第三節(jié)--抗心律失常藥

1、2021/3/171第十三章第十三章 抗心律失常藥抗心律失常藥2021/3/172概念概念l心律失常心律失常是是心動(dòng)頻率心動(dòng)頻率和和節(jié)律節(jié)律的異常的異常 由于由于心肌電生理紊亂心肌電生理紊亂造成心臟的沖動(dòng)形成造成心臟的沖動(dòng)形成或沖動(dòng)傳導(dǎo)異常或二者兼有?；驔_動(dòng)傳導(dǎo)異常或二者兼有。影響供血影響供血l分為分為: 緩慢型緩慢型（用異丙腎上腺素或阿托品治療）（用異丙腎上腺素或阿托品治療） 快速型快速型2021/3/173正常心電圖快速型2021/3/1742021/3/175竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速2021/3/176發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制1、沖動(dòng)形成異常、

2、沖動(dòng)形成異常l自律性升高自律性升高:自律性細(xì)胞在自律性細(xì)胞在低鉀低鉀、心肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張時(shí)自律性增高受到機(jī)械牽張時(shí)自律性增高 非自律性細(xì)胞在非自律性細(xì)胞在缺血缺氧缺血缺氧時(shí)有異常自律時(shí)有異常自律性性,異位起搏異位起搏l后除極后除極:后除極擴(kuò)布致異常節(jié)律后除極擴(kuò)布致異常節(jié)律 （觸發(fā)活動(dòng)）（觸發(fā)活動(dòng)）形成或傳導(dǎo)有問(wèn)題2021/3/1772、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常l傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)速度不均勻、傳導(dǎo)傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)速度不均勻、傳導(dǎo)阻滯阻滯l折返折返:功能性折返、解剖性折返功能性折返、解剖性折返2021/3/1782021/3/179一、抗心律失常藥物的作用一、抗心律失常藥物的作用l1降低自

3、律性降低自律性l阻斷阻斷受體受體,降低竇房結(jié)自律性降低竇房結(jié)自律性l阻斷快反應(yīng)細(xì)胞阻斷快反應(yīng)細(xì)胞Na+通道通道l阻斷慢反應(yīng)細(xì)胞阻斷慢反應(yīng)細(xì)胞Ca+通道通道l促促K+外流外流,降低自律性降低自律性l2減少后除極減少后除極l3消除折返消除折返 （1）改變傳導(dǎo)性）改變傳導(dǎo)性,消除折返消除折返 （2）延長(zhǎng)有效不應(yīng)期）延長(zhǎng)有效不應(yīng)期(ERP)減少折返減少折返2021/3/1710案例案例l患者患者,女女,45歲。自覺(jué)胸悶、心悸達(dá)歲。自覺(jué)胸悶、心悸達(dá)210次次/分分,律齊律齊,血壓正常血壓正常,診斷為診斷為“室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速”,經(jīng)經(jīng)用奇特藥物治療效果不佳用奇特藥物治療效果不佳,改用胺碘酮治療。改用

4、胺碘酮治療。請(qǐng)問(wèn)請(qǐng)問(wèn):1.應(yīng)用胺碘酮前應(yīng)該進(jìn)行什么檢查應(yīng)用胺碘酮前應(yīng)該進(jìn)行什么檢查?2.如果患者應(yīng)用胺碘酮靜脈給藥如果患者應(yīng)用胺碘酮靜脈給藥,應(yīng)該注意什應(yīng)該注意什么問(wèn)題么問(wèn)題?2021/3/1711（二）抗心律失常藥物分類(lèi)lI I類(lèi)類(lèi):Na:Na+ +通道阻斷藥通道阻斷藥 lIA IA 適度抑制適度抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流, ,抑制抑制K+外流外流 如普魯卡因胺等如普魯卡因胺等 lIB IB 輕度抑制輕度抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流, ,促進(jìn)促進(jìn)K+外流外流 如利多卡因等如利多卡因等lIC IC 重度抑制重度抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 如普羅帕酮等如普羅帕酮等lIIII類(lèi)類(lèi): :受體阻斷藥受體

5、阻斷藥 如普萘洛爾等如普萘洛爾等lIIIIII類(lèi)類(lèi): :延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 如胺碘酮等如胺碘酮等lIVIV類(lèi)類(lèi): :鈣拮抗劑鈣拮抗劑 如維拉帕米等如維拉帕米等2021/3/1712二、常用的抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥（一）（一） I I類(lèi)類(lèi) 鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥1.IA1.IA類(lèi)類(lèi) 作用作用 l 抑制抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 抑制抑制K K+ +外流。外流。 2021/3/1713表現(xiàn)表現(xiàn): :l1.1.降低自律性降低自律性: :（浦肯野纖維）（浦肯野纖維）l2.2.減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo): :單向變多向阻滯單向變多向阻滯, ,取消折返取消折返l3.3.延長(zhǎng)不應(yīng)期延長(zhǎng)

6、不應(yīng)期( (動(dòng)作電位時(shí)程）動(dòng)作電位時(shí)程）l4.4.對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響l5.5.阻斷外周血管阻斷外周血管受體受體, ,l6.6.抗膽堿作用抗膽堿作用, ,2021/3/1714l1.1.心房纖顫、心心房纖顫、心房房撲動(dòng)撲動(dòng), ,室室性和性和室上性室上性心律失常。心律失常。 l2. 2. 頻發(fā)室上性和室性期前收縮頻發(fā)室上性和室性期前收縮是重要抗心律失常藥之一是重要抗心律失常藥之一, ,用于轉(zhuǎn)律后用于轉(zhuǎn)律后防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)?！緫?yīng)用應(yīng)用】 廣譜抗心律失常藥廣譜抗心律失常藥2021/3/1715【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】l1.1.胃腸道反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)。l2.2.金雞納反應(yīng)金雞納

7、反應(yīng): :耳鳴、耳聾、復(fù)視、甚至精神耳鳴、耳聾、復(fù)視、甚至精神失常、譫妄、昏迷等。嚴(yán)重可抑制呼吸、休克失常、譫妄、昏迷等。嚴(yán)重可抑制呼吸、休克甚至死亡甚至死亡l3.3.心血管反應(yīng)心血管反應(yīng): :低血壓低血壓 l4.4.過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)2021/3/1716普魯卡因胺普魯卡因胺:IA類(lèi)類(lèi)l主要用于什么情況主要用于什么情況?治療室性期前收縮治療室性期前收縮,室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速l長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)什么不良反應(yīng)長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)什么不良反應(yīng)?:紅斑狼瘡樣綜合征紅斑狼瘡樣綜合征,所以不作為長(zhǎng)期用藥所以不作為長(zhǎng)期用藥l你學(xué)過(guò)的哪個(gè)藥也會(huì)有這樣的不良反應(yīng)你學(xué)過(guò)的哪個(gè)藥也會(huì)有這樣的不良反應(yīng)?肼屈嗪肼屈嗪抑制蒲氏

8、纖維自律性抑制蒲氏纖維自律性,雙向傳導(dǎo)阻滯雙向傳導(dǎo)阻滯2021/3/17172. B類(lèi)類(lèi) 利多卡因利多卡因:只能靜脈給藥只能靜脈給藥【作用作用】 l1.1.降低自律性降低自律性: :主要降低主要降低浦肯野纖維浦肯野纖維自律性。自律性。 l2. 2. 改善傳導(dǎo)。對(duì)正常心肌細(xì)胞無(wú)明顯影響改善傳導(dǎo)。對(duì)正常心肌細(xì)胞無(wú)明顯影響 l3.3.縮短縮短APD,APD,相對(duì)延長(zhǎng)相對(duì)延長(zhǎng)ERPERP（使（使ERP/APDERP/APD比原比原來(lái)增加）。來(lái)增加）。 l4 4、膜穩(wěn)定作用和局麻作用、膜穩(wěn)定作用和局麻作用2021/3/1718【應(yīng)用應(yīng)用】l1.1.室性心律失常過(guò)速首選。室性心律失常過(guò)速首選。 不用于房性

9、及室上性等不用于房性及室上性等l2. 2. 室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、強(qiáng)心苷中毒室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、強(qiáng)心苷中毒導(dǎo)致的室性心動(dòng)過(guò)速有較好療效。導(dǎo)致的室性心動(dòng)過(guò)速有較好療效。【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】l 較少也較輕微。主要是較少也較輕微。主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, ,有嗜睡、眩暈有嗜睡、眩暈, ,大劑量引起語(yǔ)言障礙、驚厥大劑量引起語(yǔ)言障礙、驚厥, ,甚甚至呼吸抑制至呼吸抑制, ,偶見(jiàn)竇性過(guò)緩、房室阻滯等心臟毒偶見(jiàn)竇性過(guò)緩、房室阻滯等心臟毒性。性。2021/3/1719苯妥英鈉（大倫丁）苯妥英鈉（大倫?。﹍ 【作用作用】 l1.1.相對(duì)延長(zhǎng)相對(duì)延長(zhǎng)ERPERP（使（使ERP/A

10、PDERP/APD比原來(lái)增加）。比原來(lái)增加）。 l2.2.降低自律性降低自律性: :l3.3.改善病區(qū)傳導(dǎo)性改善病區(qū)傳導(dǎo)性: : l【應(yīng)用應(yīng)用】 l主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常, ,也有也有抗癲癇抗癲癇, ,l強(qiáng)心苷中毒所致快速型室性心律失常強(qiáng)心苷中毒所致快速型室性心律失常首選首選。 2021/3/17203. C類(lèi)類(lèi) 普羅帕酮普羅帕酮(心律平心律平):廣譜廣譜 【作用作用】 l能降低浦氏纖維及心室肌的自律性能降低浦氏纖維及心室肌的自律性, ,減慢傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)速度, ,延長(zhǎng)延長(zhǎng)APDAPD、ERPERP, ,還有還有受體阻斷作用。受體阻斷作用。 【應(yīng)用應(yīng)用】 l室性及室上性心律

11、失常室性及室上性心律失常2021/3/1721（二）（二）受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾l 【作用作用】 l1.1.降低自律性。降低自律性。 在在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)作用明顯時(shí)作用明顯 l2.2.減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)。減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)。 l【應(yīng)用應(yīng)用】 l1.1.主要用于主要用于室上性室上性, ,對(duì)對(duì)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn), ,甲亢甲亢等引起等引起心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速有特效有特效l2:2:由運(yùn)動(dòng)及情緒變動(dòng)引發(fā)的由運(yùn)動(dòng)及情緒變動(dòng)引發(fā)的室性室性也有良效也有良效l還記得哪些人不能用此藥嗎還記得哪些人不能用此藥嗎? ?2021/3/1722（三）鉀通道阻滯藥（三

12、）鉀通道阻滯藥 胺碘酮胺碘酮:長(zhǎng)效廣譜長(zhǎng)效廣譜l【藥理作用藥理作用】 l1.1.延長(zhǎng)心房肌、心室肌、房室結(jié)的延長(zhǎng)心房肌、心室肌、房室結(jié)的APDAPD和和ERPERP。 l2.2.減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)。減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)。 l3.3.降低竇房結(jié)自律性。降低竇房結(jié)自律性。l4 4、阻斷、阻斷、受體受體 l【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 l室上性及室性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫室上性及室性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫l對(duì)預(yù)激綜合征引發(fā)的房顫效果更好對(duì)預(yù)激綜合征引發(fā)的房顫效果更好2021/3/1723【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】n有胃腸道反應(yīng)。有胃腸道反應(yīng)。n久用致久用致角膜褐色微粒沉著角膜褐色微粒沉著及導(dǎo)致及導(dǎo)致甲狀

13、腺功能異常甲狀腺功能異常（因含碘）。（因含碘）。n最嚴(yán)重的最嚴(yán)重的: : 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎, ,肺纖維化肺纖維化n誰(shuí)禁用誰(shuí)禁用? ?請(qǐng)劃下答案請(qǐng)劃下答案2021/3/17242021/3/1725活檢肺組織活檢肺組織n 胺胺 碘碘 酮酮: :間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎, ,肺纖維化肺纖維化2021/3/1726（四）鈣拮抗藥（四）鈣拮抗藥 維拉帕米維拉帕米 verapamill【作用作用】 l1.1.降低竇房結(jié)自律性。降低竇房結(jié)自律性。 l2.2.抑制房室結(jié)傳導(dǎo)。抑制房室結(jié)傳導(dǎo)。 l3.3.延長(zhǎng)竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維延長(zhǎng)竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維的有效不應(yīng)期。的有效不應(yīng)期。 2021/3/172

14、7【應(yīng)用應(yīng)用】 l1.1.房室結(jié)性和室上性心律失常效果好房室結(jié)性和室上性心律失常效果好, , 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速為首選。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速為首選。 l2.2.對(duì)心房纖顫有效但僅減慢心室率對(duì)心房纖顫有效但僅減慢心室率, ,不能恢復(fù)不能恢復(fù)竇性心律。竇性心律。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) l低血壓低血壓,心臟功能抑制。心臟功能抑制。因能選擇性抑制竇因能選擇性抑制竇房結(jié)自律性、抑制房室傳導(dǎo)和抑制心肌收縮房結(jié)自律性、抑制房室傳導(dǎo)和抑制心肌收縮力力避免與避免與受體阻斷藥合用。受體阻斷藥合用。 2021/3/1728快速性心律失常治療的選擇快速性心律失常治療的選擇l竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速: :阻斷劑阻斷劑或維

15、拉帕米?；蚓S拉帕米。 l心房撲動(dòng)心房撲動(dòng), ,心房纖顫心房纖顫: :轉(zhuǎn)律用奎尼丁轉(zhuǎn)律用奎尼丁、。、。 l陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速: : 維拉帕米、維拉帕米、l室性早搏室性早搏: :普魯卡因胺、利多卡因普魯卡因胺、利多卡因。 l洋地黃中毒心律失常洋地黃中毒心律失常: :苯妥英鈉苯妥英鈉l陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速: :利多卡因利多卡因l心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩: :阿托品阿托品2021/3/1729練習(xí)練習(xí)1、治療室上性心律失常最好選用、治療室上性心律失常最好選用A 阿司匹林阿司匹林B維拉帕米維拉帕米C 硝苯地平硝苯地平D 尼卡地平尼卡地平E 尼群地平尼群地平B2021/3/17302、交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起的竇性心動(dòng)交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起的竇性心動(dòng)過(guò)速最好選用過(guò)速最好選用A 普萘洛爾普萘洛爾B 胺碘酮胺碘酮C 苯妥英鈉苯妥英鈉D 普魯卡因胺普魯卡因胺E 美西律美西律A2021/3/17313、可以引起金雞納反應(yīng)、可以引起金雞納反應(yīng),嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)暈厥嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)暈厥的抗心律失常藥是的抗心律失常藥是A 利多卡因利多卡因B 苯妥英鈉苯妥英鈉C 維拉帕米維拉帕米D 奎尼丁奎尼丁E 普羅帕酮普羅帕酮D2021/3/17