老年慢性非癌痛藥物治療中國(guó)專家共識(shí)

1、老年慢性非癌痛藥物治療中國(guó)專家共識(shí)一 概述根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）定義，亞太地區(qū)年齡60歲者被稱為老年人，老年人通?；A(chǔ)代謝率低，肝腎等臟器功能減退，且共病較多。慢性非癌痛的定義：非腫瘤性疾病或損傷引起的持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的疼痛。隨著中國(guó)社會(huì)老齡化的趨勢(shì)，老年人慢性非癌痛發(fā)生率升高，同時(shí)易發(fā)生由于鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)而致鎮(zhèn)痛不足或藥物相關(guān)的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響老年人的日常生活，也給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此亟須規(guī)范各類鎮(zhèn)痛藥物在老年慢性非癌痛患者的應(yīng)用，制定規(guī)范、合理、簡(jiǎn)明的鎮(zhèn)痛藥物使用原則。二 流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)根據(jù)聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事務(wù)部人口司的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年世界總?cè)丝诩s為73億，預(yù)計(jì)

2、這一數(shù)字到2050年將增加到97億，老年人（60歲以上）的比例也將達(dá)到21%。最新的2010 年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)顯示，我國(guó)60歲及以上人數(shù)接近1.78億（13.26%）。推測(cè)2040年該數(shù)字將增至3.74億，占人口總數(shù)的24.48%，中國(guó)將進(jìn)入老齡化高峰期。隨著人口老齡化，慢性疼痛的發(fā)病率也相應(yīng)增加。據(jù)英國(guó)的一項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約60%老年人受到慢性疼痛的困擾?；加新蕴弁吹睦夏耆擞捎诠δ苁芟?、抑郁和焦慮，導(dǎo)致其出現(xiàn)社會(huì)交際能力降低、食欲下降和睡眠障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并增加治療費(fèi)用。三 病因老年慢性非癌痛的常見類型包括：慢性骨骼肌肉痛和神經(jīng)病理性疼痛。引起慢性骨骼肌肉痛的常見病因

3、有骨關(guān)節(jié)炎、慢性風(fēng)濕性疾病、頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱退行性疾病、骨質(zhì)疏松癥等。神經(jīng)病理性疼痛可分為周圍性和中樞性兩種類型，前者主要包括帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、三叉神經(jīng)痛、根性神經(jīng)病變等；后者則主要包括腦卒中后疼痛、脊髓空洞癥疼痛、壓迫性脊髓病疼痛、脊髓損傷性疼痛等。四 老年慢性非癌痛的特點(diǎn)流行病學(xué)研究顯示，50%以上的老年人患有3種以上的慢性疾病。老年人各器官儲(chǔ)備功能和代償能力均明顯降低，器官功能的下降會(huì)影響藥物的臨床藥理學(xué)，如起效時(shí)間、消除率、半衰期等。肝腎功能減退、藥物敏感性改變和多藥合用等因素作用下致老年患者的藥物不良反應(yīng)增多，有報(bào)道稱是整個(gè)成年群體的3倍。另外，老年

4、患者因?yàn)樯砘蛘呒膊〉脑虍a(chǎn)生了視力、聽力及認(rèn)知功能障礙和記憶力下降等，用藥依從性較差。以上因素減小了鎮(zhèn)痛藥物的治療窗口，增加了準(zhǔn)確描述疼痛和不良事件的難度，結(jié)果患者可能被過(guò)度治療或治療不足，加大了不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。五 疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估是疼痛治療的基礎(chǔ)，老年慢性非癌痛的評(píng)估不僅需要明確病因和相關(guān)因素，而且需要考慮疼痛對(duì)身體功能和生活質(zhì)量的影響。另外，由于年齡相關(guān)的認(rèn)知功能障礙、溝通困難、痛閾降低等因素，導(dǎo)致老年慢性非癌痛的評(píng)估存在一定的挑戰(zhàn)。以下是老年人常用的疼痛評(píng)估量表：視覺模擬評(píng)分（viaual analogue scale，VAS），應(yīng)用最為普遍，可靠性強(qiáng)，簡(jiǎn)單易行。數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（

5、numeric rating scale，NRS），常用于評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度的主觀指標(biāo)，適用于無(wú)意識(shí)障礙且語(yǔ)言表達(dá)正常的患者；操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是不適用于數(shù)字概念不清楚的老年人。Wong-Baker面部表情量表，適用于交流困難，意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的老年患者，但易受情緒、環(huán)境等因素的影響。功能性疼痛量表（faces pain scale，F(xiàn)PS），結(jié)合了主觀和客觀指標(biāo)對(duì)疼痛進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，適合于老年患者，特別是身體虛弱的老年患者。神經(jīng)病理性疼痛量表（neuropathic pain scale，NPS），是精確有效的神經(jīng)病理性疼痛評(píng)估工具，還可以用來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。六 治療截止到目前為止，還沒(méi)有

6、一種徹底治愈慢性疼痛的方法。慢性非癌痛的治療目的不是達(dá)到完全無(wú)痛狀態(tài)，而是通過(guò)控制疼痛達(dá)到患者可耐受的合理水平，注重患者身體的功能恢復(fù)，幫助患者重新工作，恢復(fù)正常生活狀態(tài)。慢性非癌痛的治療是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)的過(guò)程，臨床對(duì)于老年慢性非癌痛治療主要采用綜合治療，包括藥物、康復(fù)、理療、鍛煉、心理治療以及微創(chuàng)技術(shù)等多種方法。（一） 藥物治療藥物治療是控制疼痛的基本方法，治療疼痛藥物，按藥理學(xué)特點(diǎn)主要分為對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、曲馬多、阿片類藥物、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥及其他。1 對(duì)乙酰氨基酚是運(yùn)用最廣泛的藥物之一，被歐美多個(gè)協(xié)會(huì)推薦用于老年慢性非癌痛的治療。通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中前列腺

7、素的合成以及阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動(dòng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，用于緩解輕度至中度疼痛。但用藥過(guò)量誘導(dǎo)的肝毒性是對(duì)乙酰氨基酚臨床應(yīng)用面臨的首要問(wèn)題，即使在推薦劑量范圍，某些具有肝臟基礎(chǔ)疾病的患者，對(duì)乙酰氨基酚也可直接造成其肝臟損傷。長(zhǎng)期大量用藥，尤其是腎功能低下者，可出現(xiàn)腎衰竭。鎮(zhèn)痛日劑量不宜超過(guò)2g，療程不宜超過(guò)10日。2 NSAIDs作為臨床上常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，NSAIDs對(duì)于持續(xù)性疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)乙酰氨基酚。該類藥物主要通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX）活性，減少前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。根據(jù)對(duì)COX作用的選擇性，可將NSAIDs分為傳統(tǒng)NSAIDs及選擇性NSAIDs（抑制 COX-2）。主要

8、用于輕度至中度疼痛的治療。常見不良反應(yīng)有消化道損傷、心腦血管疾病、肝毒性、腎毒性、肺毒性以及神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚的不良反應(yīng)，即使是選擇性NSAIDs仍有增加消化道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者是使用NSAIDs藥物的高危人群，處方NSAIDs時(shí)要考慮個(gè)體特點(diǎn)、服用療程、藥物劑量等因素，采用最低的有效劑量和盡量短的療程以減少NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)老年學(xué)會(huì)、英國(guó)老年學(xué)會(huì)等國(guó)際組織制定的老年慢性疼痛患者用藥相關(guān)指南或共識(shí)中建議：臨床上應(yīng)用NSAIDs的同時(shí)應(yīng)配合使用質(zhì)子泵抑制劑或高劑量的H2受體拮抗劑，以保護(hù)胃腸道。年齡超過(guò)75歲、既往有胃腸疾病史、慢性腎臟病史、心腦血管病史者應(yīng)禁止或避免使用 NSAIDs。

9、禁止老年患者同時(shí)服用1種以上的NSAIDs類藥物。3 曲馬多曲馬多為人工合成的中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，具有雙重作用機(jī)制：與嗎啡受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)受體的親和力為嗎啡的1/6000，對(duì)和受體的親和力僅為受體的 1/25。抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺的濃度，從而影響痛覺的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。曲馬多的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/81/10，鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有劑量依賴性，可以減輕慢性疼痛帶來(lái)的抑郁和焦慮癥狀。常用于中重度急慢性疼痛。常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈等，與劑量相關(guān)，應(yīng)遵循從低劑量開始，逐漸加量的原則。初始日劑量為50100mg，每日12 次；最大日劑量400mg?？紤]老

10、年人代謝率減低、肝腎功能下降的特點(diǎn)，建議老年人適當(dāng)減量使用或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。慎用或避免使用作用于5-羥色胺能神經(jīng)元或單胺氧化酶抑制劑等藥物（例如：三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑），防止出現(xiàn)5-羥色胺綜合征。該藥濫用率低，但也會(huì)發(fā)生身體依賴，需逐步停藥。4 阿片類藥物阿片類藥物在治療慢性非癌痛中的地位越來(lái)越受到重視，美國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)老年協(xié)會(huì)和英國(guó)老年協(xié)會(huì)均推薦對(duì)中重度慢性疼痛、軀體功能明顯障礙或其他治療無(wú)效的患者使用阿片類藥物。阿片類藥物通過(guò)作用于中樞與外周神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。阿片類藥物具有不引起臟器器質(zhì)性病變等優(yōu)點(diǎn)，常見藥物包括強(qiáng)阿片類藥物嗎啡、

11、羥考酮、芬太尼；弱阿片類藥物可待因；阿片受體部分激動(dòng)劑丁丙諾啡等。阿片類藥物的常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制等，除便秘外，其他不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的，可以預(yù)防性給予通便藥物，預(yù)防便秘的發(fā)生。對(duì)未服用過(guò)阿片類藥物的老年患者，應(yīng)在處方前詢問(wèn)患者是否有暈車（船）史，必要時(shí)可預(yù)防性給予甲氧氯普胺等止吐藥，防止惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。用藥時(shí)，應(yīng)注意腎功能不全、高鈣血癥、代謝異常、合用中樞性鎮(zhèn)靜藥物等因素的影響。增加阿片藥物劑量時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以避免因藥物過(guò)量引起的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。使用阿片類藥物的患者疼痛程度應(yīng)為中度到重度，沒(méi)有阿片類藥物濫用史。患者須簽署知情同意書。按時(shí)給藥，以

12、功能改善、緩解疼痛為目的。要重視用藥物不良反應(yīng)，并評(píng)估藥物依賴性，平衡阿片類藥物及其他治療的效果和潛在風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)減量、輪替或停用阿片類藥物。丁丙諾啡作為阿片類受體部分激動(dòng)劑，具有產(chǎn)生藥物依賴呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)。其長(zhǎng)效制劑丁丙諾啡透皮貼劑具有7天持續(xù)釋放，依從性高，老年、腎功能不全者不需調(diào)整劑量等特點(diǎn)，用于老年慢性非癌痛治療有一定的優(yōu)勢(shì)。5 復(fù)方鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs 與阿片類藥物在鎮(zhèn)痛方面有相加或協(xié)同作用，制成復(fù)方制劑后，單藥劑量減少，鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)、不良反應(yīng)減少，適用于中度至重度疼痛。如：氨酚羥考酮片、氨酚曲馬多片、洛芬待因緩釋片、氨酚雙氫可待因片等。除上述復(fù)

13、方鎮(zhèn)痛藥外，多種治療上呼吸道感染的藥物中都可能含有對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs的成分，因而其劑量問(wèn)題尤其應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師注意。復(fù)方鎮(zhèn)痛藥的主要不良反應(yīng)包括：對(duì)乙酰氨基酚超量使用、誤用或重復(fù)用藥引起肝毒性，NSAIDs過(guò)量、疊加所致消化道、心腦血管事件等。對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs有劑量封頂作用，當(dāng)復(fù)方鎮(zhèn)痛藥中的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs的劑量達(dá)到封頂劑量，則應(yīng)由復(fù)方制劑轉(zhuǎn)化為單純阿片類藥物。因此，在老年慢性非癌痛治療中，使用含有對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs的復(fù)方制劑應(yīng)謹(jǐn)慎。6 抗抑郁藥物抗抑郁藥一般應(yīng)用于有神經(jīng)病理性疼痛因素的患者，可在一定程度上提高患者的抗痛能力?？挂钟羲幬锇椿瘜W(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制，

14、分為三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）、5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制藥（SSRIs）、5-羥色胺（5-HT）及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制藥（SNRIs）、去甲腎上腺及特異性5- 羥色胺受體拮抗藥（NaSSAs）、其他抗抑郁藥如去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制藥，5-羥色胺2A受體拮抗藥等。在使用抗抑郁藥治療疼痛的過(guò)程中，盡可能采用最小的有效劑量，少數(shù)患者療效差需合并用藥，應(yīng)選擇化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不同的兩種藥物聯(lián)用，但其他抗抑郁藥禁忌與單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）連用。 臨床上常用的代表藥物像阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），度洛西汀為5-羥色胺（5-HT

15、）、去甲腎上腺素再攝取抑制藥類（SNRIs），是治療神經(jīng)病理性疼痛的常用藥物。阿米替林的鎮(zhèn)痛效果確切，但應(yīng)注意便秘和尿潴留等不良反應(yīng)。此外，老年人對(duì)阿米替林敏感性高，使用阿米替林時(shí)應(yīng)減小劑量，格外注意其心臟毒性，竇性心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、心室異位搏動(dòng)增加、心肌缺血甚至心源性猝死。度洛西汀可用于治療糖尿病周圍神經(jīng)痛。SNRIs的常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等。7 抗驚厥藥用于治療慢性疼痛的藥物常見以下兩類，鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）和鈉通道阻斷劑（卡馬西平和奧卡西平）。加巴噴丁、普瑞巴林是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，兩者不良反應(yīng)相似，均為嗜睡和頭暈。兩藥均應(yīng)遵循：

16、夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則?？R西平可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥，不良反應(yīng)包括：鎮(zhèn)靜、頭暈、步態(tài)異常、肝酶增高、低鈉血癥等。老年人對(duì)卡馬西平敏感性高，可引起精神錯(cuò)亂或激動(dòng)不安、焦慮、房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩。8 其他藥物除上述藥物外，還有一些藥物在臨床已廣泛應(yīng)用，包括：辣椒堿、利多卡因貼劑等。利多卡因貼劑起效快（4h），可以有效緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛，其最常見不良反應(yīng)包括使用部位皮膚反應(yīng)，如短暫瘙癢、紅斑。（二） 非藥物治療1 非微創(chuàng)治療包括物理療法，如光療法、電療法、磁療法、超聲波療法、水療法、按摩等；還包括心理治療，如認(rèn)知行為治療、接受和承諾療法、松弛治療、生物反饋治療等。2 微創(chuàng)介入治

17、療一般用于藥物及物理治療效果不佳的慢性頑固性疼痛。對(duì)老年人可根據(jù)其慢性疼痛的原因和影像學(xué)檢查選擇相應(yīng)的治療方式，如選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)、神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)脈沖射頻鎮(zhèn)痛術(shù)、椎體后凸成形術(shù)、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置植入術(shù)、脊髓刺激電極植入術(shù)、各種神經(jīng)毀損術(shù)等七 常見老年慢性非癌痛藥物選擇建議老年慢性非癌痛的藥物治療要在熟悉上述鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)特點(diǎn)基礎(chǔ)上，根據(jù)疼痛性質(zhì)、程度，結(jié)合老年人生理和用藥習(xí)慣等因素，平衡用藥風(fēng)險(xiǎn)與獲益，以達(dá)到合理選擇、使用鎮(zhèn)痛藥物的目的。對(duì)于藥物治療效果不佳的患者，可考慮介入治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、中醫(yī)治療等手段。以下分別描述慢性骨骼肌肉痛、神經(jīng)病理性疼痛的藥物選擇。（一） 慢性骨骼肌肉痛參照

18、 WHO“癌痛三階梯止痛治療指南”，老年慢性骨骼肌肉痛患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)疼痛的程度和個(gè)體情況選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。1 輕度疼痛的患者可選擇對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs，使用時(shí)應(yīng)注意藥物的劑量及時(shí)間限制。2 中度疼痛的患者常用的鎮(zhèn)痛藥有：選擇NSAIDs宜采用最低的有效劑量和盡量短的療程，可同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）減少消化道不良反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合使用NSAIDs。75 歲以上老年患者不建議使用NSAIDs控制慢性疼痛。應(yīng)用曲馬多或弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物（可待因、雙氫可待因）應(yīng)注意小劑量起始，逐漸調(diào)整劑量。丁丙諾啡透皮貼劑，應(yīng)從5mg起始給藥，首次用藥4872 h達(dá)到峰值，期間如鎮(zhèn)痛效果不佳，可以加用其他鎮(zhèn)痛藥。3 重度疼痛的患者常用鎮(zhèn)痛藥主要是曲馬多和阿片類鎮(zhèn)痛藥。鑒于老年慢性非癌痛的特點(diǎn)，應(yīng)從低劑量起始，逐漸調(diào)整劑量。（二） 神經(jīng)病理性