病歷質(zhì)量獎罰制度

1、灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎罰制度為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全， 進一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院制定了病歷質(zhì)量獎懲制度。第一條、 醫(yī)務人員必須嚴格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、 診療常規(guī)，認真履行各自的崗位職責，杜絕各種缺陷、差錯、爭議（事故）的發(fā)生。如有違者，引發(fā)缺陷、差錯、爭議（事故）發(fā)生，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 、醫(yī)療事故處理條例及醫(yī)院的缺陷、差錯、爭議（事故）管理辦法對缺陷、差錯、爭議（事故）的判定標準進行分級處理。發(fā)生缺陷受到的處罰：（ 1）重度缺陷，一次扣發(fā)責任人元； (2) 由于不負責任、玩忽

2、職守、違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療護理操作診療常規(guī)、職業(yè)道德等發(fā)生的責任性醫(yī)療爭議（事故）賠償，在保險公司賠償后，剩余賠償金額在 3000 元下，個人承擔 0，科室承擔 %；賠償金額在 3000 元以上，個人承擔 60，科室承擔 %。（從科室績效及個人績效扣發(fā)）第二條、 醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定的臨床診療規(guī)范， 對違反該臨床診療規(guī)范相關(guān)條款的， 每違反一條扣發(fā)責任人 10 元。第三條、 住院病歷必須按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、 病歷質(zhì)量評分標準和我院的病歷質(zhì)量控制評分表認真書寫，病歷質(zhì)量實行三級質(zhì)量控制。三級質(zhì)控分85 為甲級病歷，三級質(zhì)控分 75 分而 85 乙級病歷，三級

3、質(zhì)控分75 分為丙級病歷。（1）病歷無三級質(zhì)控的，缺一級扣發(fā)責任人5 元/ 份；（ 2）病歷三級質(zhì)控分在 85 分以下的，每降低 5 分扣發(fā) 5 元。（ 3）住院病人出院后一周，病歷必須歸檔，逾期未交扣發(fā)責任人 50 元；遺失病歷的扣發(fā) 300 元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責任性醫(yī)療爭議（事故）處理。第四條、 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24 小時內(nèi)完成，24 小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24 小時內(nèi)完成。未完成扣 50 元。第五條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病

4、程記錄， 應當在患者入院 8 小時內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、 擬診討論 ( 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ) 、診療計劃等。未按規(guī)定完成扣當時人50 元。第六條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規(guī)范認真及時書寫，未按要求完成扣當事人50 元。第七條、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48 小時內(nèi)完成。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 應 72 小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見，并審核簽字。未按要求完成扣責任人50 元。第八條、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。未按要求完成扣當事人 30元。第九條、 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)

5、師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期， 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室， 患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人 50 元。第十條、住院一月要有階段小結(jié)， 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期， 患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人 50 元。第十一條、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有

6、關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人50 元。第十二條、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24 內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。急會診申請應由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請，未按要求完成扣當事人50 元。第十三條、 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方

7、式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣當事人50 元。第十四條、 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下， 對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。未按要求完成扣當事人 50 元。第十五條、 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前， 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。未按要求完成的扣當事人50 元。第十六條、 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。未按要求完成扣當事人50 元。第十七條、

8、 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣當事人每人50 元。第十八條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣當事人50 元。第十九條、 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后， 由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況

9、進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等， 如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。未按要求完成扣當事人50 元。第二十條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后 24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人10元。第二十一條、 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的

10、 6 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、 死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過） 、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人 50 元。第二十二條、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持， 對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當事人50 元。第二十三條、 麻醉同意書是指麻醉前, 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 , 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。未按要求完成

11、扣當事人50 元。第二十四條、 輸血治療知情同意書是指輸血前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人 50 元。（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字）第二十五條、 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、 特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人 50 元。二十六條、 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當事人50 元。第二十七條、 住院病歷（指在床病歷） ，要有門診病歷，無門診病歷者，扣開住院證醫(yī)師