流感診療方案版解讀

1、 流感診療方案（2018年版）解讀流感是全人類(lèi)重要的公共健康問(wèn)題2 發(fā)病率為各種傳染性疾病之首。 每年季節(jié)性流行。 - 疾病負(fù)擔(dān)高（發(fā)病、住院、死亡）：全球每年季節(jié)性流感死亡人數(shù)達(dá)300300萬(wàn)例以上萬(wàn)例以上； - 季節(jié)性流感在我國(guó)南方和北方地區(qū)每年造成的5 51515的人群感染，因流感到醫(yī)院就醫(yī)者超過(guò)50萬(wàn)人，超額死亡者達(dá)到2020萬(wàn)例萬(wàn)例。 不斷發(fā)生人感染禽流感，有在人間傳播的風(fēng)險(xiǎn)。 流感大流行。流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn)流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn) 突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，易傳染。 造成不同程度的流行。 引起每年流行，流行具有季節(jié)性。 發(fā)病率高，人群普遍易感。2017-2018流感流行形勢(shì) 2017年入冬

2、以來(lái)，我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。 全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。 流感樣病例就診百分比高于過(guò)去三年同期水平。 流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率已達(dá)往年高峰水平。 流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升。 暴發(fā)疫情報(bào)告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期。 流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。4病原學(xué) 分為甲、乙、丙、丁四型： 甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類(lèi)、豬、馬、海豹以及鯨魚(yú)和水貂等。 乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。 丙型流感病毒可感染人類(lèi)和豬，但感染后癥狀輕微。 丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。5目前

3、感染人的主要是甲型流感病毒中的h1n1、h3n2亞型及乙型流感病毒中的victoria和yamagata系。na(9 亞型亞型)ha(15 亞型亞型) rnam2蛋白蛋白m1 蛋白蛋白傳染源 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。 感染后35小時(shí)即可復(fù)制排出病毒。 發(fā)病第24-48小時(shí)是病毒排出的高峰。 一般持續(xù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周。 受感染動(dòng)物也可成為傳染源。6傳播途徑 流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。 接觸被病毒污染的物品也可引起感染。 人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染

4、的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。 近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。 7易感人群 人群普遍易感。 較高比例的隱性傳染。 控制難度大。 接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型、毒株的流感病毒感染。8臨床表現(xiàn) 潛伏期 1-7天，多為2-4天。 多種流感樣癥狀 突發(fā)高熱。 咳嗽（常為干咳）。 咽痛、流涕或鼻塞。 頭痛。 肌肉和關(guān)節(jié)痛。 全身不適。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于兒童乙型流感。流感病毒性流感病毒性肺炎肺炎季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能兒、老年人、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能低下者。低下者。心臟損傷心臟損傷心

5、肌炎、心包炎、嚴(yán)重出現(xiàn)心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)損神經(jīng)系統(tǒng)損傷傷腦膜炎、腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、急性壞死性腦病、局灶性神經(jīng)功能紊亂、吉蘭-巴雷綜合征。其他其他多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等。并發(fā)癥并發(fā)癥 繼發(fā)細(xì)菌性肺炎繼發(fā)細(xì)菌性肺炎-發(fā)生率為5-15%，流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重。-出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。-外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多。-以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。其他病原菌感染所其他病原菌感染所致肺炎致肺炎包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等其它病毒性

6、肺炎其它病毒性肺炎常見(jiàn)的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，copd患者中發(fā)生率高，并可使病情加重。誘發(fā)或加重原有疾誘發(fā)或加重原有疾病病慢性呼吸疾病急性發(fā)作；心血管疾病發(fā)作；糖尿病加重等等。 并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)并發(fā)癥的發(fā)生原發(fā)病的加重癥狀的嚴(yán)重程度自愈性流感的預(yù)后重癥病例的高危人群 指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群 年齡5歲的兒童（大于30)。 妊娠期婦女。13兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高 兒童因呼吸道保護(hù)屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見(jiàn)。 兒童因

7、季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達(dá)10-27%。0%5%10%15%20%25%30%中耳炎哮喘加重肺炎鼻竇炎癲癇發(fā)作 常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人。 其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。 流感和肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因。流感對(duì)老年人群的影響 誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作 20%-30% copd急性發(fā)作與流感病毒誘發(fā)引起。 30%慢性支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起。 誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作 流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭。 加重糖尿病病情 流

8、感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。流感可加重原有疾病慢性疾病患者流感對(duì)妊娠婦女的影響 中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ards），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。 可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。 發(fā)病2天內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療者病死率明顯增加。實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。 血生化 部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。18病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè) 采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽

9、分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢。 病毒核酸檢測(cè)。 快速抗原檢測(cè)。 血清學(xué)檢測(cè)。 病毒分離培養(yǎng)。19影像學(xué)檢查 并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。 兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。20診 斷 診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。 臨床診斷病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。21流感樣病例 發(fā)熱，體溫38 伴有咳

10、嗽或咽痛， 缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù)流感暴發(fā)季節(jié) 在流行季節(jié)一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人醫(yī)院門(mén)、急診上呼吸道感染病人明顯增加或或cdccdc報(bào)告報(bào)告實(shí)驗(yàn)室病毒培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室病毒培養(yǎng)媒體報(bào)道媒體報(bào)道* *流行病學(xué)史 ？流行病學(xué)史不等于cdc報(bào)告或?qū)嶒?yàn)室病毒培養(yǎng)診 斷 確定診斷病例 有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time rt-pcr和rt-pcr方法）。流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性igg抗體水平呈4倍或4倍以上升高。23重癥病例1. 持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。2. 呼吸頻

11、率快，呼吸困難，口唇紫紺。3. 神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。4. 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。5. 合并肺炎。6. 原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。24危重病例1. 呼吸衰竭2. 急性壞死性腦病。3. 膿毒性休克。4. 多臟器功能不全。5. 出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。25鑒別診斷鑒別診斷26 普通感冒。 其他類(lèi)型上呼吸道感染。 其他下呼吸道感染。流感和普通感冒的主要區(qū)別流感流感普通感冒普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流 感 病 原 學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā) 病 的 季 節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國(guó)北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40c），可伴寒

12、顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無(wú)寒顫發(fā) 熱 持 續(xù) 時(shí)間3-5天1-2天全身癥狀重，頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無(wú)病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見(jiàn)27 根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定住院治療或門(mén)診治療。 盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群。 可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)才考慮使用。流感的治療原則對(duì)癥治療 高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。 咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。 根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。 減少不必要的靜脈輸液。29抗病毒治療 重

13、癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。 發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物 = 唯一保護(hù)因素。 發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h，癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。 重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長(zhǎng)加倍，療程延長(zhǎng)。 無(wú)重癥高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療30l 可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播，保護(hù)更多正 常的呼吸道上皮細(xì)胞。l抑制病毒對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響，從而減 輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。l減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。l保護(hù)其他易感人群、高危病人和醫(yī)護(hù)工作者。早期經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療的益處抗

14、流感病毒藥物抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧斯他韋 扎納米韋 帕拉米韋 m2 離子通道抑制劑 金剛烷胺 金剛乙胺阻斷劑 阿比多爾 英加韋林 rna聚合酶抑制劑 法匹拉韋 中醫(yī)中藥神經(jīng)氨酸酶抑制劑 na的作用 分解呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。 保證病毒從感染細(xì)胞的釋放。 防止病毒釋放后形成聚集體。顯著減輕流感造成的危害顯著減輕流感造成的危害 神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)流感治療的益處020040060080010001200安慰劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑并發(fā)癥發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率下降生率下降40%40%病情嚴(yán)重病情嚴(yán)重程度下降程度下降38%38%p 0.00104812162024安慰劑神

15、經(jīng)氨酸酶抑制劑auc癥狀評(píng)分中位值流感相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率%38%38%40%40%p =0.003oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials 9 trials including 4328 patients. a 21% shorter time to alleviation of all symptoms for oseltamivir versus placebo recipients (time ratio 0.79, 95% ci 0.740.

16、85; p0.0001). the median times to alleviation were 97.5 h for oseltamivir and 122.7 h for placebo groups. fewer lower respiratory tract complications requiring antibiotics more than 48 h after randomisation (risk ratio rr 0.56, 95% ci 0.420.75; p=0.0001; 4.9% oseltamivir vs 8.7% placebo; fewer admit

17、tances to hospital for any cause (rr 0.37, 95% ci 0.170.81; p=0.013; 0.6% oseltamivir, 1.7% placebo).lancet 2015; 385: 172937奧司他韋 對(duì)甲型、乙型流感均有療效。 療程5天。 重癥病例增加劑量，延長(zhǎng)療程。37扎那米韋l1999年美國(guó)批準(zhǔn)用于7歲以上人群的甲型和乙型型流感治療以及5歲以上人群的預(yù)防性抗流感病毒治療。l吸入噴霧劑，可誘導(dǎo)支氣管痙攣，不推薦用于有潛在肺疾病患者，乳糖過(guò)敏者亦不可應(yīng)用。l用法：用法：成人及7歲以上兒童，10mg,bid。l不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：腹瀉、

18、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽等，還可引起過(guò)敏反應(yīng)，神經(jīng)精神癥狀。帕拉米韋 輕癥患者1d；重癥患者1-5d，劑量可加倍。39m2離子通道抑制劑 主要藥物：金剛烷胺、金剛乙胺。 臨床應(yīng)用：僅對(duì)甲型流感病毒有效；治療劑量(最優(yōu)治療劑量)與產(chǎn)生副作用的劑量很接近。 臨床耐藥情況：由于m2蛋白的s31n突變體，幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（h1n1、h3n2）和2009年甲型h1n1流感病毒均已對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺產(chǎn)生了耐藥，且耐藥在用藥后可迅速出現(xiàn)，并出現(xiàn)交叉耐藥和有神經(jīng)毒性。慎用金剛烷胺類(lèi)制劑 我國(guó)食藥監(jiān)局于2012年5月對(duì)含鹽酸金剛烷胺的otc說(shuō)明書(shū)進(jìn)行修訂。 對(duì)于僅用于兒童的氨金黃敏顆粒、小兒氨酚烷胺顆粒、小兒復(fù)方氨酚烷胺片，刪除“1歲以下兒童應(yīng)在指導(dǎo)下使用”，增加“因缺乏新生兒和1歲以下嬰兒安全性和有效性的數(shù)據(jù)，新生兒和1歲以下嬰兒禁用本品”。 對(duì)于可用于兒童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏膠囊，將“5歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用”修訂為“5歲以下兒童不推薦使用”。重癥病例的治療 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。 合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。 出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。 出現(xiàn)繼發(fā)感染