第二章調(diào)節(jié)與集合1

1、第二章 調(diào)節(jié)與集合 一、調(diào)節(jié)（一）定義 正視眼是當(dāng)調(diào)節(jié)靜止時(shí)，從無(wú)限遠(yuǎn)處物體發(fā)出的平行光線(xiàn)經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)屈折后形成焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜上，因此看遠(yuǎn)清楚；而近處物體所發(fā)出的光線(xiàn)為散開(kāi)光線(xiàn)，如果人眼的屈光系統(tǒng)的屈光力不改變的話(huà)，勢(shì)必結(jié)像于視網(wǎng)膜后，即看近不清，但對(duì)于正視眼的人來(lái)說(shuō)，看近清楚，也就是意味著我們視遠(yuǎn)和視近時(shí)的屈光力不同。通過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)人眼在看近處物體時(shí)，屈光力增加，這種人眼自動(dòng)改變晶狀體曲率以增加眼的屈光力使近距離物體仍能成像在視網(wǎng)膜上以達(dá)到明視的作用稱(chēng)為眼的調(diào)節(jié)。眼的調(diào)節(jié) 從上圖可以看出，調(diào)節(jié)時(shí)眼屈光系統(tǒng)的改變，主要表現(xiàn)在晶狀體屈光度的改變。表21，表示的是眼在發(fā)生調(diào)節(jié)時(shí)，屈光系統(tǒng)的變化。

2、表21眼調(diào)節(jié)時(shí)屈光系統(tǒng)的變化參數(shù)（二）調(diào)節(jié)的機(jī)制 關(guān)于調(diào)節(jié)機(jī)制的細(xì)微環(huán)節(jié)，至今仍存在著爭(zhēng)論，但是Helmholtz學(xué)說(shuō)被認(rèn)為是最經(jīng)典的調(diào)節(jié)機(jī)制。 Helmholtz在1885年描述了這一經(jīng)典的調(diào)節(jié)機(jī)制：休息時(shí)，眼睛處于非調(diào)節(jié)狀態(tài)并聚焦于遠(yuǎn)距離目標(biāo)，赤道部懸韌帶纖維休息時(shí)張力跨越了晶狀體周?chē)目臻g，通過(guò)晶狀體囊膜對(duì)晶狀體的赤道部產(chǎn)生直接向外的力量，使得晶狀體處于相對(duì)較平和非調(diào)節(jié)狀態(tài)。 處于調(diào)節(jié)狀態(tài)時(shí)，睫狀肌收縮，睫狀肌頂端向前并向內(nèi)移動(dòng)，使得睫狀肌環(huán)直徑減少。睫狀肌頂端的向前移動(dòng)降低了懸韌帶纖維的張力，因此對(duì)晶狀體囊膜向外牽拉力減少，晶狀體囊膜原有的彈性牽拉彈性的晶狀體實(shí)質(zhì)形成球形。隨著晶狀體厚

3、度增加，晶狀體前后表面曲率半徑變陡，晶狀體屈光力因此增大,見(jiàn)圖212a、b所示。 當(dāng)調(diào)節(jié)停止時(shí)，脈絡(luò)膜后部附著區(qū)牽拉睫狀肌向后移動(dòng)回復(fù)非調(diào)節(jié)狀態(tài)時(shí)較扁平的形狀，因此懸韌帶纖維張力被拉緊，牽拉晶狀體回復(fù)非調(diào)節(jié)狀態(tài)時(shí)扁平的形狀，從而降低晶狀體的屈光力。如圖2-1-3a 圖 212 b圖2-1-3 調(diào)節(jié)示意圖（三）調(diào)節(jié)的范圍和程度 調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)： 幾何光學(xué)中相對(duì)應(yīng)的物點(diǎn)與像點(diǎn)稱(chēng)為共扼焦點(diǎn)。人眼清晰視物，成像必在視網(wǎng)膜黃斑部，調(diào)節(jié)靜止時(shí)與之相共軛的視軸上物點(diǎn)即為其遠(yuǎn)點(diǎn)，換言之，即調(diào)節(jié)靜止時(shí)，自遠(yuǎn)點(diǎn)發(fā)出的光線(xiàn)恰好聚焦在網(wǎng)膜上；或?yàn)楫?dāng)人眼在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，所能看清的最遠(yuǎn)一點(diǎn)稱(chēng)為調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)。 正視眼遠(yuǎn)點(diǎn)在無(wú)限遠(yuǎn)，近視

4、眼遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前有限距離，遠(yuǎn)視服遠(yuǎn)點(diǎn)在眼后，為虛性的。遠(yuǎn)點(diǎn)至眼物側(cè)主點(diǎn)距離稱(chēng)為遠(yuǎn)點(diǎn)距離。遠(yuǎn)點(diǎn)距離的倒數(shù)為靜態(tài)屈光度，代表者患者的屈光不正度。 2、調(diào)節(jié)近點(diǎn)：眼睛要看近處物體，就要使用調(diào)節(jié)功能，當(dāng)眼使用最大的調(diào)節(jié)力量，所能看清楚的那一點(diǎn)叫近點(diǎn)。因此近點(diǎn)是與調(diào)節(jié)力量聯(lián)系在一起的。調(diào)節(jié)時(shí)的屈光也叫動(dòng)態(tài)屈光，所以近視力也叫調(diào)節(jié)視力或動(dòng)態(tài)視力。 調(diào)節(jié)范圍：調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)與近點(diǎn)間的任何距離均能運(yùn)用不同程度的調(diào)節(jié)達(dá)到明視，這范圍即稱(chēng)調(diào)節(jié)范圍或稱(chēng)明視范圍，以距離表示。4、調(diào)節(jié)力：調(diào)節(jié)作用時(shí)，因晶狀體變化而產(chǎn)生的屈光力，以屈光度（D）為單位來(lái)表示。調(diào)節(jié)力1調(diào)節(jié)距離（m）調(diào)節(jié)力也細(xì)分為眼睛調(diào)節(jié)和眼鏡調(diào)節(jié)，前者的調(diào)節(jié)距離指的

5、是眼睛平面到注視目標(biāo)的距離，而后者的調(diào)節(jié)距離為眼鏡平面到注視目標(biāo)的距離。 5、調(diào)節(jié)廣度又稱(chēng)調(diào)節(jié)幅度：注視遠(yuǎn)點(diǎn)與注視近點(diǎn)的屈光力之差稱(chēng)作調(diào)節(jié)廣度（絕對(duì)調(diào)節(jié)力，最大調(diào)節(jié)力），以屈光度表示。 設(shè)以r代表遠(yuǎn)點(diǎn)(以米計(jì)之)，以R代表注視遠(yuǎn)點(diǎn)時(shí)的屈光力(以度計(jì)之)；p代表近點(diǎn)，P代表注視近點(diǎn)時(shí)的屈光力； a代表調(diào)節(jié)范圍，A代表調(diào)節(jié)幅度。 則調(diào)節(jié)幅度(D)l遠(yuǎn)點(diǎn)距離(m)1近點(diǎn)距離(m)1/r1/p（ 注：距離以眼前為負(fù)；眼后為正） 而1遠(yuǎn)點(diǎn)距離(m)即為非正視眼屈光不正度，故上述公式可改變?yōu)椋赫{(diào)節(jié)幅度=屈光不正度-注視近點(diǎn)的屈光力： A=R-1/p = R- P 每個(gè)人的調(diào)節(jié)廣度并不相同，大體的趨勢(shì)是隨著

6、年齡的增加，可動(dòng)用調(diào)節(jié)力逐漸下降，這意味著調(diào)節(jié)范圍的減小、調(diào)節(jié)近點(diǎn)遠(yuǎn)移，因此使視近困難，嚴(yán)重影響患者的閱讀需求。所以調(diào)節(jié)功能的狀態(tài) ，直接影響著被檢者的視覺(jué)質(zhì)量，因此調(diào)節(jié)功能的測(cè)定是視功能檢查中一項(xiàng)重要的內(nèi)容。 （四）物理性調(diào)節(jié)和生理性調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)作用系由兩個(gè)因素所完成，即晶狀體的可塑性和睫狀肌的收縮力量 參見(jiàn)圖217。假若，晶狀體的物質(zhì)發(fā)生硬化，如老年人晶狀體失去了可塑性，即使睫狀肌的收縮是有力的，也不能使之改變形狀，仍然不能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。另一方面，即使晶狀體是液體樣的物質(zhì)，如果睫狀肌的力量變?nèi)趿?，或者麻痹了，也不能使之形成調(diào)節(jié)。因此可把調(diào)節(jié)機(jī)理分為物理的和生理的兩大類(lèi)。物理性的調(diào)節(jié)，純粹是晶

7、狀體的物理性變形，它以屈光度來(lái)測(cè)量，使眼的集光力量增加1.0，稱(chēng)之為付出了10 D的調(diào)節(jié)。生理性調(diào)節(jié)的程度，用“肌度”來(lái)表示1肌度，即晶狀體的屈光力量增加10 D的肌肉收縮力。 這兩部分，雖在人類(lèi)的前半生正常地搭配著，但嚴(yán)格地講，兩者之間有所區(qū)別，并在某些情況下以使之分開(kāi)，造成不同的病理結(jié)果。圖 217老視眼就是調(diào)節(jié)和集合分別行使的一個(gè)典型的生理狀態(tài)，隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體逐漸失去了可塑性而變硬，這時(shí)物理性調(diào)節(jié)減小甚至消失，但是年齡對(duì)睫狀肌的肌力影響較小，因此雖然存在生理性調(diào)節(jié)，但由于物理性調(diào)節(jié)的變化，也導(dǎo)致了視近困難。 當(dāng)我們?cè)隍?yàn)光時(shí)，為了消除調(diào)節(jié)的影響，對(duì)青少年使用睫狀肌麻痹劑（散瞳劑）就

8、是生理性調(diào)節(jié)被抑制，而此時(shí)物理性調(diào)節(jié)不受影響的例子，同樣也會(huì)出現(xiàn)視近困難的現(xiàn)象。二、集合/輻輳（一）定義 當(dāng)人眼注視遠(yuǎn)處物體時(shí)，雙眼的視軸平行、調(diào)節(jié)靜止，而雙眼在注視近處物體時(shí)，雙側(cè)眼球向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使兩眼的視軸正對(duì)所看的物體，物體在視網(wǎng)膜上的所成的像正位于雙眼黃斑中心凹部位，在一定范圍內(nèi)物體距離越近，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)的程度也愈大，這種現(xiàn)象稱(chēng)為集合作用或輻輳作用。如下圖示圖 集合作用這一功能是動(dòng)物雙眼視覺(jué)發(fā)展到高級(jí)階段的產(chǎn)物由于在種屬過(guò)程晚期中獲得的，因而是不穩(wěn)定的，可塑性大，易受內(nèi)外環(huán)境影響發(fā)生變異，也可經(jīng)訓(xùn)練而改善重建。一般在生后兩個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)，在出生第六個(gè)月時(shí)雖然很強(qiáng)但不甚鞏固，在兩歲時(shí)，集合功能的

9、發(fā)育已經(jīng)很充分。 集合分自主性和非自主性?xún)煞N。自主性集合是視覺(jué)反射運(yùn)動(dòng)中唯一能用人的意志控制的功能，由人的意志使兩眼視軸向鼻側(cè)集合，由大腦額葉司理；非自主性集合是一種視覺(jué)反射，它是通過(guò)大腦枕葉知覺(jué)中樞建立的條件反射，是不由人的意愿控制的，產(chǎn)生非自主性集合的條件刺激是物象離開(kāi)兩眼黃斑部向相反方向的運(yùn)動(dòng)，其皮下中樞存在于中腦帕黑氏核處，再到雙眼內(nèi)直肌使雙眼同時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)發(fā)生集合，其包括：張力性集合、融像性集合、調(diào)節(jié)性集合和近感性集合4種。 張力性集合（tonic convergence）:人在睡眠（全麻）的狀態(tài)下，兩眼視軸偏向外方，當(dāng)清醒睜眼時(shí)，雙眼內(nèi)直肌經(jīng)常接受一定量的神經(jīng)沖動(dòng)，使其保持一定的張力克服

10、視軸的發(fā)散，以維持第一眼位，雙眼視軸平行，這是無(wú)意志性的眼肌緊張作用； 融像性集合（fusional convergence）:當(dāng)雙眼注視一目標(biāo)而物象落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)稍鼻側(cè)或顳側(cè)時(shí)，為將兩單眼的視標(biāo)融合為一，使不致發(fā)生復(fù)視，視覺(jué)運(yùn)動(dòng)反射回引起融像性集合，使物像落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上； 調(diào)節(jié)性集合（accommodative convergence）:集合運(yùn)動(dòng)向固視目標(biāo)產(chǎn)生調(diào)節(jié)時(shí)，就引起調(diào)節(jié)性集合，因此我們會(huì)發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)復(fù)視前往往視標(biāo)先變模糊，這就是調(diào)節(jié)性集合的參與所致； 近感性集合（proximal convergence）:心理上對(duì)目標(biāo)趨近的反應(yīng)。 自主性集合和非自主性集合的區(qū)別：自主性集

11、合是指有意識(shí)的使兩眼向鼻側(cè)集合，而非自主性集合是視覺(jué)心理反射；再者兩者強(qiáng)弱不同，幅度也不相同，前者比后者的范圍大，集合范圍不受年齡的控制；另外兩者大腦中樞的來(lái)源也不同。自主性集合由大腦額葉司理，而非自主性集合的中樞在大腦枕葉。 （二）相關(guān)概念： 集合遠(yuǎn)點(diǎn)：當(dāng)注視遠(yuǎn)處物體時(shí)，不用集合作用，固當(dāng)集合作用完全靜止時(shí)，物體所在的點(diǎn)稱(chēng)為集合遠(yuǎn)點(diǎn)。 集合近點(diǎn)：當(dāng)集合作用達(dá)到一定程度，物體再近時(shí)一眼放棄集合而突然轉(zhuǎn)向外側(cè)，形成復(fù)視，此時(shí)物體所在的點(diǎn)稱(chēng)為集合近點(diǎn)。 （三）集合程度的度量單位： 1、集合角：集合程度的強(qiáng)弱以米角（M）表示，當(dāng)注視眼前1米處物體時(shí)，兩眼視軸與兩眼中心垂線(xiàn)所夾的角如圖218所示， C1RC2 即為1米角。其中C1、C2為左右眼的旋轉(zhuǎn)中心，R為眼外一注視點(diǎn)。如R位于眼前1米處，集合角就為距離的倒數(shù)即1 M，如R位于眼前0.5米處,集合角就為距離的倒數(shù)即2 M。米角（ma）1/d(注視距離)圖2-1-8 米角 只要觀察距離相同，其輻輳量米角相同，但其缺點(diǎn)是：沒(méi)有考慮瞳距的影響瞳距不同的人，米角所代表的尺度應(yīng)不同。 2、棱鏡度：集合的另一個(gè)表示方法可以用三棱鏡度來(lái)表示，三棱鏡度的定義為通過(guò)三棱鏡觀察1米處的物體，物象向三棱鏡頂端移位1厘米，稱(chēng)為一個(gè)三棱鏡度，以1表示。 具體表示集合的大小用公