貴州省建筑施工安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表

1、許可證號(hào)碼：貴州省建筑施工安全生產(chǎn)許可證申 請(qǐng) 表企 業(yè) 名 稱(chēng)：（蓋章）企業(yè)法定代表人：（簽名） 地 址： 填 報(bào) 日 期： 貴 州 省 建 設(shè) 廳 制填表說(shuō)明一、本表用于申請(qǐng)辦理貴州省建筑施工安全生產(chǎn)許可證的建筑施工企業(yè)，申請(qǐng)單位必須按本表內(nèi)容認(rèn)真規(guī)范如實(shí)填寫(xiě)。凡填報(bào)不規(guī)范、字跡潦草、印章不全的，省建設(shè)廳不予辦理。二、企業(yè)填寫(xiě)本表時(shí)（簽名蓋章除外）必須用計(jì)算機(jī)打印。三、“申報(bào)單位”填寫(xiě)申請(qǐng)單位全稱(chēng)，該名稱(chēng)須與工商注冊(cè)和企業(yè)資質(zhì)證書(shū)上的企業(yè)名稱(chēng)一致，并加蓋公章。四、“主管部門(mén)”系指所申請(qǐng)單位的上級(jí)行政主管部門(mén)，按隸屬關(guān)系填寫(xiě)。五、“填報(bào)日期”以企業(yè)法定代表人簽署時(shí)間為準(zhǔn)。六、表上所有單位名稱(chēng)

2、必須填寫(xiě)全稱(chēng)。七、申請(qǐng)表中欄數(shù)（頁(yè)數(shù)）不夠的可增加，但格式必須一致。八、所附資料必須裝訂成冊(cè)，并列出詳細(xì)目錄及頁(yè)碼范圍，所用紙張，應(yīng)與申請(qǐng)表（a4紙）大小一致，不一致的復(fù)印件應(yīng)折疊與申請(qǐng)表大小一致，申請(qǐng)表應(yīng)與所附材料分開(kāi)。九、企業(yè)申請(qǐng)時(shí)，需交驗(yàn)表中涉及的所有證件、憑證（包括企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)證書(shū)以及個(gè)人資格、職稱(chēng)、上崗證、操作證）原件，并提供復(fù)印件一份。十、本表可在貴州建設(shè)信息網(wǎng)()下載后用a4紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人姓名） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填寫(xiě)的貴州省建筑施工安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表及所附材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)有效的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行

3、為。此次貴州省建筑施工安全生產(chǎn)許可申請(qǐng)中如有隱瞞和欺騙行為以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿接受建設(shè)行政主管部門(mén)和其他部門(mén)的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名） 企 業(yè)：（蓋章） 年 月 日附行政許可法第七十八條：行政許可申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)行政許可的，行政機(jī)關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請(qǐng)屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全事項(xiàng)的，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可。1 行政許可法第七十九條：被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得行政許可的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全事項(xiàng)的，申請(qǐng)人在三年內(nèi)不得

4、再次申請(qǐng)行政許可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 企 業(yè) 基 本 情 況 表一 企業(yè)名稱(chēng)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)主管部門(mén)成立時(shí)間資質(zhì)等級(jí)批準(zhǔn)部門(mén)聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系人郵政編碼資質(zhì)等級(jí)及范圍主項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)及范圍增項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)及范圍法定代表人情況姓名年齡文化程度職稱(chēng)性別聯(lián)系電話(huà)是否經(jīng)建設(shè)行政主管部門(mén)或有關(guān)部門(mén)考核合格分管安全負(fù)責(zé)人情況姓名年齡文化程度職稱(chēng)性別聯(lián)系電話(huà)是否經(jīng)建設(shè)行政主管部門(mén)或有關(guān)部門(mén)考核合格2企業(yè)近三年安全獎(jiǎng)懲情況 企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)情況 表二安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓 名現(xiàn)任職務(wù)年 齡聯(lián)系電話(huà)職 稱(chēng)文化程度何時(shí)經(jīng)建設(shè)行政主管部門(mén)或有關(guān)部門(mén)考核合格安全機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)安全機(jī)構(gòu)人員情況姓 名性別出生年月學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)本

5、崗位工作年限考核情況3 項(xiàng)目經(jīng)理及專(zhuān)職安全員情況 表三項(xiàng)目經(jīng)理情況姓名性別出生年月學(xué)歷專(zhuān)業(yè)等級(jí)證書(shū)編號(hào)本崗位工作年限考核情況4專(zhuān)職安全員情況姓名性別出生年月學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)項(xiàng)目名稱(chēng)上崗證書(shū)編號(hào)考核情況 職工安全培訓(xùn)教育情況 表四 人員總數(shù)受培訓(xùn)人員培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)人數(shù)培訓(xùn)部門(mén)培訓(xùn)主要內(nèi)容1人法定代表人1人分管安全負(fù)責(zé)人1人安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理專(zhuān)職安全員其他管理人員特種作業(yè)人員職工新進(jìn)場(chǎng)工人特種作業(yè)人員持證情況工種從業(yè)人數(shù)持證人數(shù)發(fā)證部門(mén)發(fā)證率5 企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)情況 表五 安全生產(chǎn)條件單項(xiàng)評(píng)價(jià)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)單項(xiàng)評(píng)價(jià)序號(hào)評(píng)分分項(xiàng)實(shí)得分（滿(mǎn)分100分）單項(xiàng)評(píng)價(jià)實(shí)得分（滿(mǎn)分100分）安全生產(chǎn)管理制度資質(zhì)、機(jī)

6、構(gòu)與人員管理安全技術(shù)管理設(shè)備與設(shè)施管理單項(xiàng)評(píng)分實(shí)得分x0.3+x0.2+x0.3+x0.2分項(xiàng)評(píng)分表中的實(shí)得分為零的評(píng)分項(xiàng)目數(shù)(個(gè))分項(xiàng)評(píng)分表中的實(shí)得分為零的評(píng)分項(xiàng)目數(shù)(個(gè))單項(xiàng)評(píng)價(jià)等級(jí)單項(xiàng)評(píng)價(jià)等級(jí)安全生產(chǎn)綜合能力評(píng)價(jià)等級(jí)評(píng)價(jià)意見(jiàn): 評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人(簽名)評(píng)價(jià)人員(簽名)企業(yè)負(fù)責(zé)人(簽名) 企業(yè)蓋章6年 月 日 企業(yè)申報(bào)資料審查情況 表六1序號(hào)安全生產(chǎn)條件核查方法初審部門(mén)審查情況審批部門(mén)審查情況一建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定完備的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程核查企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程是否建立和制定，是否齊全。責(zé)任制主要包括：企業(yè)法定代表人、分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目經(jīng)理

7、、項(xiàng)目安全員、施工員、工種負(fù)責(zé)人等人員以及其他各級(jí)、各部門(mén)的安全生產(chǎn)責(zé)任制。規(guī)章制度主要包括：行政管理制度和技術(shù)管理制度。操作規(guī)程主要包括：全行業(yè)各工種操作規(guī)程。二保證本單位安全生產(chǎn)條件所需資金的投入核查企業(yè)保證安全生產(chǎn)投入的文件和資金的使用管理辦法。安全投入費(fèi)用主要包括：安全資料的編制、安全施工標(biāo)志的購(gòu)置及宣傳欄的設(shè)置費(fèi)用；安全培訓(xùn)及教育費(fèi)用；“三寶”、“四口”、“五臨邊”防護(hù)的費(fèi)用；施工安全用電費(fèi)用；起重機(jī)械及外用電梯的安全費(fèi)用及卸料平臺(tái)的臨邊防護(hù)、層間安全門(mén)、防護(hù)棚等設(shè)施的費(fèi)用；施工機(jī)具防護(hù)棚及其圍欄的安全保護(hù)設(shè)施費(fèi)用；地下作業(yè)的低壓電配送等有關(guān)設(shè)施、監(jiān)測(cè)和上下層間安全防護(hù)的費(fèi)用；水上、

8、水下作業(yè)的救生設(shè)備、器材及臨邊防護(hù)、警示設(shè)施費(fèi)用；搶險(xiǎn)應(yīng)急措施；交通疏導(dǎo)、警示設(shè)施費(fèi)用；提升機(jī)架體安全網(wǎng)的購(gòu)置費(fèi)用、消防設(shè)施和消防器材的配置及保健急救措施費(fèi)用以及其他安全防護(hù)措施等費(fèi)用和文明施工費(fèi)用。7 企業(yè)申報(bào)資料審查情況 表六2序號(hào)安全生產(chǎn)條件核查方法初審部門(mén)審查情況審批部門(mén)審查情況三設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配備與企業(yè)承包性質(zhì)、規(guī)模、專(zhuān)業(yè)相適應(yīng)的專(zhuān)職安全管理人員核查企業(yè)設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)的文件，以及專(zhuān)職安全管理人員的資格、職稱(chēng)、上崗證書(shū)以及任命文件（聘書(shū)）。四主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)建設(shè)行政主管部門(mén)或者其他部門(mén)對(duì)其安全生產(chǎn)能力考核合格核查企業(yè)法定代表人、分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、安全生

9、產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和工作人員，項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、項(xiàng)目總工、施工隊(duì)長(zhǎng)、項(xiàng)目專(zhuān)職安全員的考核合格證書(shū)。五8特種作業(yè)經(jīng)建設(shè)行政主管部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)考核合格，取得特種作業(yè)操作證書(shū)核查企業(yè)特種操作人員的特種作業(yè)操作證書(shū)。特種作業(yè)主要包括：電工作業(yè)、金屬焊接切割作業(yè)、起重機(jī)械作業(yè)、企業(yè)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛駕駛、登高架設(shè)作業(yè)、鍋爐作業(yè)、壓力容器操作、制冷作業(yè)、爆破作業(yè)、垂直運(yùn)輸機(jī)械作業(yè)、大型機(jī)械設(shè)備的安裝拆卸作業(yè)、起重信號(hào)作業(yè)等。 企業(yè)申報(bào)資料審查情況 表六3序號(hào)安全生產(chǎn)條件核查方法初審部門(mén)審查情況審批部門(mén)審查情況六從業(yè)人員經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并考核合格核查企業(yè)安全教育培訓(xùn)有關(guān)管理文件和考核合格證書(shū)。七依法參加工

10、傷保險(xiǎn)和建筑意外傷害保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)核查企業(yè)有關(guān)管理文件和參保的有效憑證。八施工現(xiàn)場(chǎng)、臨時(shí)設(shè)施、安全防護(hù)設(shè)施和施工機(jī)械設(shè)備、機(jī)具、配件、施工工藝符合有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程的要求。初審部門(mén)對(duì)企業(yè)的在建項(xiàng)目的安全狀況進(jìn)行抽查，抽查數(shù)量在3個(gè)以上（少于3個(gè)全部檢查，無(wú)在建項(xiàng)目的不檢查，新成立的企業(yè)不檢查施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)內(nèi)容），并出具檢查報(bào)告。九有職業(yè)危害防治措施，并為從業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。核查企業(yè)勞動(dòng)防護(hù)用具采購(gòu)、使用、檢查、維修、報(bào)廢等制度和職業(yè)危害防治措施的制定和落實(shí)情況。9 企業(yè)申報(bào)資料審查情況 表六4序號(hào)安全生產(chǎn)條件核查方法初審部門(mén)審查情況審批部門(mén)審查情況十建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)自我評(píng)價(jià)制度，依照國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)，并達(dá)到基本合格及以上標(biāo)準(zhǔn)核查評(píng)價(jià)報(bào)告是否達(dá)到基本合格標(biāo)準(zhǔn)以上，以及企業(yè)是否建立安全生產(chǎn)自我評(píng)價(jià)制度。十一有重大危險(xiǎn)源的檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案核查企業(yè)對(duì)重大危險(xiǎn)源的檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案的制定情況。重大危險(xiǎn)源主要指起重機(jī)械、整體提升腳手架、提升或滑升模板及集中存放易燃、易