主要診斷的選擇PPT課件

1、1病案首頁(yè)第1頁(yè)/共26頁(yè)2第2頁(yè)/共26頁(yè)3第3頁(yè)/共26頁(yè)4 醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)，一定要盡量將上述的成份描述清楚，例如“心肌梗死”這樣的診斷，缺少更詳細(xì)的描述，因?yàn)椤凹毙浴?、“慢性”“?fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。 第4頁(yè)/共26頁(yè)國(guó)際疾病分類（ICD）疾病名稱診斷名稱國(guó)際疾病命名（IND)第5頁(yè)/共26頁(yè)6臨床診斷與疾病分類名稱的區(qū)別第6頁(yè)/共26頁(yè)7主要診斷選擇的概念與意義 概念：住院病人情況很復(fù)雜，有的因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的病人，就需要選擇主要診斷 意義： （1）

2、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：從“出院人次統(tǒng)計(jì)”這個(gè)角度來(lái)講,每一個(gè)出院患者,只能統(tǒng)計(jì)一次. （2）醫(yī)療付費(fèi):單病種、DRGs (3) 醫(yī)院管理第7頁(yè)/共26頁(yè)8疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后對(duì)于一個(gè)復(fù)雜疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 第8頁(yè)/共26頁(yè)9主要診斷選擇的總則 在本次住院期間，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷為主要診斷第9頁(yè)/共26頁(yè)10主要診斷選擇細(xì)則（1） 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷例：上消化道出血 胃潰瘍 慢性胃炎 選擇：胃潰瘍第10頁(yè)/共26頁(yè)11主要診斷選擇細(xì)則（2） 如果臨

3、床表現(xiàn)是某種疾病的嚴(yán)重后果，或是疾病發(fā)展的某個(gè)階段則選擇這個(gè)臨床表現(xiàn)為主要診斷例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 心功能級(jí) 選擇：急性膈面正后壁心肌梗死第11頁(yè)/共26頁(yè)12主要診斷選擇細(xì)則（3） 多處損傷，選擇最嚴(yán)重情況的為主要診斷例：脛腓骨開(kāi)放性骨骨折 小腿皮膚挫裂傷選擇：脛腓開(kāi)放性骨骨折第12頁(yè)/共26頁(yè)13主要診斷選擇細(xì)則（4） 內(nèi)部損傷伴有淺表?yè)p傷或開(kāi)放性傷口，選擇內(nèi)部損傷為主要診斷例：腹部開(kāi)放性損傷伴肝破裂選擇：肝破裂第13頁(yè)/共26頁(yè)14主要診斷選擇細(xì)則（5） 惡性腫瘤，主要診斷的選擇 首次就醫(yī)，以原發(fā)腫瘤為主要診斷，未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，以繼發(fā)腫瘤為主要診

4、斷 再次住院則按情況選擇。腫瘤復(fù)發(fā)，以腫瘤為主要診斷；放、化療，則以放、化療為主要診斷 如腫瘤病人在放、化療治療期間死亡，仍選擇腫瘤為主要診斷，放、化療為次要診斷第14頁(yè)/共26頁(yè)15主要診斷選擇細(xì)則（6）婦產(chǎn)科主要診斷的選擇 總則：分別以妊娠、分娩、產(chǎn)褥期三個(gè)時(shí)段的主要并發(fā)癥，并且按情況輕重選擇主要診斷 例：孕18周、妊娠劇吐、輕度貧血 選擇：妊娠劇吐 例：孕40周、LOA自然分娩、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸 選擇：胎兒宮內(nèi)窘迫 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。 分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。 產(chǎn)科病歷的診斷常常是多個(gè)，在選擇主要診斷時(shí)要注意選擇危害母嬰生命的情況

5、為主要診斷。 當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行了某種手術(shù)操作，如：剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩等。此時(shí)如果指出手術(shù)的原因（即手術(shù)指征），則要以這個(gè)原因作為主要診斷，而手術(shù)或操作本身則按手術(shù)分類進(jìn)行編碼。只有當(dāng)未提及手術(shù)的原因時(shí)，這個(gè)手術(shù)才能作為主要編碼。第15頁(yè)/共26頁(yè)16產(chǎn)科主要診斷選擇產(chǎn)科主要診斷選擇舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血第16頁(yè)/共26頁(yè)17產(chǎn)科主要診斷選擇產(chǎn)科主要診斷選擇舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）主要診斷：臀

6、位（完全臀）其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA第17頁(yè)/共26頁(yè)18主要診斷選擇細(xì)則（7） 對(duì)已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷 例：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟病（未治） 選擇：急性胃腸炎第18頁(yè)/共26頁(yè)19主要診斷選擇細(xì)則（8） 以某種癥狀、體征和檢查結(jié)果而住院，出院時(shí)仍未能確診，可以以這個(gè)癥狀或結(jié)果為主要診斷。除此之外癥狀、體征不能做主要診斷。 例：發(fā)熱 例：血紅蛋白尿第19頁(yè)/共26頁(yè)20主要診斷選擇細(xì)則（9） 因可疑診斷入院，出院時(shí)仍未確診，以可疑診斷為主要診斷例：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎 例：肺占位性病變：肺炎性包塊？肺癌？ 選擇：肺占位性病變第20

7、頁(yè)/共26頁(yè)21主要診斷選擇細(xì)則（10） 急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。例如:慢性梗阻性支氣管炎急性發(fā)作(J44.1)如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。第21頁(yè)/共26頁(yè)22主要診斷選擇細(xì)則（11） 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。 顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。 顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。 骨折伴隨有同一部位的開(kāi)放性傷口，以骨折為主要診斷 第22頁(yè)/共26頁(yè)23主要診斷選擇細(xì)則（12） 多處損傷主要診斷的選擇： 多處損傷如果能

8、夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要診斷，否則要以綜合編碼原則為主要診斷，其原則如下： 同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00S99類目的第四位.7中。例如：跟骨骨折（S92.0)距骨骨折(S92.1)可用足多處骨折(S92.7)作主要診斷。 同一身體區(qū)域的不同類型損傷，由于損傷的類型不同,應(yīng)采用嚴(yán)重的損傷作主要診斷. 只有當(dāng)同一身體區(qū)域的不同類型損傷，分不出輕重時(shí)，才能用每一節(jié)編碼的最后類目的第四位.7，即、S29.7.等。作為主要診斷。 不同身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到T00T05。 例如：左肩和上臂挫傷(S40.0) 腕和手擦傷(S60.8)可用(T00.2)作主要診斷 未特指部位和類型的損傷，只有當(dāng)沒(méi)有詳細(xì)描述時(shí)，而且只有這一個(gè)診斷時(shí)才能作主要診斷。用T07編碼。 例如：全身多處損傷T07第23頁(yè)/共26頁(yè)24主要診斷選擇原則主要診斷