痛風(fēng)護(hù)理查房

1、病情介紹姓名: 許文治 男 81歲病例特點(diǎn)： 左足腫痛3天 患者訴三天前無明顯誘因出現(xiàn)左足部疼痛，左足拇指關(guān)節(jié)處及足背紅腫，皮溫升高，行走困難，未訴畏寒、發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛、腹痛、腹瀉。在家未特殊處理，遂來我院，門診以“痛風(fēng)”收治入院。 既往：有慢阻肺病史四十余年，有慢性腎功能不全病史八年，未服藥治療，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，有闌尾炎手術(shù)史，否認(rèn)外傷、輸血史，有布洛芬過敏史。有吸煙史30余年，每日3包，已戒煙20年。發(fā)病以來，精神飲食睡眠欠佳，大小便尚正常，體力體重 無明顯改變。查體：t 36.5，bp 150/90mmhg, p 78次/分，r18次/分，神清，查體合作，顏面無浮腫

2、，頸軟，桶狀胸，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕性羅音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹見6cm手術(shù)疤痕，雙下肢無水腫，左足背紅腫，觸痛明顯。門診資料：暫缺診 斷：1、痛風(fēng) 足部感染 2、慢性腎功能不全 診斷依據(jù)： 足部紅腫疼痛，痛風(fēng)可能性大鑒別診斷：右足部骨髓炎，多有病變部位疼痛、紅腫、伴發(fā) 熱，影像學(xué)病變。診療計(jì)劃： 1、完善檢查（血常規(guī)、生化、心電圖、雙腎b超）； 2、治療以抗炎局部外敷等對(duì)癥治療；3、根據(jù)病情變化調(diào)整； 痛風(fēng)痛風(fēng) 痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙及（或）血尿酸升痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙及（或）血尿酸升高，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織致急性或慢性病高，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織致急性或慢性病變，所

3、引起的一組臨床綜合征，其主要臨床變，所引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變。表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性者屬遺傳性疾病，且與肥胖、原發(fā)性高血原發(fā)性者屬遺傳性疾病，且與肥胖、原發(fā)性高血壓。血脂異常、血糖異常、糖尿病、胰島素抵抗壓。血脂異常、血糖異常、糖尿病、胰島素抵抗關(guān)系密切。繼發(fā)性者可由腎病、血液病、藥物及關(guān)系密切。繼發(fā)性者可由腎病、血液病、藥物及高嘌呤食物等多種原因高嘌呤食物等多種原因1、高尿酸血癥、高尿酸血癥 痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥。尿酸是嘌呤痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代

4、謝分解的核酸和其代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。解而來。 體內(nèi)尿酸的來源：體內(nèi)尿酸的來源： 外源性：食物中的核甘酸的分解外源性：食物中的核甘酸的分解 內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生2、痛風(fēng)、痛風(fēng) 僅有高尿酸血癥，不一定出現(xiàn)痛風(fēng)的表現(xiàn)，只僅有高尿酸血癥，不一定出現(xiàn)痛風(fēng)的表現(xiàn)，只有有1020高尿酸血癥者發(fā)生痛風(fēng)。痛風(fēng)的急高尿酸血癥者發(fā)生痛風(fēng)。痛風(fēng)的急性發(fā)作是尿酸在關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引性發(fā)作是尿酸在關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)和痛風(fēng)石疾病

5、。起的急性炎癥反應(yīng)和痛風(fēng)石疾病。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右；歲左右；男性多見，女性只占男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女；約，且多為絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動(dòng)者；在關(guān)節(jié)有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動(dòng)者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%。 可分為四個(gè)階段可分為四個(gè)階段 1.無癥狀期無癥狀期 2.急性期急性期 3.間歇期間歇期 4.慢性期慢性期 一、無癥狀期一、無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年由無

6、癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān) 血尿酸血尿酸 尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積 白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶 細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞釋放il-1，il-6，tnf 局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集 急性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)炎二、

7、急性二、急性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎期期 關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生，2448h達(dá)到達(dá)到高峰；高峰；多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，多在大足趾的蹠關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)；膝，腕，指和肘關(guān)節(jié)；多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液；主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；可有全身癥狀；可有全身癥狀；持續(xù)持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解；天，經(jīng)治療緩解或自我緩解；少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。少數(shù)患

8、者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。 三三、 間歇期間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時(shí)間為間隔時(shí)間為0.5-1年，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)年，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)5-10年年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁 四四、慢性期慢性期慢性關(guān)節(jié)炎。慢性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)石：出現(xiàn)于病后痛風(fēng)石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均年，平均11年，小于年，小于5年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。腎臟病變腎臟病變痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病尿酸性腎石病尿酸性腎石病 1. 血常規(guī)，血常規(guī)，esr，血，血ua

9、、肝腎功能、肝腎功能、crp、fbs，尿常規(guī)，尿常規(guī)， 24h尿尿ua、cr、pro定量，滑囊液檢查，定量，滑囊液檢查，痛風(fēng)石活檢；痛風(fēng)石活檢；2. 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)x線檢查；線檢查；ecg；3.泌尿系統(tǒng)超聲。泌尿系統(tǒng)超聲。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1977年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的擬診標(biāo)準(zhǔn)。年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的擬診標(biāo)準(zhǔn)。 1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內(nèi)達(dá)發(fā)作高峰。）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內(nèi)達(dá)發(fā)作高峰。2）急性關(guān)節(jié)炎局限于單個(gè)關(guān)節(jié)。）急性關(guān)節(jié)炎局限于單個(gè)關(guān)節(jié)。3）整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。）整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。4）第一腳趾跖關(guān)節(jié)腫痛。）第一腳趾跖關(guān)節(jié)腫痛。5）單側(cè)跗關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。）單側(cè)跗關(guān)節(jié)炎急性發(fā)

10、作。6）有痛風(fēng)石。）有痛風(fēng)石。7）高尿酸血癥）高尿酸血癥.男男7mg(416umol),女女6mg(356umol);8）非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。）非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。9）發(fā)作可自行終止。）發(fā)作可自行終止。n凡具備該標(biāo)準(zhǔn)三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即凡具備該標(biāo)準(zhǔn)三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診?？纱_診。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)在臨床中常以下列三項(xiàng)作為診斷依據(jù)在臨床中常以下列三項(xiàng)作為診斷依據(jù)：（1）典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無）典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無癥狀間歇期，同時(shí)證實(shí)有高尿酸血癥。癥狀間歇期，同時(shí)證實(shí)有高尿酸血癥。（2）關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。）關(guān)節(jié)腔積液

11、中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。（3）痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。）痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。凡具備上述三項(xiàng)中之一項(xiàng)者即可確診為痛風(fēng)凡具備上述三項(xiàng)中之一項(xiàng)者即可確診為痛風(fēng)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風(fēng)假性痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)應(yīng)該與那些疾病鑒別痛風(fēng)應(yīng)該與那些疾病鑒別?治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1、一般治療、一般治療2、無癥狀期的治療、無癥狀期的治療3、急性關(guān)節(jié)炎期治療、急性關(guān)節(jié)炎期治療4、間歇期和慢性期的治療、間歇期和慢性期的治療5、其他方法、其他方法 1、 一般治療一般治療控制體重，避

12、免肥胖控制體重，避免肥胖飲食：低嘌呤飲食飲食：低嘌呤飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水多飲水發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)注意有無影響尿酸排泄的藥物注意有無影響尿酸排泄的藥物積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等冠心病和糖尿病等 食物中嘌呤含量食物中嘌呤含量 嘌呤含量嘌呤含量 食物名稱食物名稱（mg/100g） 150 心臟心臟 沙丁魚沙丁魚 酵母酵母 貝類貝類 75-150 肝肝 腎腎 鵝鵝 鴿鴿 75 蘆筍蘆筍 鱸魚鱸魚 牛肉牛肉 腦腦 蟹蟹 龍蝦龍蝦 牡蠣牡蠣 河蝦河蝦 豬肉豬肉 菠菜菠菜

13、 少或無少或無 蔬菜蔬菜 水果水果 蛋蛋 糖糖 牛乳牛乳 谷類谷類 2、無癥狀期的治療無癥狀期的治療目前意見不一目前意見不一一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查若血尿酸仍大于若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸，尿尿酸1100mg，或有家，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素 臥床休息臥床休息 藥物：藥物： 秋水仙堿：發(fā)作秋水仙堿：發(fā)作24小時(shí)內(nèi)服用療效最好，小時(shí)內(nèi)服用療效最好， 24小時(shí)后療效減低；用法：小時(shí)后療效減低；用法：0.5mg，每，每1小時(shí)一小時(shí)一次，或次，或1mg，每，每2小時(shí)一次，直至出現(xiàn)副作用小時(shí)一次，直至

14、出現(xiàn)副作用或劑量達(dá)到或劑量達(dá)到6mg為止。為止。 解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛藥： 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素： 中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風(fēng)膏外敷，關(guān)節(jié)中醫(yī)中藥：中藥口服，痛風(fēng)膏外敷，關(guān)節(jié)理療。理療。3、急性關(guān)節(jié)炎期治療、急性關(guān)節(jié)炎期治療用法：用法：1.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于1 12 2個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累者，個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累者，得寶松、利美達(dá)松。得寶松、利美達(dá)松。2.靜脈注射：適用于多個(gè)關(guān)節(jié)受累，氫化可的松松，靜脈注射：適用于多個(gè)關(guān)節(jié)受累，氫化可的松松，氟美松，甲強(qiáng)龍。氟美松，甲強(qiáng)龍。3.口服：適用于病情輕者：強(qiáng)的松，初始劑量口服：適用于病情輕者：強(qiáng)的松，初始劑量0.5/kg0.5/kg，此后每

15、天，此后每天5mg5mg，口服不超過一周，停用或，口服不超過一周，停用或改用其他療法。改用其他療法。4. acthacth 40u40u加入葡萄糖中靜滴。加入葡萄糖中靜滴。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 4、間歇期和慢性期的治療間歇期和慢性期的治療 目標(biāo)：目標(biāo)： 預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 保護(hù)腎臟保護(hù)腎臟 消除痛風(fēng)石消除痛風(fēng)石方法：方法： 抑制尿酸生成抑制尿酸生成 加速尿酸排泄加速尿酸排泄。 別嘌呤醇：別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少可抑制黃嘌呤氧化酶，減少uaua生生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時(shí)用。同時(shí)用。劑量為每日劑量為每

16、日0.2-0.6g0.2-0.6g，分次口服，維持量，分次口服，維持量0.l-o.2g/d0.l-o.2g/d。副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。壞。腎功能不全者劑量減半。腎功能不全者劑量減半。抑制尿酸抑制尿酸生成生成的藥物的藥物 促尿酸排泄的藥物促尿酸排泄的藥物機(jī)理：主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收。機(jī)理：主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收。 丙磺舒：丙磺舒：0.25，12次次/d，直至，直至1.02.0g/d。 痛風(fēng)利仙：痛風(fēng)利仙：50mg/d，可加到，可加到100mg/d。 苯磺唑酮：較少應(yīng)用。苯磺唑酮：較少應(yīng)用。副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸

17、反應(yīng)，誘副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應(yīng)，誘 發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。1、休息與體位、休息與體位 急性關(guān)節(jié)炎期，除關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛急性關(guān)節(jié)炎期，除關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙外，病人常有發(fā)熱，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患和功能障礙外，病人常有發(fā)熱，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。也可在病床上安放支架支托蓋被，肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。也可在病床上安放支架支托蓋被，減少患部受壓。待關(guān)節(jié)痛緩解減少患部受壓。待關(guān)節(jié)痛緩解72h后，方可恢復(fù)活動(dòng)。后，方可恢復(fù)活動(dòng)。2、 局部護(hù)理局部護(hù)理 手、腕或肘關(guān)節(jié)受累時(shí)，為減輕疼痛，可手、腕或肘關(guān)節(jié)受累時(shí)，為減輕疼痛，可用甲板固定制動(dòng)，也可在受累關(guān)節(jié)

18、給予冰敷或用甲板固定制動(dòng)，也可在受累關(guān)節(jié)給予冰敷或25%硫酸鎂硫酸鎂濕敷，消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。濕敷，消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。痛風(fēng)石嚴(yán)重時(shí)，可能導(dǎo)痛風(fēng)石嚴(yán)重時(shí)，可能導(dǎo)致局致局護(hù)理措施護(hù)理措施部皮膚潰瘍發(fā)生，故要注意維持患部清潔，避免發(fā)生感染。部皮膚潰瘍發(fā)生，故要注意維持患部清潔，避免發(fā)生感染。 3、飲食護(hù)理、飲食護(hù)理 （1）控制總熱量）控制總熱量 （2）限制高嘌呤食物）限制高嘌呤食物 （3）增加堿性食物的攝入）增加堿性食物的攝入 （4）多飲水）多飲水 （5）禁酒）禁酒 護(hù)理措施護(hù)理措施4、病情觀察、病情觀察（1）觀察病人的疼痛情況；）觀察病人的疼痛情況；（2）了解發(fā)病時(shí)有無誘發(fā)因素；）了解發(fā)病時(shí)有無誘發(fā)因素