楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法解讀一祿豐人民醫(yī)院

1、楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法解讀（一）居民看病報銷將不再分“城里人”“農(nóng)村人”從2017年1月1日起，我州將全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。那么，新制度有哪些特色？咱們老百姓又能得到哪些好處呢？從今天起楚雄新聞聯(lián)播將對楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法進行詳細解讀。2007年我州針對農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民分別建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。兩項制度建立以來，對于健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平發(fā)揮了重要作用。然而，隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，兩項制度城鄉(xiāng)分割的負面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復參保、重復投入、待遇不統(tǒng)一等問題。在總結(jié)城鎮(zhèn)

2、居民醫(yī)保和新農(nóng)合運行情況以及地方探索實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，黨中央、國務(wù)院明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的工作要求。整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的核心在于“公平”二字。我州從2017年1月1日起將逐步建立起“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一歸口管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一結(jié)算辦法”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度體系。這意味著城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇。居民看病報銷也就不再分

3、“城里人”“農(nóng)村人”，從根本上解決異地就醫(yī)問題和流動人員醫(yī)保接續(xù)問題，城鄉(xiāng)居民將更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法解讀（二）覆蓋面廣 繳費靈活統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的核心在于“公平”。那么，它的覆蓋范圍包含了哪些？居民如何參保？醫(yī)保的繳費方式與整合前相比又有哪些變變化？下面接著來了解相關(guān)政策。楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法首先明確了統(tǒng)一覆蓋范圍。也就是除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。既做到應(yīng)保盡保又避免重復參保。參保城鄉(xiāng)居民可以采取集體、家庭、個

4、人等多種方式參保。只要是符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，憑有效身份證件（身份證、戶口簿、居住證等）到指定機構(gòu)就可以辦理參保手續(xù)。除了統(tǒng)一覆蓋范圍之外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費相比過去更加靈活。除了各縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責組織實施之外，在確?；鸢踩那疤嵯拢€可以委托商業(yè)保險公司或協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)等社會經(jīng)濟組織代為收繳。參保人員可以通過現(xiàn)金、銀行代扣、網(wǎng)上繳費、手機app等多種方式繳納基本醫(yī)療保險費。同時，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對困難城鄉(xiāng)居民個人繳費給予資助；職工還可以使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金為父母、配偶、子女等直系親屬繳納個人應(yīng)承擔的基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照

5、年度參保繳費和享受醫(yī)療保險待遇。每年的9月1日至11月30日為下一年度集中參保繳費期，次年1月1日至12月31日享受年度醫(yī)療保險待遇。最后，要提醒家里新添了寶寶的家長，辦法增加了對新生兒寶寶的保障，符合國家衛(wèi)生計生政策規(guī)定的新生兒，在出生后90天內(nèi)（含90天）辦理了參保繳費手續(xù)的，從出生當天起就可以享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。如果父母雙方都已經(jīng)參加了楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并正常繳納了基本醫(yī)療保險費，出生當年的新生兒就不用繳費。出生后超過90天辦理參保繳費的新生兒，自繳費次月起享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法解讀（三）楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法明確了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療

6、保險實行個人繳納和政府補助相結(jié)合的籌資方式。那么，籌資標準如何確定，個人繳費和政府補助的比例又是多少呢？楚雄新聞聯(lián)合楚雄州人力資源和社會保障局將對楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法進行權(quán)威解讀。楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法明確全州執(zhí)行統(tǒng)一的籌資標準。年度籌資標準根據(jù)國家規(guī)定及我州經(jīng)濟社會發(fā)展水平確定，并隨經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金運行情況進行動態(tài)調(diào)整。也就是說，下一年的籌資標準由省人社廳會同財政、民政等部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民承受能力進行調(diào)整，調(diào)整后的籌資標準在當年8月底前發(fā)文執(zhí)行。個人繳費方面，2017年，我州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準統(tǒng)一按每人每年150元執(zhí)行。對于特

7、殊困難群體的醫(yī)療保險費，可以個人先按繳費標準全額繳納后，由民政、衛(wèi)計等相關(guān)部門按照規(guī)定給予資助。政府補助方面，按照“共同籌資、分級負擔”的原則安排補助資金。州、縣財政將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的同級政府補助資金納入年度預算安排。州、縣人民政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險配套部分按縣市類型和比例配套，一類縣：楚雄市、祿豐縣州級財政補助40%，二類縣：南華縣、大姚縣、武定縣州級財政補助45%，三類縣：雙柏縣、牟定縣、姚安縣、永仁縣、元謀縣州級財政補助50%，其余部分由各縣市財政承擔。楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法解讀（四）基本醫(yī)療保險基金由城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補助資金、社會捐助資金、城

8、鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入和其他收入組成，那么，這筆基金如何管理？又如何進行風險防控？楚雄新聞聯(lián)合楚雄州人力資源和社會保障局對楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法進行權(quán)威解讀。辦法明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險建立基本醫(yī)療保險基金和大病保險基金，不建立個人賬戶。大病保險基金從基本醫(yī)療保險基金中按照一定額度劃撥建立，參保人員個人不需要單獨繳費。參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，同時也享有城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金實行州級統(tǒng)一管理，分級負責的州級統(tǒng)籌管理模式，增強基金的統(tǒng)籌調(diào)劑和抗風險能力。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ?，任何部

9、門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。同時，建立基金運行風險預警機制，定期向社會公布城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收支和待遇享受情況，主動接受社會監(jiān)督。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金制度。從每年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按照3%提取，當風險儲備金規(guī)模達到當年籌資總額的10%后不再繼續(xù)提取。風險儲備金主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險。如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金當年收不抵支時，在明確州、縣市應(yīng)承擔責任后，按照首先使用調(diào)劑金，然后按照程序申請動用風險儲備金，最后是經(jīng)州人民政府批準的其他資金渠道的這個順序來保障基金支付。楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法解讀（五）楚雄州城鄉(xiāng)居民

10、基本醫(yī)療保險暫行辦法明確，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員享有門診、住院（含特殊疾病門診）、生育分娩、大病保險四類醫(yī)療待遇。楚雄新聞聯(lián)合楚雄州人力資源和社會保障局對楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法進行權(quán)威解讀。首先，我們來關(guān)注門診和住院的醫(yī)保待遇。門診方面，考慮到參保城鄉(xiāng)居民門診費用負擔問題，辦法明確了在實施藥品零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其所屬村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的門診醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為50%。在實施藥品零差率銷售的二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用基金支付比例為25%。對中草藥和中醫(yī)適宜技術(shù)支付比例提高10%。每

11、年個人門診醫(yī)療費用基金最高支付限額為400元。參保人員患城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊疾病門診病種發(fā)生的門診醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險按規(guī)定比例進行報銷。住院方面，按照就診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)等級在起付標準、基金支付比例上實行差別化：在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)診治發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)起付標準為200元，支付比例為85%。二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為500元，支付比例為75%；三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為800元，支付比例為60%。在（或轉(zhuǎn)往）統(tǒng)籌區(qū)域外當?shù)蒯t(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)診治發(fā)生的符合楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，一級及其以下

12、醫(yī)療機構(gòu)起付標準為200元，支付比例為85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為800元，支付比例為60%；三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為1200元，支付比例為50%。另外，在住院期間，使用符合國家和省物價政策規(guī)定的國產(chǎn)醫(yī)用耗材和200元以下（含200元）進口醫(yī)用耗材按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標準支付，對200元以上的進口醫(yī)用耗材暫不納入支付范圍。特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”的，個人先自付10%。如需轉(zhuǎn)院，下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的住院起付標準就高補差計算；上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下級醫(yī)院的不再重復計算起付標準費用。符合分級診療并按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)療費用支付待遇按照相應(yīng)級別醫(yī)院標準執(zhí)行；不符合分級診療或未按照規(guī)定辦理

13、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，住院支付比例降低5%20%。楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法解讀（六）來源：楚雄電視臺 發(fā)布時間：2017/2/13 8:52:00大病保險基金 個人年度最高支付限額12萬元楚雄新聞聯(lián)合楚雄州人力資源和社會保障局對楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法進行權(quán)威解讀。接下來我們來關(guān)注辦法中明確的生育分娩和大病保險的醫(yī)療待遇。生育分娩醫(yī)療方面。參保人員符合計劃生育政策規(guī)定分娩生育，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用實行定額包干和定額支付，定點醫(yī)療機構(gòu)不得變相分解將費用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔。在一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)實行包干支付，包干標準為順產(chǎn)一級和二級醫(yī)療機構(gòu)1500元，剖宮產(chǎn)

14、一級醫(yī)療機構(gòu)1800元、二級醫(yī)療機構(gòu)2400元；在三級醫(yī)療機構(gòu)實行定額支付，定額標準為順產(chǎn)2000元、剖宮產(chǎn)3000元。多胞胎生育的在上述標準基礎(chǔ)上每增加1胎增加500元。在這里要提醒注意的是，在非城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)生育分娩的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金將不予支付?？紤]到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險無縫銜接和平滑過渡，辦法明確，在一個自然年度內(nèi)，參保人員個人發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院和特殊疾病門診醫(yī)療費用，基金實際支付累計4萬元以內(nèi)（含4萬元）的由基本醫(yī)療保險基金支付；基金實際支付累計4萬元以上的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險基金分段按照比例支付：2萬元以下

15、（含2萬元）的支付比例為75%，2萬元以上5萬元以下（含5萬元）的支付比例為80%，5萬元以上的支付比例為85%。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的建檔立卡貧困戶家庭成員，大病保險基金支付比例相應(yīng)提高5%。城鄉(xiāng)居民大病保險基金個人年度最高支付限額為12萬元，在一個自然年度內(nèi)特殊疾病門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用基金實際支付額合并累計計算。列為楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險重大疾病的大病保險基金支付不封頂。楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法解讀（七）來源：楚雄電視臺 發(fā)布時間：2017/2/13 9:58:008種情形城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員在就醫(yī)時如何結(jié)算醫(yī)療費用？在什么情況下城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付？楚雄新聞聯(lián)合楚雄州人力資源和社會保障局對楚雄州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法進行權(quán)威解讀。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行持卡就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療費用。參保居民到已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人應(yīng)承擔的部分，由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基金支付的部分，由協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。如果參保人員在協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用，則要先由個人墊付，再憑協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具的出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、患者身份證明