腫瘤與炎癥病灶顯像講義

1、腫瘤與炎癥顯像第一節(jié)概述一、腫瘤顯像的原理和方法放射性核素腫瘤顯像分類 腫瘤陰性顯像：特異性不強(qiáng)，目前已很少使用，如放射性膠體肝顯像。 腫瘤陽性顯像：目前可以常規(guī)開展腫瘤陽性顯像的示蹤劑可分為以下幾類。1. 親腫瘤顯像劑：包括67Ga、201Tl 、 99Tcm-MIBI 和 99Tcm (V)-DMSA 等。2. 腫瘤免疫顯像：利用放射性核素標(biāo)記的特異性抗體與腫瘤細(xì)胞膜上的相應(yīng)抗原相結(jié)合，使腫瘤的放射性核素高于正常組織，病灶部呈現(xiàn)“熱區(qū)”。如單克隆抗體顯像。3. 腫瘤受體顯像：利用放射性核素標(biāo)記的受體配體與腫瘤細(xì)胞高特異性受體相結(jié)合的原理，使腫瘤顯像。如生長抑素受體顯像、131I-MIBG

2、顯像、雌、孕激素受體顯像。4. 腫瘤代謝顯像：利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞在代謝率上的差異，在給予放射性代謝顯像劑后可獲得腫瘤組織的陽性顯像。最常用的是18F-FDG 葡萄糖代謝顯像，其他還有11C-葡萄糖和11C 標(biāo)記氨基酸顯像等。5. 抗腫瘤藥物顯像：放射性核素標(biāo)記抗腫瘤藥物（博萊霉素、平陽霉素）顯像。6. 腫瘤反義顯像：利用核酸分子片段的互補(bǔ)性結(jié)合機(jī)制，將放射性核素標(biāo)記的反義寡核苷酸片段引入機(jī)體，借其導(dǎo)向作用，使顯像劑進(jìn)入相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞內(nèi)，達(dá)到陽性顯像目的，稱反義顯像，是一類有發(fā)展前景的顯像技術(shù)。二、炎癥病灶顯像的原理和方法目前臨床上常用的炎癥病灶顯像劑有111In 或 99Tcm 標(biāo)記的人白

3、細(xì)胞（WBC ）和 67Ga。其他可用于炎癥病灶顯像的示蹤劑還有99 m 111123I 或13199 mTc 、 In、I- 人免疫球蛋白 （ hIgG）， Tc -抗人粒細(xì)胞單抗等，以及99m標(biāo)記的小分子化合物如99mTcTc -枸櫞酸、羥基亞甲基二膦酸、而巰基琥珀酸、賁替酸、甲氧基丁基異腈、葡庚糖酸鹽、雙半胱胺酸等。各種顯像劑有自己獨(dú)特的正常分布和優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際選用。第二節(jié)PET 腫瘤代謝顯像一、 18F-FDG PET 腫瘤顯像的原理18F-氟脫氧葡萄糖（18F-2-fluro-D-deoxy-glucose ， 18F-FDG ，）為葡萄糖代謝示蹤劑。18在注入體內(nèi)后，F(xiàn)-FDG

4、 與葡萄糖一樣通過細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等轉(zhuǎn)送進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞對18F-FDG 的攝取量與其葡萄糖代謝率成正比，故體內(nèi)葡萄糖代謝率越高的細(xì)胞，攝取聚集18故能聚集18F-FDG 越多。惡性腫瘤細(xì)胞的代謝特點(diǎn)之一是高葡萄糖代謝，F(xiàn)-FDG 。二、 18F-FDG PET 腫瘤顯像方法1病人準(zhǔn)備：檢查前禁食46h，血糖過高者需控制血糖。2注射顯像劑：3圖像采集：4圖像分析（ 1）視覺閱片：病灶區(qū)放射性明顯高于周圍正常組織。（ 2）定量分析：較常用的定量指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)攝取值。計(jì)算公式：SUV局部感興趣區(qū)平均放射性活度 ( MBq/ml )注入放射性活度(MBq ) / 體重 ( g)三、 18F-FDG

5、PET 的正常影像18正常人禁食狀態(tài)下，腦部放射性聚集顯著，因?yàn)槠咸烟鞘悄X的唯一能量來源。F-FDG通過泌尿系統(tǒng)排泄，因而腎、輸尿管和膀胱常見明顯的放射性聚集。心肌的顯影程度是不一定的，可從不顯影到明顯濃聚。但大多數(shù)心肌的放射性聚集呈不規(guī)則的團(tuán)塊影，且大小不一，可能會干擾肺部腫塊和結(jié)節(jié)的鑒別。肺影通常很淡，肝脾可見輕度顯影，肌肉和腸道可能有程度不等的放射性分布。輸尿管、膀胱和腸道的放射性常干擾腹部病變的探查。四、 18F-FDGPET 的適應(yīng)證1探查腫瘤原發(fā)病灶2探測惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶3良惡性病變的鑒別4評價(jià)腫瘤侵犯范圍、惡性程度、臨床分期，為治療決策提供依據(jù)5腫瘤放療后或手術(shù)后復(fù)發(fā)與瘢痕組織的鑒

6、別;6放、化療療效監(jiān)測與評價(jià);7顯示腫瘤病灶內(nèi)活力狀態(tài)，輔助制訂放療計(jì)劃8預(yù)后判斷五、臨床應(yīng)用1肺癌（ 1）肺部結(jié)節(jié)鑒別診斷：1896%，F(xiàn)-FDG PET 對 SPN 的鑒別價(jià)值已被認(rèn)可， 其敏感性特異性 75%96% 不等。（ 2）轉(zhuǎn)移灶探查和腫瘤分期：PET 則較 CT 更為準(zhǔn)確，敏感性為83%92% ，特異性1894%100% 。 F-FDG PET 全身顯像還能同時探測胸外、 遠(yuǎn)處軟組織和骨骼的肺癌轉(zhuǎn)移灶，其準(zhǔn)確性達(dá) 96%。PET 的應(yīng)用，可使 2030% 病例的臨床分期得到更正， 20%以上的病人因PET 檢查結(jié)果改變了治療策略。（ 3）療效監(jiān)測： PET 的 FDG 攝取變化比

7、 CT 的異常變化出現(xiàn)更早，對臨床早期及時判斷療效反應(yīng)，調(diào)整治療方案有參考價(jià)值。（ 4）鑒別復(fù)發(fā)： 18F-FDG PET 可有效地對于肺癌在手術(shù)或放療后局部殘余病灶、腫瘤復(fù)發(fā)或纖維瘢痕進(jìn)行鑒別，準(zhǔn)確性高。2結(jié)腸癌18F-FDGPET 的優(yōu)勢在于對肝臟及肝外轉(zhuǎn)移灶的探測以及腫瘤復(fù)發(fā)與瘢痕的鑒別。臨床上，對于血清CEA升高而常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果陰性的患者，有必要進(jìn)行PET檢查。3腦腫瘤（ 1）腦腫瘤惡性程度判斷（ 2）確定腫瘤侵犯范圍（ 3）鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與纖維瘢痕：在鑒別腫瘤的輻射壞死和腫瘤復(fù)發(fā)，或鑒別術(shù)后早期組織反應(yīng)與腫瘤殘余灶，鑒別纖維瘢痕和腫瘤復(fù)發(fā)等方面，PET 優(yōu)于 CT 和 MR 。復(fù)發(fā)

8、灶呈 FDG 高攝取，而瘢痕壞死組織則呈低攝取。（ 4）療效評價(jià)4淋巴瘤18主要用于霍奇金病 （ HD ）和非霍奇金淋巴瘤 （ NHL ）的分期和療效監(jiān)測。 。F-FDG PET5乳腺癌18對原發(fā)乳腺癌具有較好的診斷價(jià)值，敏感性為82%100% ，特異性為F-FDG PET68%100% ，其診斷效能不受乳腺組織密度影響。第三節(jié)親腫瘤陽性顯像一、 67Ga 腫瘤顯像1原理腫瘤組織濃聚67Ga 可能與以下因素或機(jī)制有關(guān)：病灶血供增加；血管通透性增高；局部 pH值降低引起枸櫞酸鎵分解；67）Ga 與轉(zhuǎn)鐵蛋白（ transferrin ）或乳鐵蛋白（ lactoferrin結(jié)合， 通過腫瘤細(xì)胞上相應(yīng)

9、受體介導(dǎo)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。67Ga 僅被生長活躍的存活腫瘤細(xì)胞攝取，壞死或纖維化的細(xì)胞則不能攝取。細(xì)胞對其攝取量與腫瘤代謝水平相關(guān)。2臨床應(yīng)用淋巴瘤：淋巴瘤包括HD 和 NHL ，二者的治療反應(yīng)和預(yù)后與其臨床分期和組織學(xué)類型關(guān)系密切。 67Ga 顯像可用于淋巴瘤患者的分期、復(fù)發(fā)或殘留病變探查、放療或化療療效反應(yīng)的監(jiān)測等。二、 201Tl 腫瘤顯像201Tl 進(jìn)入腫瘤細(xì)胞與 K+ 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的機(jī)制類似，系通過細(xì)胞膜上的Na+ -K +-ATP 酶系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)。三、 99Tcm-MIBI 腫瘤顯像腫瘤細(xì)胞的攝取機(jī)制與其脂溶性和電荷有關(guān)。約90%的 99Tcm-MIBI 濃集于線粒體內(nèi)。99 mPgp 的水平

10、，預(yù)測 MDR的發(fā)生和化療療效。Tc -MIBI 顯像可能反映四、 99Tcm（ V ） -DMSA腫瘤顯像該顯像劑的親腫瘤機(jī)制尚不明了，有人認(rèn)為它到達(dá)腫瘤細(xì)胞后發(fā)生水解，產(chǎn)生磷酸根樣的锝酸根（ TcmO43-）參與細(xì)胞的磷酸代謝。 99Tcm（ V ） -DMSA 顯像診斷甲狀腺髓樣癌的敏感性大于 80%，特異性可達(dá) 100%，病灶探測率65% 以上。第四節(jié)前哨淋巴結(jié)顯像一、前哨淋巴結(jié)的概念及顯像原理腫瘤前哨淋巴結(jié)系指腫瘤淋巴引流區(qū)域中的第一站淋巴結(jié)。在一般情況下，當(dāng)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，其第一站引流淋巴結(jié)即最早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。腫瘤SLN 的顯像探測即通過將顯像劑注入腫瘤內(nèi)或腫瘤旁組織間隙，顯像劑

11、將首先為SLN 所攝取，動態(tài)顯像可顯示其部位與分布。二、顯像方法1顯像劑：目前較常用的有99Tcm-硫膠體（sulfur colloid， 99Tcm-SC）、 99Tcm-右旋糖酐（ 99Tcm-DX ）。2注射方法：可在腫瘤部位皮下或瘤內(nèi)單點(diǎn)注射或瘤周皮下多點(diǎn)注射，每注射點(diǎn)注射顯像劑體積0.10.3ml ，活度約為3.737MBq (0.11mCi)不等。3術(shù)中探測：如進(jìn)行術(shù)中探測上述顯像一般應(yīng)在術(shù)前16h 進(jìn)行。三、臨床應(yīng)用1乳腺癌乳腺癌患者進(jìn)行SLN 探測的臨床應(yīng)用已有大量報(bào)告。術(shù)前關(guān)于腋窩淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的了解，對于選擇手術(shù)方式至關(guān)重要。根據(jù)術(shù)中SLN 探測結(jié)果活檢進(jìn)行快速病理學(xué)檢

12、查，可準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)的腫瘤轉(zhuǎn)移狀況，指導(dǎo)治療決策。2其他腫瘤SLN 顯像和術(shù)中探測方法還應(yīng)用于其他腫瘤，如黑色素瘤、外陰癌、宮頸癌、胃腸腫瘤、肺癌等，能夠準(zhǔn)確定位指導(dǎo)SLN 活檢。第五節(jié)炎癥病灶顯像目前臨床應(yīng)用于炎癥病灶顯像的放射性藥品主要為67Ga 和放射性核素標(biāo)記白細(xì)胞。近來年不斷有許多新的炎癥病灶顯像劑在研究應(yīng)用之中，如：核素標(biāo)記的抗粒細(xì)胞抗體、標(biāo)記非特異性人免疫球蛋白 lgG 、標(biāo)記抗 E-選擇素（ E-selectin）抗體、標(biāo)記脂質(zhì)體（ liposomes）、標(biāo)記促吞噬素（ tuftsin ）、標(biāo)記白介素 -1（interleukin-1 ）、標(biāo)記白介素 -2、標(biāo)記白介素 -8、標(biāo)記血小板因子 4（platelet factor 4 ）、標(biāo)記抗生素、標(biāo)記抗微生物多肽、1899 m標(biāo)記F-FDG 、Tc納米膠體（ nanocolloid ）等。第六節(jié)與其它影像學(xué)檢查比較CT 和 MR 分辨率高，能很好地顯示器官組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，故對于特定器官尤其是實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤性病變的探測，以CT或MR更