重癥急性胰腺炎診治的認(rèn)識和體會醫(yī)學(xué)

1、重癥急性胰腺炎診治重癥急性胰腺炎診治的認(rèn)識和體會的認(rèn)識和體會內(nèi)容內(nèi)容u概念：分型（臨床、病理）、并發(fā)癥（全身、局部）u病因：膽源性、高血脂性u臨床表現(xiàn)：腹痛u生化檢查：淀粉酶u影像學(xué)檢查：ctu病情評估：指標(biāo)（綜合評分、單項(xiàng)）u診斷：流程u治療：監(jiān)護(hù)、復(fù)蘇、氧療、een、對因和對癥、most（vt、crrt、腹腔盥洗）概概 念念u急性胰腺炎胰腺急性無菌性炎癥；胰酶提前激活自身消化有關(guān)可累及遠(yuǎn)隔器官u病理分型間質(zhì)水腫型出血壞死型u臨床分型輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎暴發(fā)性胰腺炎（早期重癥急性胰腺炎）重癥急性胰腺炎（sap）u具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化改變急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍

2、u且具有下列之一者局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官功能衰竭ranson評分 3；apache-ii 評分 8；ct分級為d、e暴發(fā)性急性胰腺炎(fap)usap發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者腎衰：血清 cr2.0mg/dl呼衰；pao260mmhg休克；收縮壓80mmhg ，持續(xù)15分鐘凝血功能障礙；pt45膿毒癥；t38.5c，wbc16.0 x109/l，be 4mmol，持續(xù)48小時，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性全身炎癥反應(yīng)綜合癥（sirs）高甘油三酯高甘油三酯藥物藥物 自身免疫自身免疫醫(yī)源性醫(yī)源性感染感染遺傳遺傳代謝代謝腫瘤腫瘤解剖異常解剖異常創(chuàng)傷創(chuàng)傷血管性血管性somogyi

3、l et al. gastroenterology 2001chang mc et al. hepatogastroenterology 2003急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因n膽石癥膽石癥（包括微石）（包括微石）n酒精酒精n高脂血癥高脂血癥n高鈣血癥高鈣血癥nsodsodn藥物和毒物藥物和毒物nercpercp術(shù)后術(shù)后n手術(shù)后外傷手術(shù)后外傷n胰腺分裂胰腺分裂n壺腹周圍癌壺腹周圍癌n胰腺癌胰腺癌n壺腹周圍憩室壺腹周圍憩室n血管炎血管炎n感染性感染性（病毒、蛔蟲癥等）（病毒、蛔蟲癥等）n自身免疫性自身免疫性（slesle等）等）n抗胰蛋白酶缺抗胰蛋白酶缺乏癥乏癥 guidelines for th

4、e management of aucte pancreatitis. j gastroenterol hep. 2002;17(suppl):s15-s39中國急性胰腺炎病因分析10 years: 1994.092004.09其他其他酒精性酒精性特發(fā)性特發(fā)性高血脂性高血脂性膽源性膽源性05001000150020002500300033851228782496332(54.4%)(19.7%)(12.6%)(8.0%)(5.3%)長海資料臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）u惡心、嘔吐u發(fā)熱1周：急性炎癥（炎性因子）23周：壞死胰腺組織感染（膽源性

5、：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）u全身并發(fā)癥心動過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰u急性腎衰u橫結(jié)腸壞死u體征上腹部壓痛腹膜刺激癥胰源性腹水grey-turner癥cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）診斷流程上腹痛、體征上腹痛、體征動態(tài)血淀粉酶測定增高動態(tài)血淀粉酶測定增高急性胰腺炎診斷初步建立急性胰腺炎診斷初步建立血生化、血生化、b b超、評分系統(tǒng)評估、超、評分系統(tǒng)評估、ce-ctce-ct病因診斷病因診斷嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重程度評估apap？中華消化學(xué)會胰腺學(xué)組 2003.12上海 生化檢查生化檢查u血清淀粉酶正常上限3倍輕度升高亦可見于其他急腹癥活性高低與病情不呈相關(guān)性u血清

6、標(biāo)志物非獨(dú)立診斷指標(biāo)，可作為判斷嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)推薦crp ，發(fā)病后72h150mg/l提示胰腺組織壞死中華消化學(xué)會胰腺學(xué)組 2003.12 上海u動態(tài)增強(qiáng)ct掃描最準(zhǔn)確方法診斷、分期、嚴(yán)重程度分級、并發(fā)癥診斷總敏感性87%壞死腔發(fā)現(xiàn)率90%u超聲檢查ux線透視、拍片umri影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查急性胰腺炎ranson早期預(yù)后指標(biāo)急性胰腺炎病因查找步驟急性胰腺炎病因查找步驟病病 史史第一階段第一階段第二階段第二階段第三階段第三階段進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查家族史、酒精、藥物攝入、熱帶居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血鈣 b超 ctercpmrcp 膽汁檢查有無膽鹽結(jié)晶eusoddi括約肌測

7、壓病毒檢測抗胰蛋白酶測定自身免疫標(biāo)志物檢測胰管、膽管細(xì)胞學(xué)檢查胰腺外分泌功能檢測基因檢查等n嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重程度評估即刻評估即刻評估n臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎功能狀態(tài)臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎功能狀態(tài)n呼吸呼吸：正?；驕\快，多數(shù)低于正?；驕\快，多數(shù)低于3434次次/ /分分n心血管：心血管： 脈率多波動在每分鐘脈率多波動在每分鐘9090140140次次 血壓出現(xiàn)一過性升高或降低，平均動脈壓多數(shù)不超過血壓出現(xiàn)一過性升高或降低，平均動脈壓多數(shù)不超過130mmhg130mmhg病情評估u體重指數(shù)30kg/m2 有一定危險性40kg/m2 危險性更高u胸部：有無胸腔積液u增強(qiáng)ct：是否有30

8、%胰腺組織血液灌注不良uapache評分是否8u是否有器官衰竭病情評估2424小時評估小時評估n臨床評估臨床評估nglasgowglasgow評分評分ncrpcrp150ml/l150ml/ln有否器官衰竭有否器官衰竭4848小時評估小時評估n臨床評估臨床評估nglasgowglasgow評分評分ncrpcrpn有否器官衰竭有否器官衰竭病情評估sap的治療u重癥監(jiān)護(hù)u液體復(fù)蘇u氧療u祛除病因u早期腸道營養(yǎng) umostusap局部并發(fā)癥的治療監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)u生命體征ucvpu腹內(nèi)壓uhctu血?dú)鈛crpu血鈣液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇u及時u積極u充分u液體類型：膠體、晶體比例速度氧療氧療u氧氣很便宜，不要吝惜

9、！u氧氣很重要，不要湊合！u實(shí)施鼻導(dǎo)管、面罩、儲氧氣囊面罩無創(chuàng)加壓通氣、機(jī)械通氣目標(biāo)：pao2 80mmhg祛除病因祛除病因u高血脂五聯(lián)療法u膽源性ercp+estlc急性膽源性胰腺炎lab test alt 3 x ulm（ppv95） ast、alp、-gt、膽紅素膽結(jié)石患者發(fā)生急性胰腺炎的危險因素高危低危膽囊管直徑5 mm細(xì)結(jié)石數(shù)量20個少結(jié)石大小5 mm大taylor tv et al. bmj 1987armstrong cp et al. br j surg 1985sugiyama m et al. gie 2004結(jié)石大小與胰腺炎嚴(yán)重程度無關(guān)！結(jié)石大小與胰腺炎嚴(yán)重程度無關(guān)！微結(jié)

10、石n醋酸纖維膜（cta）聚甲基丙烯酸甲脂膜（pmma）聚砜膜（ps）) 治療劑量:85 ml/kgh 腹腔灌洗ardsnardsards治療氣管插管機(jī)械通氣治療氣管插管機(jī)械通氣潮氣量應(yīng)潮氣量應(yīng)10ml/kg10ml/kg最高吸氣壓應(yīng)最高吸氣壓應(yīng)35cmh35cmh2 2oo最好為最好為peeppeep原發(fā)性原發(fā)性肺損傷肺損傷或或sirssirsardsards肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物影響氣體交換影響氣體交換急性腎衰急性腎衰n診斷指標(biāo)診斷指標(biāo)n血清肌酐血清肌酐44mmol/l44mmol/l或高于正常值的或高于正常值的50%50%n肌酐清除率減低肌酐清除率減低50%50%n需要透

11、析治療需要透析治療ap低血壓低血壓低血常量低血常量腎灌注腎灌注腎小管壞死腎小管壞死急性腎衰急性腎衰自發(fā)吸收自發(fā)吸收假性囊腫假性囊腫內(nèi)引流內(nèi)引流（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）sap局部并發(fā)癥 胰周積液的處理ppc 治療方法治療方法u外科手術(shù)u經(jīng)皮引流u內(nèi)鏡引流ercp途徑：與胰管相通 經(jīng)十二指腸乳頭引流eus途徑：與胰管不通 經(jīng)胃壁透壁引流膿腫膿腫 壞死組織感染壞死組織感染u 外科手術(shù) or 腹腔鏡介入u 微創(chuàng)技術(shù) eus引導(dǎo)下鼻膿腔外引流 & 支架內(nèi)引流 經(jīng)皮引流sap局部并發(fā)癥 胰腺膿腫的處理無菌性壞死無菌性壞死繼續(xù)保守治療繼續(xù)保守治療感染性壞死感染性壞死（fnafna陽性或有積氣）陽性或有積氣）手術(shù)清除壞死組織手術(shù)清除壞死組織膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)剖腹手術(shù)，腹腔鏡經(jīng)皮引流剖腹手術(shù)