血 液 灌 流 技 術(shù) ppt

1、 血液凈化（血液凈化（continous blood purification，CBP）作為一種技術(shù)源于腎臟病的血液透析，）作為一種技術(shù)源于腎臟病的血液透析，但其應(yīng)用范圍遠遠超出腎臟病，不再局限于但其應(yīng)用范圍遠遠超出腎臟病，不再局限于清除代謝產(chǎn)物和有害生物活性物質(zhì)，而且更清除代謝產(chǎn)物和有害生物活性物質(zhì)，而且更重要的是維持和調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。血重要的是維持和調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。血液凈化是指液凈化是指所有所有連續(xù)連續(xù)或間斷或間斷的清除水及溶的清除水及溶質(zhì)質(zhì)的治療方式的總稱，包括的治療方式的總稱，包括超濾、血液透超濾、血液透析、腹膜透析、血液濾過、血液灌流析、腹膜透析、血液濾過、血液灌流-吸附

2、、吸附、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）。）?，F(xiàn)仍普遍習(xí)慣稱為：現(xiàn)仍普遍習(xí)慣稱為：CRRTCRRT； 腎臟的主要功能是生成尿液，排泄體腎臟的主要功能是生成尿液，排泄體內(nèi)多余的水分、代謝產(chǎn)物和廢物，維內(nèi)多余的水分、代謝產(chǎn)物和廢物，維持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，以保持持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，以保持體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。 急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭（ARF）在）在ICU發(fā)生發(fā)生率高達率高達30%左右，且絕大多數(shù)繼發(fā)于左右，且絕大多數(shù)繼發(fā)于其他原發(fā)性疾病，為其他原發(fā)性疾病，為MODS中損傷的中損傷的多發(fā)器官，僅次于肺的多發(fā)器官，僅次于肺的ARDS

3、。 超濾超濾-清除水清除水 彌散彌散-血液透析血液透析 對流對流-血液濾過血液濾過 吸附吸附-血液灌流血液灌流 置換置換-血漿置換血漿置換 吸附吸附 對流對流 彌散彌散500 5000 50000500 5000 50000 跨膜壓（跨膜壓（TMPTMP）：半透膜兩側(cè)的壓力差）：半透膜兩側(cè)的壓力差 溶劑的移動溶劑的移動 從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè) 增加壓力差可以增加溶劑的超濾增加壓力差可以增加溶劑的超濾 壓力差消失時超濾作用終止壓力差消失時超濾作用終止溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)通過半透膜向濃度低的一側(cè)移動溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)通過半透膜向濃度低的一側(cè)移動 鉀彌散作用的原理彌散

4、作用的原理尿素肌酐Dialysate inDialysate out彌散作用的原理彌散作用的原理-血液透析血液透析 跨膜壓（跨膜壓（TMPTMP）：半透膜兩側(cè)的壓力差）：半透膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的移動溶質(zhì)的移動 隨隨溶劑移動溶劑移動 從從壓力高的一側(cè)向壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)壓力低的一側(cè)鉀對流作用的原理對流作用的原理尿素肌酐Positive Pressure(ReplacementSolution(Convection)對流作用的原理對流作用的原理-血液血液濾過濾過 使病人的動肪血液流經(jīng)體外一內(nèi)含特使病人的動肪血液流經(jīng)體外一內(nèi)含特制活性炭或樹脂顆粒的筒型灌流器，制活性炭或樹脂顆粒的筒型灌流器

5、，通過吸附作用清除血液中的有害物質(zhì)，通過吸附作用清除血液中的有害物質(zhì)，灌流后的血液再經(jīng)導(dǎo)管返回體內(nèi)。影灌流后的血液再經(jīng)導(dǎo)管返回體內(nèi)。影響這種治療的核心部分就是吸附材料。響這種治療的核心部分就是吸附材料。最常用的吸附材料是活性炭和樹脂。最常用的吸附材料是活性炭和樹脂。具有豐富網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的樹脂空間具有豐富網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的樹脂空間構(gòu)型，具有豐富的比表面積，構(gòu)型，具有豐富的比表面積，在在300-1200300-1200/g/g范圍范圍優(yōu)點：相容性好，優(yōu)點：相容性好， 不需要血不需要血 漿分離器，漿分離器， 成本較低成本較低不足：清除效率相對不足：清除效率相對 低，凝血風(fēng)險低，凝血風(fēng)險 增加增加優(yōu)點：清除效率高

6、，優(yōu)點：清除效率高，凝血風(fēng)險降低凝血風(fēng)險降低不足：需要血漿分不足：需要血漿分離器，成本較高離器，成本較高細胞成分細胞成分血漿區(qū)血漿區(qū)血細胞血細胞置換液置換液廢棄液廢棄液血漿成分血漿成分一棄：分離棄掉含毒素血漿一棄：分離棄掉含毒素血漿一補：補充正常血漿一補：補充正常血漿動脈血路動脈血路靜脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿超濾分離出血漿廢棄血漿新鮮血漿血細胞 血血 液液 濾濾 過過 血血 液灌流液灌流 血血 漿置換漿置換 血血 液液 透透 析析 清清 除除 方方 法法膜孔徑膜孔徑0.040.05 m , MW1 500D膜孔徑膜孔徑0.10 m, MW5 000D膜孔徑膜孔徑0.

7、2006.0 m, MW6 000 000D不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重 （一）、血液灌流的概念（一）、血液灌流的概念 血液灌流（血液灌流（HP） 是血液借助體外循是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑的容器中，環(huán)，引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內(nèi)源性的毒以吸附清除某些外源性和內(nèi)源性的毒物，達到血液凈化的一種治療方法。物，達到血液凈化的一種治療方法。 從從70年代開始，世界各國都有人投入了這項年代開始，世界各國都有人投入了這項研究，加拿大、美國、英國、西德、法國、研究，加拿大、美國、英國、西德、法國、意大利、日本和挪威等國都相繼報告了包膜

8、意大利、日本和挪威等國都相繼報告了包膜活性炭血液灌流的臨床應(yīng)用?；钚蕴垦汗嗔鞯呐R床應(yīng)用。 我國于我國于70年代末期開始也逐步進入這一領(lǐng)域。年代末期開始也逐步進入這一領(lǐng)域。各地用活性炭血液灌流治療的病種中包括有各地用活性炭血液灌流治療的病種中包括有急性藥物中毒、有機磷或有機氯農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、有機磷或有機氯農(nóng)藥中毒、精神分裂癥、尿毒癥和急性肝功能衰竭等。精神分裂癥、尿毒癥和急性肝功能衰竭等。 HA330-HA330-型（紅寶石系列型（紅寶石系列重癥肝炎）重癥肝炎） HA330HA330型（藍寶石系列型（藍寶石系列危重癥）危重癥） HA230HA230型（藍寶石系列型（藍寶石系列中毒）中毒

9、） 屬相對廣譜吸附劑屬相對廣譜吸附劑 主要應(yīng)用于主要應(yīng)用于各種危重癥各種危重癥（SIRSSIRS、MODSMODS、膿膿毒血癥等）、高脂血癥等毒血癥等）、高脂血癥等 屬相對廣譜吸附劑屬相對廣譜吸附劑 主要應(yīng)用于主要應(yīng)用于各種藥物、毒物中毒各種藥物、毒物中毒的治的治療。療。 HA330-HA330-型血液灌流器為型血液灌流器為肝病專用罐。肝病專用罐。 對內(nèi)毒素、膽紅素等中大對內(nèi)毒素、膽紅素等中大分子毒素具有更好的吸附分子毒素具有更好的吸附效果。效果。 主要適用于治療主要適用于治療急、慢性急、慢性肝功能衰竭，肝性腦病，肝功能衰竭，肝性腦病，高膽紅素血癥。高膽紅素血癥。 采用中性大孔樹脂，具有相對吸

10、附特異性。采用中性大孔樹脂，具有相對吸附特異性。 制備方法科學(xué)、先進、獨特。外觀設(shè)計符制備方法科學(xué)、先進、獨特。外觀設(shè)計符合生物流體力學(xué)的要求。合生物流體力學(xué)的要求。 吸附容量大、吸附速率快、機械強度高、吸附容量大、吸附速率快、機械強度高、血液相容性好，對人體無害。血液相容性好，對人體無害。 既可進行全血吸附，也可在血透機、人工既可進行全血吸附，也可在血透機、人工肝機等進行血漿吸附，易于操作和掌握。肝機等進行血漿吸附，易于操作和掌握。 1.1.適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 各種藥物、毒物中毒各種藥物、毒物中毒 重癥肝炎伴肝功能衰竭、肝性腦病重癥肝炎伴肝功能衰竭、肝性腦病 頑固性皮膚瘙癢及長期透析相關(guān)并發(fā)癥

11、頑固性皮膚瘙癢及長期透析相關(guān)并發(fā)癥 高脂血癥高脂血癥 流行性出血熱流行性出血熱 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 精神分裂癥精神分裂癥 戒毒治療戒毒治療 急性胰腺炎及危重癥急性胰腺炎及危重癥 無決對禁忌癥無決對禁忌癥 嚴(yán)重血小板減少、血細胞減少或其嚴(yán)重血小板減少、血細胞減少或其它凝血功能障礙著禁用它凝血功能障礙著禁用1 1、灌流前的準(zhǔn)備、灌流前的準(zhǔn)備2 2、灌流、灌流3 3、灌流后處理、灌流后處理 （1 1）、根據(jù)不同病情選用不同型血液灌流器。）、根據(jù)不同病情選用不同型血液灌流器。 （2 2）、動力裝置（單泵、灌流機、透析機、）、動力裝置（單泵、灌流機、透析機、人工肝機等）人工肝機等） （3 3）、血

12、液循環(huán)管路準(zhǔn)備：連接管路（透析）、血液循環(huán)管路準(zhǔn)備：連接管路（透析管路），雙腔靜脈導(dǎo)管針管路），雙腔靜脈導(dǎo)管針1 1套（或套（或1616號穿刺針號穿刺針兩根）兩根） （4 4）、其它：）、其它：30ml30ml、50ml 50ml 、注射器各一副、注射器各一副、普通肝素普通肝素2 2支支( (或低分子肝素或低分子肝素) ) 管路、生理鹽管路、生理鹽水水30003000mlml手套一副、皮膚消毒液等。手套一副、皮膚消毒液等。 （5 5）、預(yù)沖液配置：預(yù)沖液體包括：）、預(yù)沖液配置：預(yù)沖液體包括：生生理鹽水理鹽水3000030000mlml按按每每500ml500ml生理鹽水加生理鹽水加入肝素入肝素

13、101015mg15mg，配置成肝素生理鹽配置成肝素生理鹽水預(yù)沖液。水預(yù)沖液。 （6）、檢查灌流器、連接管路的包裝）、檢查灌流器、連接管路的包裝完好性，有效日期等，按標(biāo)識將灌流完好性，有效日期等，按標(biāo)識將灌流器兩端連接動、靜脈管道，并檢查連器兩端連接動、靜脈管道，并檢查連接是否緊密。接是否緊密。 先用先用5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml， 用用3000ml3000ml肝素生理肝素生理鹽水（內(nèi)加肝素鹽水（內(nèi)加肝素10-15mg/500ml10-15mg/500ml）自下而上對）自下而上對灌流器和管道進行預(yù)充。灌流器和管道進行預(yù)充。 用生理鹽水用生理鹽水500ml500ml加肝素加肝素10

14、0mg100mg將灌流器及管道充滿肝素將灌流器及管道充滿肝素生理鹽水，以生理鹽水，以200ml/min200ml/min的速率閉路循環(huán)灌流的速率閉路循環(huán)灌流器及管道器及管道20-3020-30分鐘，用手輕拍并轉(zhuǎn)動灌流器，分鐘，用手輕拍并轉(zhuǎn)動灌流器，至排盡空氣，至排盡空氣， 最后用最后用5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml沖管，沖管，準(zhǔn)備接血路。準(zhǔn)備接血路。 4. 建立血管通路建立血管通路后，即從靜脈端推后，即從靜脈端推注首劑肝素。（因注首劑肝素。（因個體差異，臨床醫(yī)個體差異，臨床醫(yī)生可根據(jù)凝血功能生可根據(jù)凝血功能來調(diào)整肝素的首劑來調(diào)整肝素的首劑使用量）。使用量）。 5.把動脈管道連接到把動

15、脈管道連接到雙腔靜脈導(dǎo)管的動脈雙腔靜脈導(dǎo)管的動脈管（紅色端管）或動管（紅色端管）或動脈穿刺針，開動血泵，脈穿刺針，開動血泵，血流量調(diào)到血流量調(diào)到50-100 ml/min，排盡預(yù)沖液，排盡預(yù)沖液，待血流接近靜脈管道待血流接近靜脈管道末端時，把靜脈管道末端時，把靜脈管道與雙腔靜脈導(dǎo)管的靜與雙腔靜脈導(dǎo)管的靜脈管（藍色端管）或脈管（藍色端管）或與靜脈穿刺針連接。與靜脈穿刺針連接。 6.灌流開始后，灌流開始后，開動肝素泵，使開動肝素泵，使用維持量肝素用維持量肝素 。 7.抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素劑量為劑量為12mg/kg，以后每，以后每30分鐘追加肝

16、素分鐘追加肝素58mg。灌流結(jié)束前半小時停用肝素。因個。灌流結(jié)束前半小時停用肝素。因個體差異，故肝素劑量應(yīng)視患者個體情況而定，體差異，故肝素劑量應(yīng)視患者個體情況而定，一般體外凝血時間應(yīng)保持在一般體外凝血時間應(yīng)保持在2030分鐘。根分鐘。根據(jù)治療需要可選用局部肝素化或低分子肝素據(jù)治療需要可選用局部肝素化或低分子肝素抗凝。抗凝。 8.若患者生命體征平穩(wěn)，可慢慢調(diào)大血流量至若患者生命體征平穩(wěn)，可慢慢調(diào)大血流量至200-250ml/分鐘，持續(xù)分鐘，持續(xù)120150分鐘后結(jié)束。分鐘后結(jié)束。 9.病人如有出血傾向，結(jié)束時給予適量魚精蛋病人如有出血傾向，結(jié)束時給予適量魚精蛋白中和肝素（過敏體質(zhì)者慎用），魚精

17、蛋白白中和肝素（過敏體質(zhì)者慎用），魚精蛋白用量用量為肝素輸入量的為肝素輸入量的50% 。 1、血小板及白細胞減少。一般發(fā)生于灌流、血小板及白細胞減少。一般發(fā)生于灌流開始后兩小時內(nèi)，與器材的血液相容性有關(guān)。開始后兩小時內(nèi)，與器材的血液相容性有關(guān)。此外，還可能引起一過性白細胞減少。此外，還可能引起一過性白細胞減少。 2、嚴(yán)重凝血。主要見于治療肝性腦病時，、嚴(yán)重凝血。主要見于治療肝性腦病時，可能與血小板聚集有關(guān)。灌流前預(yù)先服用抗可能與血小板聚集有關(guān)。灌流前預(yù)先服用抗血小板聚集藥物如潘生丁、阿斯匹林，可阻血小板聚集藥物如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板與炭粒的粘附。止血小板與炭粒的粘附。 3、對氨基酸等

18、生理性物質(zhì)的影響。可吸附、對氨基酸等生理性物質(zhì)的影響。可吸附氨基酸及一些生理性物質(zhì)，如可降低血鈣、氨基酸及一些生理性物質(zhì)，如可降低血鈣、血糖等，一般影響不大。血糖等，一般影響不大。 4、對藥物的影響?？汕宄委熤械牟?、對藥物的影響?？汕宄委熤械牟糠炙幬?，降低藥物在血液中濃度，影分藥物，降低藥物在血液中濃度，影響藥物效果。響藥物效果。 5、降低體溫?？赡芘c體外循環(huán)未加溫、降低體溫。可能與體外循環(huán)未加溫及輸入體內(nèi)過多鹽水有關(guān)。及輸入體內(nèi)過多鹽水有關(guān)。 6、如使用前對管道消毒劑沖洗不凈、如使用前對管道消毒劑沖洗不凈、微粒脫落或污染體外循環(huán)，可引起寒微粒脫落或污染體外循環(huán)，可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等致熱反應(yīng)

19、現(xiàn)象。戰(zhàn)、發(fā)熱等致熱反應(yīng)現(xiàn)象。 由于體外循環(huán)治療病人處于相對失血由于體外循環(huán)治療病人處于相對失血的狀態(tài)須嚴(yán)密觀察病人情況，引血時的狀態(tài)須嚴(yán)密觀察病人情況，引血時血液量由血液量由100100毫升毫升/ /分開始，逐步調(diào)到分開始，逐步調(diào)到180-200180-200毫升毫升/ /分，讓病人有一個適應(yīng)分，讓病人有一個適應(yīng)的過程。的過程。 密切觀察生命體征和意識的改變在血液凈化過密切觀察生命體征和意識的改變在血液凈化過程中有部分血液在體外循環(huán)，血容量相對不足，程中有部分血液在體外循環(huán)，血容量相對不足，易發(fā)生低血壓、脈搏加快等癥狀。因此，在血易發(fā)生低血壓、脈搏加快等癥狀。因此，在血液凈化過程中測血壓、脈

20、搏、呼吸，每半小時液凈化過程中測血壓、脈搏、呼吸，每半小時1 1次，并做好記錄。次，并做好記錄。 密切觀察患者神志、面色、反應(yīng)等，仔細詢問密切觀察患者神志、面色、反應(yīng)等，仔細詢問患者有無頭痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)患者有無血壓患者有無頭痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)患者有無血壓異常、失衡綜合征的發(fā)生，一旦遇到上述異常異常、失衡綜合征的發(fā)生，一旦遇到上述異常情況應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時處理。情況應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時處理。 患者如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)積極進行處理。在治患者如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)積極進行處理。在治療過程中，出現(xiàn)血壓降低，心率加快，均可通療過程中，出現(xiàn)血壓降低，心率加快，均可通過調(diào)整血流量和用藥后

21、順利完成治療。過調(diào)整血流量和用藥后順利完成治療。 觀察患者插管及插管部位。隨時檢查插管觀察患者插管及插管部位。隨時檢查插管有無脫落、扭曲，插管部位有無滲血及血有無脫落、扭曲，插管部位有無滲血及血腫，穿刺下肢是否水腫，發(fā)現(xiàn)上述情況時腫，穿刺下肢是否水腫，發(fā)現(xiàn)上述情況時及時處理。在治療過程中如出現(xiàn)插管部位及時處理。在治療過程中如出現(xiàn)插管部位滲血，可用棉球輕微壓迫止血。滲血，可用棉球輕微壓迫止血。 治療結(jié)束后插管部位滲出、血腫，拔除插治療結(jié)束后插管部位滲出、血腫，拔除插管后即給予局部冷敷并壓迫止血，管后即給予局部冷敷并壓迫止血，4848小時小時 后局部熱敷，瘀血逐漸吸收。后局部熱敷，瘀血逐漸吸收。

22、觀察血路管、灌流器情況。觀察血路管、灌流器情況。 如觀察到透析器或灌流器內(nèi)血如觀察到透析器或灌流器內(nèi)血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大（管壁變硬），動脈壓與靜脈壓增大（管壁變硬），動脈壓與靜脈壓增大較快均提示有凝血發(fā)生。較快均提示有凝血發(fā)生。 及時用生理鹽水稀釋血液或加大肝素及時用生理鹽水稀釋血液或加大肝素追加量處理后，可順利完成治療。追加量處理后，可順利完成治療。 灌流結(jié)束前將血泵流量減慢至灌流結(jié)束前將血泵流量減慢至5050100mL/min, 100mL/min, 夾閉引血穿刺針并與血液循環(huán)夾閉引血穿刺針并與血液循環(huán)管路在接口端斷開，然后將灌流器倒置，管路在

23、接口端斷開，然后將灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內(nèi)動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內(nèi)的空氣將病人血液驅(qū)回體內(nèi)，夾閉靜脈管，的空氣將病人血液驅(qū)回體內(nèi)，夾閉靜脈管，關(guān)閉血泵。也可直接拔除動脈穿刺針，將關(guān)閉血泵。也可直接拔除動脈穿刺針，將灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內(nèi)的空氣將血液驅(qū)回病人體內(nèi)利用進入管內(nèi)的空氣將血液驅(qū)回病人體內(nèi)后，關(guān)閉血泵，穿刺部位加壓止血。后，關(guān)閉血泵，穿刺部位加壓止血。 灌流結(jié)束時，最好采用空氣回血法回血！灌流結(jié)束時，最好采用空氣回血法回血！ 灌流結(jié)束前將血泵流量逐漸減慢至灌流結(jié)束前將血泵流量逐漸減慢至505

24、0100ml/min100ml/min，將血液回路的動脈端接入生理，將血液回路的動脈端接入生理鹽水，逐漸將灌流器內(nèi)及導(dǎo)管內(nèi)的血液輸鹽水，逐漸將灌流器內(nèi)及導(dǎo)管內(nèi)的血液輸回體內(nèi)，盡量減少生理鹽水進入病人體內(nèi)。回體內(nèi)，盡量減少生理鹽水進入病人體內(nèi)。（有文獻報道：生理鹽水回血可導(dǎo)致被吸（有文獻報道：生理鹽水回血可導(dǎo)致被吸附的物質(zhì)重新釋放進入體內(nèi)）附的物質(zhì)重新釋放進入體內(nèi)）。 A.A.預(yù)防凝血預(yù)防凝血、預(yù)沖充分是防止凝血的首要步驟、預(yù)沖充分是防止凝血的首要步驟預(yù)沖液量保證毫升以上；預(yù)沖液量保證毫升以上；灌流器的充分肝素化；灌流器的充分肝素化；、肝素用量是影響凝血的重要因素：、肝素用量是影響凝血的重要因素：強調(diào)用量個體化；強調(diào)用量個體化； 監(jiān)測凝血功能指標(biāo)；監(jiān)測凝血功能指標(biāo)；肝素用量不足者，操作中嚴(yán)密觀察，肝素用量不足者，操作中嚴(yán)密觀察，及時處理凝血先兆；及時處理凝血先兆；、充足的血容量和血流速度很重要：、充足的血容量和血流速度很重要：血容量不足的病人可考慮前補液血容量不足的病人可考慮前補液毫升；毫升； 由于血液阻力較大，在病情允許的情況下，由于血液阻力較大，在病情允許的情