危重病患者的營(yíng)養(yǎng)課件

1、1危重病患者的營(yíng)養(yǎng) icuicu標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一 方法：方法： 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(en):(en):指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分分. . 胃腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(pn):(pn):指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的營(yíng) 養(yǎng)成分. cpgcpg提出：趨利避害提出：趨利避害2危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 表現(xiàn)為高代謝和分解代謝表現(xiàn)為高代謝和分解代謝 機(jī)體能量消耗增加機(jī)體能量消耗增加100%100%200% 200% ，程度，程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。 胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖

2、的能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)體蛋白的降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時(shí)明顯。節(jié)省作用不如禁食時(shí)明顯。3危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。 脂肪動(dòng)用加快。脂肪動(dòng)用加快。 體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。體重下降、抵抗力減弱、肌肉無力。4危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 維護(hù)細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能 維持氮平衡 增強(qiáng)抗感染能力 促進(jìn) 參與機(jī)體生理功能 病人 保持瘦肉體 修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu) 康復(fù) 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的 穩(wěn)定5危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)與腸外優(yōu)先選擇腸內(nèi) 周圍靜脈與中心靜脈優(yōu)先選擇周圍靜脈 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足是可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)

3、需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)6危重病患者的營(yíng)養(yǎng)7危重病患者的營(yíng)養(yǎng)8危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 24-48h24-48h 水電解質(zhì)平衡水電解質(zhì)平衡 應(yīng)激應(yīng)激 循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 呼吸功能穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定9危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié) 可避免小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性減退,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用,無導(dǎo)管敗血癥的顧慮 應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于tpn 技術(shù)及無菌要求低,使用簡(jiǎn)單,費(fèi)用低廉10危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 鼻胃管 鼻十二脂腸空腸管 胃造瘺及空腸造瘺 經(jīng)頸部食管造

4、瘺 11危重病患者的營(yíng)養(yǎng) (1)胃腸營(yíng)養(yǎng)液的選擇要本著簡(jiǎn)便,安全,經(jīng)濟(jì),高效的原則,喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)從濃度低向高逐漸過渡. (2)胃腸營(yíng)養(yǎng)液最好選用瓶裝液體制劑,開啟后直接使用,防污染,必要時(shí)加簡(jiǎn)單配料,應(yīng)隨配隨用,懸掛時(shí)間8h(或50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴(yán)重腸道炎性疾病 22危重病患者的營(yíng)養(yǎng)(1)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(ppn)(2)經(jīng)中心靜脈的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(cpn)：上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑，而以后兩者為常用 (3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(picc)的胃腸外營(yíng)養(yǎng) 23危重病患者的營(yíng)養(yǎng) ph值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力范圍內(nèi):血液的ph值約為7.4 適當(dāng)

5、的滲透壓:血漿滲透壓280-320mmol/l 必須無菌,無熱源 微粒異物不能超過規(guī)定:最大直徑44小時(shí)小時(shí)葡葡葡葡糖糖病人病人30危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 脂肪乳輸入脂肪乳輸入88小時(shí)小時(shí) 造成破乳造成破乳 使用三同連使用三同連接接葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人葡葡萄萄糖糖脂脂肪肪乳乳病人病人31危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,tna）：是將一日所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素按比例混合在一個(gè)輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑，或稱全合一營(yíng)養(yǎng)液（all in one,aio）。32危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 操作過程減少，避免污染 容器密封，

6、避免氣栓 有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和吸收，減少代謝并發(fā)癥 減輕工作量 提高了經(jīng)外周輸注的可能性33危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 配置室要求配置室要求: tnatna必須進(jìn)行無菌操作，有條件必須進(jìn)行無菌操作，有條件者應(yīng)在層流臺(tái)進(jìn)行。保持室內(nèi)清潔者應(yīng)在層流臺(tái)進(jìn)行。保持室內(nèi)清潔, ,配液前紫外線配液前紫外線照射照射3030分鐘分鐘, ,風(fēng)機(jī)在配置時(shí)提前風(fēng)機(jī)在配置時(shí)提前3030分鐘打開分鐘打開, ,每四每四周做一次潔凈臺(tái)周做一次潔凈臺(tái), ,配液室的細(xì)菌培養(yǎng)配液室的細(xì)菌培養(yǎng). . 物品的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備: : 仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，準(zhǔn)備好各種仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，準(zhǔn)備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰液體，所有

7、藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進(jìn)出房間走動(dòng)，以免增加污染。檢塵，避免多次進(jìn)出房間走動(dòng)，以免增加污染。檢查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶查所有的藥液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶口有無松動(dòng)，并經(jīng)第子有無裂縫，瓶口有無松動(dòng)，并經(jīng)第2 2次核對(duì)后將次核對(duì)后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺(tái)。檢查安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺(tái)。檢查3l3l袋的外包裝輸液袋、管道有無破損，并檢查有效袋的外包裝輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。期。 34危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 環(huán)境及人員的準(zhǔn)備環(huán)境及人員的準(zhǔn)備 避免人員過多走動(dòng)，洗手至肘上、戴口罩、帽子，將袖子卷起至肘上防止進(jìn)入潔凈

8、臺(tái)。35危重病患者的營(yíng)養(yǎng)將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素（也有很多文章說水溶性維生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。將磷酸鹽單獨(dú)加入另一瓶晶體液中脂溶性維生素加入脂肪乳劑中將已加入添加劑的葡萄糖液、氨基酸溶液經(jīng)配套的輸液管灌入3l袋內(nèi)混合最后將脂肪乳劑灌入3l袋中。36危重病患者的營(yíng)養(yǎng)鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后應(yīng)肉眼檢查一下有無沉淀生成，確認(rèn)無沉淀在加入脂肪乳劑。加入3l袋內(nèi)的溶液應(yīng)1.5l，葡萄糖最終濃度為23%，有利于混合液的穩(wěn)定。tna中不應(yīng)加入其他藥物，除非已有證實(shí)不影響其相容穩(wěn)定性的驗(yàn)證或報(bào)道。37危重病患者的營(yíng)

9、養(yǎng) 電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳中 配置后的溶液應(yīng)保存在度冰箱內(nèi)，24-48小時(shí)輸完 部分水溶性維生素在日光下分解，應(yīng)避免陽光照射（尤其是無脂肪乳的） 混合過程中應(yīng)不斷地?fù)u動(dòng)使之均勻混合 38危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 配液后處理配液后處理 將配制好的tna液表明床號(hào)、病人姓名、配制日期及時(shí)間,在24小時(shí)內(nèi)輸入。關(guān)機(jī)擦機(jī)器收拾用物。39危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 中心靜脈置管、輸液相關(guān)的并發(fā)癥中心靜脈置管、輸液相關(guān)的并發(fā)癥穿刺置管的并發(fā)癥：穿刺置管的并發(fā)癥： 氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等 導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥 感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液

10、的污染感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液的污染 導(dǎo)管系統(tǒng)感染：導(dǎo)管系統(tǒng)感染：置管時(shí)無菌操作不夠嚴(yán)格置管時(shí)無菌操作不夠嚴(yán)格護(hù)理不周護(hù)理不周經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血 處理：有感染跡象，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶?jī)?nèi)殘?jiān)?，作?xì)菌培養(yǎng)和血培處理：有感染跡象，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶?jī)?nèi)殘?jiān)?，作?xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)營(yíng)，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)性用抗生素養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)營(yíng)，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)性用抗生素40危重病患者的營(yíng)養(yǎng) 與代謝有關(guān)的并發(fā)癥與代謝有關(guān)的并發(fā)癥 輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥 高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無利尿、高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無利尿、出

11、入量等，并定期檢查測(cè)血糖、尿糖出入量等，并定期檢查測(cè)血糖、尿糖 高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，下，tpntpn輸液太快，糖濃度相對(duì)過高時(shí)易于發(fā)生。一輸液太快，糖濃度相對(duì)過高時(shí)易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)( (如如鉀鉀) )，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法改用混合能源的應(yīng)該設(shè)法改用混合能源的tpn tpn 非酮性高滲性昏迷：血糖高達(dá)非酮性高滲性昏迷：血糖高達(dá)600-700mg/dl600-700mg/dl時(shí)

12、產(chǎn)生，時(shí)產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血灶和血栓形成等狀出血灶和血栓形成等。41危重病患者的營(yíng)養(yǎng)低血糖：撤去低血糖：撤去tpntpn時(shí)要逐漸減量，或周圍時(shí)要逐漸減量，或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有一半的熱目前脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯卡來自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯減少減少 42危重病患者的營(yíng)養(yǎng)重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏： 低血磷癥：嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟低血磷癥：嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡

13、、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細(xì)胞的抽搐，血液中紅細(xì)胞的2 2，3-3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸(2(2，3-3-dpg)dpg)降低等。只要每日按需要量補(bǔ)充就可完全預(yù)防降低等。只要每日按需要量補(bǔ)充就可完全預(yù)防 脂肪酸缺乏：可致肝脂肪變性，后者也和營(yíng)養(yǎng)不良脂肪酸缺乏：可致肝脂肪變性，后者也和營(yíng)養(yǎng)不良本身有關(guān)。應(yīng)避免長(zhǎng)期由葡萄糖供給太高的熱量或本身有關(guān)。應(yīng)避免長(zhǎng)期由葡萄糖供給太高的熱量或長(zhǎng)期過量輸脂肪乳劑，補(bǔ)充適量的脂肪乳可預(yù)防脂長(zhǎng)期過量輸脂肪乳劑，補(bǔ)充適量的脂肪乳可預(yù)防脂肪肝肪肝43危重病患者的營(yíng)養(yǎng)鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉性皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要酶所或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴(yán)重鋅必需的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴(yán)重鋅缺乏的病人往往顯得很危重。缺乏的病人往往顯得很危重。tpntpn治療應(yīng)補(bǔ)治療應(yīng)補(bǔ)充足夠的鋅。充足夠的鋅。 44危重病患者的營(yíng)養(yǎng)輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥 肝臟毒性反應(yīng)：肝臟毒性反應(yīng)：tpntpn療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，一