腫瘤與炎癥病灶顯像講義

1、腫瘤與炎癥顯像第一節(jié)概述一、腫瘤顯像的原理和方法放射性核素腫瘤顯像分類 腫瘤陰性顯像：特異性不強，目前已很少使用，如放射性膠體肝顯像。 腫瘤陽性顯像：目前可以常規(guī)開展腫瘤陽性顯像的示蹤劑可分為以下幾類。1. 親腫瘤顯像劑：包括67Ga、201Tl 、 99Tcm-MIBI 和 99Tcm (V)-DMSA 等。2. 腫瘤免疫顯像：利用放射性核素標記的特異性抗體與腫瘤細胞膜上的相應抗原相結合，使腫瘤的放射性核素高于正常組織，病灶部呈現(xiàn)“熱區(qū)”。如單克隆抗體顯像。3. 腫瘤受體顯像：利用放射性核素標記的受體配體與腫瘤細胞高特異性受體相結合的原理，使腫瘤顯像。如生長抑素受體顯像、131I-MIBG

2、顯像、雌、孕激素受體顯像。4. 腫瘤代謝顯像：利用腫瘤細胞與正常細胞在代謝率上的差異，在給予放射性代謝顯像劑后可獲得腫瘤組織的陽性顯像。最常用的是18F-FDG 葡萄糖代謝顯像，其他還有11C-葡萄糖和11C 標記氨基酸顯像等。5. 抗腫瘤藥物顯像：放射性核素標記抗腫瘤藥物（博萊霉素、平陽霉素）顯像。6. 腫瘤反義顯像：利用核酸分子片段的互補性結合機制，將放射性核素標記的反義寡核苷酸片段引入機體，借其導向作用，使顯像劑進入相應的腫瘤細胞內，達到陽性顯像目的，稱反義顯像，是一類有發(fā)展前景的顯像技術。二、炎癥病灶顯像的原理和方法目前臨床上常用的炎癥病灶顯像劑有111In 或 99Tcm 標記的人白

3、細胞（WBC ）和 67Ga。其他可用于炎癥病灶顯像的示蹤劑還有99 m 111123I 或13199 mTc 、 In、I- 人免疫球蛋白 （ hIgG）， Tc -抗人粒細胞單抗等，以及99m標記的小分子化合物如99mTcTc -枸櫞酸、羥基亞甲基二膦酸、而巰基琥珀酸、賁替酸、甲氧基丁基異腈、葡庚糖酸鹽、雙半胱胺酸等。各種顯像劑有自己獨特的正常分布和優(yōu)缺點，應結合實際選用。第二節(jié)PET 腫瘤代謝顯像一、 18F-FDG PET 腫瘤顯像的原理18F-氟脫氧葡萄糖（18F-2-fluro-D-deoxy-glucose ， 18F-FDG ，）為葡萄糖代謝示蹤劑。18在注入體內后，F(xiàn)-FDG

4、 與葡萄糖一樣通過細胞膜上葡萄糖轉運蛋白等轉送進入細胞內。細胞對18F-FDG 的攝取量與其葡萄糖代謝率成正比，故體內葡萄糖代謝率越高的細胞，攝取聚集18故能聚集18F-FDG 越多。惡性腫瘤細胞的代謝特點之一是高葡萄糖代謝，F(xiàn)-FDG 。二、 18F-FDG PET 腫瘤顯像方法1病人準備：檢查前禁食46h，血糖過高者需控制血糖。2注射顯像劑：3圖像采集：4圖像分析（ 1）視覺閱片：病灶區(qū)放射性明顯高于周圍正常組織。（ 2）定量分析：較常用的定量指標為標準攝取值。計算公式：SUV局部感興趣區(qū)平均放射性活度 ( MBq/ml )注入放射性活度(MBq ) / 體重 ( g)三、 18F-FDG

5、PET 的正常影像18正常人禁食狀態(tài)下，腦部放射性聚集顯著，因為葡萄糖是腦的唯一能量來源。F-FDG通過泌尿系統(tǒng)排泄，因而腎、輸尿管和膀胱常見明顯的放射性聚集。心肌的顯影程度是不一定的，可從不顯影到明顯濃聚。但大多數(shù)心肌的放射性聚集呈不規(guī)則的團塊影，且大小不一，可能會干擾肺部腫塊和結節(jié)的鑒別。肺影通常很淡，肝脾可見輕度顯影，肌肉和腸道可能有程度不等的放射性分布。輸尿管、膀胱和腸道的放射性常干擾腹部病變的探查。四、 18F-FDGPET 的適應證1探查腫瘤原發(fā)病灶2探測惡性腫瘤轉移灶3良惡性病變的鑒別4評價腫瘤侵犯范圍、惡性程度、臨床分期，為治療決策提供依據(jù)5腫瘤放療后或手術后復發(fā)與瘢痕組織的鑒

6、別;6放、化療療效監(jiān)測與評價;7顯示腫瘤病灶內活力狀態(tài)，輔助制訂放療計劃8預后判斷五、臨床應用1肺癌（ 1）肺部結節(jié)鑒別診斷：1896%，F(xiàn)-FDG PET 對 SPN 的鑒別價值已被認可， 其敏感性特異性 75%96% 不等。（ 2）轉移灶探查和腫瘤分期：PET 則較 CT 更為準確，敏感性為83%92% ，特異性1894%100% 。 F-FDG PET 全身顯像還能同時探測胸外、 遠處軟組織和骨骼的肺癌轉移灶，其準確性達 96%。PET 的應用，可使 2030% 病例的臨床分期得到更正， 20%以上的病人因PET 檢查結果改變了治療策略。（ 3）療效監(jiān)測： PET 的 FDG 攝取變化比

7、 CT 的異常變化出現(xiàn)更早，對臨床早期及時判斷療效反應，調整治療方案有參考價值。（ 4）鑒別復發(fā)： 18F-FDG PET 可有效地對于肺癌在手術或放療后局部殘余病灶、腫瘤復發(fā)或纖維瘢痕進行鑒別，準確性高。2結腸癌18F-FDGPET 的優(yōu)勢在于對肝臟及肝外轉移灶的探測以及腫瘤復發(fā)與瘢痕的鑒別。臨床上，對于血清CEA升高而常規(guī)影像學檢查結果陰性的患者，有必要進行PET檢查。3腦腫瘤（ 1）腦腫瘤惡性程度判斷（ 2）確定腫瘤侵犯范圍（ 3）鑒別腫瘤復發(fā)與纖維瘢痕：在鑒別腫瘤的輻射壞死和腫瘤復發(fā)，或鑒別術后早期組織反應與腫瘤殘余灶，鑒別纖維瘢痕和腫瘤復發(fā)等方面，PET 優(yōu)于 CT 和 MR 。復發(fā)

8、灶呈 FDG 高攝取，而瘢痕壞死組織則呈低攝取。（ 4）療效評價4淋巴瘤18主要用于霍奇金病 （ HD ）和非霍奇金淋巴瘤 （ NHL ）的分期和療效監(jiān)測。 。F-FDG PET5乳腺癌18對原發(fā)乳腺癌具有較好的診斷價值，敏感性為82%100% ，特異性為F-FDG PET68%100% ，其診斷效能不受乳腺組織密度影響。第三節(jié)親腫瘤陽性顯像一、 67Ga 腫瘤顯像1原理腫瘤組織濃聚67Ga 可能與以下因素或機制有關：病灶血供增加；血管通透性增高；局部 pH值降低引起枸櫞酸鎵分解；67）Ga 與轉鐵蛋白（ transferrin ）或乳鐵蛋白（ lactoferrin結合， 通過腫瘤細胞上相應

9、受體介導進入細胞內。67Ga 僅被生長活躍的存活腫瘤細胞攝取，壞死或纖維化的細胞則不能攝取。細胞對其攝取量與腫瘤代謝水平相關。2臨床應用淋巴瘤：淋巴瘤包括HD 和 NHL ，二者的治療反應和預后與其臨床分期和組織學類型關系密切。 67Ga 顯像可用于淋巴瘤患者的分期、復發(fā)或殘留病變探查、放療或化療療效反應的監(jiān)測等。二、 201Tl 腫瘤顯像201Tl 進入腫瘤細胞與 K+ 進入細胞內的機制類似，系通過細胞膜上的Na+ -K +-ATP 酶系統(tǒng)轉運。三、 99Tcm-MIBI 腫瘤顯像腫瘤細胞的攝取機制與其脂溶性和電荷有關。約90%的 99Tcm-MIBI 濃集于線粒體內。99 mPgp 的水平

10、，預測 MDR的發(fā)生和化療療效。Tc -MIBI 顯像可能反映四、 99Tcm（ V ） -DMSA腫瘤顯像該顯像劑的親腫瘤機制尚不明了，有人認為它到達腫瘤細胞后發(fā)生水解，產生磷酸根樣的锝酸根（ TcmO43-）參與細胞的磷酸代謝。 99Tcm（ V ） -DMSA 顯像診斷甲狀腺髓樣癌的敏感性大于 80%，特異性可達 100%，病灶探測率65% 以上。第四節(jié)前哨淋巴結顯像一、前哨淋巴結的概念及顯像原理腫瘤前哨淋巴結系指腫瘤淋巴引流區(qū)域中的第一站淋巴結。在一般情況下，當腫瘤發(fā)生淋巴結轉移時，其第一站引流淋巴結即最早出現(xiàn)轉移。腫瘤SLN 的顯像探測即通過將顯像劑注入腫瘤內或腫瘤旁組織間隙，顯像劑

11、將首先為SLN 所攝取，動態(tài)顯像可顯示其部位與分布。二、顯像方法1顯像劑：目前較常用的有99Tcm-硫膠體（sulfur colloid， 99Tcm-SC）、 99Tcm-右旋糖酐（ 99Tcm-DX ）。2注射方法：可在腫瘤部位皮下或瘤內單點注射或瘤周皮下多點注射，每注射點注射顯像劑體積0.10.3ml ，活度約為3.737MBq (0.11mCi)不等。3術中探測：如進行術中探測上述顯像一般應在術前16h 進行。三、臨床應用1乳腺癌乳腺癌患者進行SLN 探測的臨床應用已有大量報告。術前關于腋窩淋巴結腫瘤轉移情況的了解，對于選擇手術方式至關重要。根據(jù)術中SLN 探測結果活檢進行快速病理學檢

12、查，可準確反映腋窩淋巴結的腫瘤轉移狀況，指導治療決策。2其他腫瘤SLN 顯像和術中探測方法還應用于其他腫瘤，如黑色素瘤、外陰癌、宮頸癌、胃腸腫瘤、肺癌等，能夠準確定位指導SLN 活檢。第五節(jié)炎癥病灶顯像目前臨床應用于炎癥病灶顯像的放射性藥品主要為67Ga 和放射性核素標記白細胞。近來年不斷有許多新的炎癥病灶顯像劑在研究應用之中，如：核素標記的抗粒細胞抗體、標記非特異性人免疫球蛋白 lgG 、標記抗 E-選擇素（ E-selectin）抗體、標記脂質體（ liposomes）、標記促吞噬素（ tuftsin ）、標記白介素 -1（interleukin-1 ）、標記白介素 -2、標記白介素 -8、標記血小板因子 4（platelet factor 4 ）、標記抗生素、標記抗微生物多肽、1899 m標記F-FDG 、Tc納米膠體（ nanocolloid ）等。第六節(jié)與其它影像學檢查比較CT 和 MR 分辨率高，能很好地顯示器官組織的形態(tài)結構，故對于特定器官尤其是實質性臟器腫瘤性病變的探測，以CT或MR更