《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持》PPT

1、 1.胃腸道梗阻胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術(shù)）廣泛小腸切除術(shù)70%80% （短腸綜合征）（短腸綜合征） 2）小腸疾?。┬∧c疾病 3）放射性腸炎）放射性腸炎 4）嚴(yán)重腹瀉）嚴(yán)重腹瀉 5）頑固嘔吐）頑固嘔吐 （1）適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。 （2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。 優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，

2、可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。 (二二)脂肪脂肪 脂肪的營養(yǎng)價值主要是供能，其次提供生物合成脂肪的營養(yǎng)價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至隨著醫(yī)藥工業(yè)的

3、發(fā)展和營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)世紀(jì)60年代初，由年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源創(chuàng)了腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。的歷史。 脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg.d，約占總能量的約占總能量的2030。 (三三)氨基酸氨基酸 氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源，現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源，現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、溶液

4、品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等?？蓺w納為兩類：平衡型全蛋模式和必需氨基酸模式等。可歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。與不平衡型氨基酸溶液。平衡型復(fù)方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含平衡型復(fù)方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到般達(dá)到1：13時，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營時，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持。養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持。 不平衡型氨基酸溶液：配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代不平衡型氨基酸溶液：配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的

5、代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。而定。 (四四)維生素維生素 水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備

6、，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。短期禁食者可暫不補(bǔ)充。 現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。液內(nèi)，應(yīng)用方便。 (五五) 微量元素微量元素 正常飲食或短期正常飲食或短期TPN時一般不會出現(xiàn)微量元素缺乏。時一般不會出現(xiàn)微量元素缺乏。長期長期TPN時，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。時，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。 目前已知人體所需的微量元素有目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床余種，對臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些較有實(shí)際意義的包

7、括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的?？蛇_(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。 五、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治五、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治 腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)制性的營養(yǎng)支持手腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各段，不同于正

8、常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。類并發(fā)癥。 （一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。1氣胸氣胸 2血管神經(jīng)損傷血管神經(jīng)損傷 3胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管損傷 4縱隔損縱隔損傷傷 5空氣栓塞空氣栓塞 6心臟損傷心臟損傷 7導(dǎo)管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管內(nèi)血栓形成8導(dǎo)管錯位或移位導(dǎo)管錯位或移位 9靜脈內(nèi)血栓形成靜脈內(nèi)血栓形成 10血栓性靜血栓性靜脈炎脈炎 1勻漿制劑（勻漿膳勻漿制劑（勻漿膳, homogenized diet）

9、 2)勻漿膳組成勻漿膳組成 (1)氮源：來自富含蛋白質(zhì)的自然食品，主要包括：氮源：來自富含蛋白質(zhì)的自然食品，主要包括：乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。一乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情況下，蛋白質(zhì)占總能量的般情況下，蛋白質(zhì)占總能量的1520，腎功能障，腎功能障礙者。適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例。礙者。適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例。 (2)碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的5060、腎功能不全時，可增至腎功能不全時，可增至70左右；但在糖耐量異常時，左右；但在糖耐量異常時，

10、則應(yīng)有所降低。則應(yīng)有所降低。 喂養(yǎng)管位置：勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造喂養(yǎng)管位置：勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。瘺管內(nèi)注入。 勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素系大分子物勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素系大分子物質(zhì)還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被質(zhì)還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。 3)勻漿膳的理化特性勻漿膳的理化特性 （1）營養(yǎng)成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備自然食物的）營養(yǎng)成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備自然食物的風(fēng)味；風(fēng)味； （2）既可采用有商品化的，又可自行配制，營養(yǎng)素含量）既可采用有商品化的，又可自

11、行配制，營養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算；難以精確計(jì)算； （3）受食物種類的限制，營養(yǎng)成分欠全面；）受食物種類的限制，營養(yǎng)成分欠全面； （4）營養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時易致）營養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時易致喂養(yǎng)管堵塞。喂養(yǎng)管堵塞。 (二二)要素膳要素膳(Elemental Diets ) 1.定義定義 要素膳是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消要素膳是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化化或稍需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。 要素膳又可稱作化學(xué)配方膳，早在要素膳又可稱作化學(xué)配方膳，早在20世紀(jì)世紀(jì)5060年年代已研制成功，

12、用于宇航員。由于要素膳能達(dá)到維持正代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能達(dá)到維持正常營養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先基礎(chǔ)上，又通過一系列化常營養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先基礎(chǔ)上，又通過一系列化學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。 2組成組成 要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營養(yǎng)素配制而成。微量營養(yǎng)素配制而成。 (1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋

13、白和魚蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。魚蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。 (2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 3.要素膳的理化特性要素膳的理化特性（1）化學(xué)成分明確，含量精確；）化學(xué)成分明確，含量精確；（2）無需消化即可吸收、無渣；）無需消化即可吸收、無渣；（3）性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；）性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；（4）標(biāo)準(zhǔn)熱量為）標(biāo)準(zhǔn)熱量為418kJ(1kcal)m1；（5）適口性差，不適宜口服。）適口性差，不適宜口服。 4.要素膳的臨床應(yīng)用要素膳的臨床應(yīng)用（1）營養(yǎng)不良，長期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代）營養(yǎng)不良，長期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者；謝患者； （2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用；部分吸收功能即可應(yīng)用；（3）炎性腸道疾病）炎性腸道疾?。?）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；）急、慢性胰腺炎；5.使用要素制劑應(yīng)注意