng)性消化性潰瘍 創(chuàng)傷修復(fù)期 腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn) 糖尿病、高血壓、孕婦 抗菌藥不能控制的感染糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)與強(qiáng)心甙和利尿藥合用注意補(bǔ)鉀兒童