腰椎間盤突出癥教學(xué)查房PPT精選文檔

1、.1腰椎間盤突出癥.有關(guān)腰背痛的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計：有關(guān)腰背痛的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計：n腰椎間盤突出癥在男性約占腰椎間盤突出癥在男性約占1.9%1.9% 7.6%7.6%；n在女性約占在女性約占2.22.2 5.0%5.0%。 可見其高發(fā)病率?？梢娖涓甙l(fā)病率。. 腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷與運(yùn)動中承受腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷與運(yùn)動中承受強(qiáng)大應(yīng)力。強(qiáng)大應(yīng)力。2020歲以后開始持續(xù)退變。此歲以后開始持續(xù)退變。此乃腰椎間盤突出癥的基本病因。乃腰椎間盤突出癥的基本病因。 1 1、外傷：、外傷：.n汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)n從事重體力勞動和舉重運(yùn)動者過度負(fù)荷從事重體力勞動和舉重運(yùn)

2、動者過度負(fù)荷n從事彎腰工作在搬重時盤內(nèi)壓力也增加從事彎腰工作在搬重時盤內(nèi)壓力也增加 以上因素使盤內(nèi)壓力增高，加速椎間盤以上因素使盤內(nèi)壓力增高，加速椎間盤退變。且長期或突然的較大應(yīng)力使椎間退變。且長期或突然的較大應(yīng)力使椎間盤在原先退變的基礎(chǔ)上誘發(fā)椎間盤突出。盤在原先退變的基礎(chǔ)上誘發(fā)椎間盤突出。.5、腰骶先天異常、腰骶先天異常n腰椎骶化、骶椎腰化和關(guān)節(jié)突不對腰椎骶化、骶椎腰化和關(guān)節(jié)突不對稱，使下腰椎隨異常應(yīng)力而易發(fā)病。稱，使下腰椎隨異常應(yīng)力而易發(fā)病。6、無明顯誘發(fā)因素、無明顯誘發(fā)因素n常為腰椎間盤嚴(yán)重退變，在自身體常為腰椎間盤嚴(yán)重退變，在自身體重下發(fā)生本病。重下發(fā)生本病。.中醫(yī)辨證分型中醫(yī)辨證分型

3、n氣滯血瘀型n風(fēng)寒阻絡(luò)型n濕熱下阻型n肝腎兩虛型.二、病理二、病理1 1、纖維環(huán)的退變性改變：、纖維環(huán)的退變性改變： 隨著年齡的增加，纖維環(huán)磨損部分隨著年齡的增加，纖維環(huán)磨損部分產(chǎn)生網(wǎng)狀變性和玻璃樣變性，產(chǎn)生產(chǎn)生網(wǎng)狀變性和玻璃樣變性，產(chǎn)生不同裂隙。其中反復(fù)創(chuàng)傷造成的放不同裂隙。其中反復(fù)創(chuàng)傷造成的放射狀裂隙成為髓核最薄弱環(huán)節(jié)。射狀裂隙成為髓核最薄弱環(huán)節(jié)。. 2、軟骨終板的退變軟骨終板的退變n 隨著年齡的增長軟骨終板變薄、鈣隨著年齡的增長軟骨終板變薄、鈣 化、不完整；化、不完整；n 產(chǎn)生軟骨囊性變及軟骨細(xì)胞壞死；產(chǎn)生軟骨囊性變及軟骨細(xì)胞壞死；n 由于髓核脫水軟骨終板無神經(jīng)供應(yīng)；由于髓核脫水軟骨終板

4、無神經(jīng)供應(yīng)；n 出現(xiàn)撕裂與裂隙，成為髓核突出的出現(xiàn)撕裂與裂隙，成為髓核突出的 通道。通道。.3 3、髓核退變的改變、髓核退變的改變髓核大小發(fā)生變化，活細(xì)胞數(shù)量減少。髓核大小發(fā)生變化，活細(xì)胞數(shù)量減少。隨著椎間盤裂隙的增大，形成游離體，隨著椎間盤裂隙的增大，形成游離體，易沿纖維環(huán)裂隙突向椎管致易沿纖維環(huán)裂隙突向椎管致ldpldp。4 4、突出后腰椎間盤病理改變、突出后腰椎間盤病理改變逐漸失支水分逐漸失支水分 缺乏營養(yǎng)而萎縮缺乏營養(yǎng)而萎縮 被肉被肉芽組織替代芽組織替代 最終可纖維化及鈣化。最終可纖維化及鈣化。萎縮的的突出組織可減輕或緩解對神萎縮的的突出組織可減輕或緩解對神經(jīng)根及硬膜的壓迫刺激。經(jīng)根及

5、硬膜的壓迫刺激。.三、三、ldp的病理分型的病理分型n纖維環(huán)環(huán)狀膨出纖維環(huán)環(huán)狀膨出 膨出在相鄰在椎體骺環(huán)之間，纖維環(huán)膨出在相鄰在椎體骺環(huán)之間，纖維環(huán)完整，不引起神經(jīng)根受壓。完整，不引起神經(jīng)根受壓。n纖維環(huán)局限性膨出纖維環(huán)局限性膨出 纖維環(huán)局限性隆起但完整，髓核不突纖維環(huán)局限性隆起但完整，髓核不突出但產(chǎn)生臨床癥狀。出但產(chǎn)生臨床癥狀。.n椎間盤突出椎間盤突出突出的髓核為很薄的纖維環(huán)所約束，突出的髓核為很薄的纖維環(huán)所約束，產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀。產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀。n椎間盤脫出椎間盤脫出突出的髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)，突出的髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶下，可位于神經(jīng)根的肩位于后縱韌帶下，可位于

6、神經(jīng)根的肩部、腋部或椎管前方正中處。部、腋部或椎管前方正中處。n游離型椎間盤游離型椎間盤髓核游離于椎管內(nèi)甚至硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜髓核游離于椎管內(nèi)甚至硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根。.另外，也有人將另外，也有人將ldpldp分為三型：后外分為三型：后外側(cè)方突出，神經(jīng)孔內(nèi)突出及中央型側(cè)方突出，神經(jīng)孔內(nèi)突出及中央型突出：突出：n后外側(cè)突出：最常見。多為椎間盤后外側(cè)突出：最常見。多為椎間盤退變后纖維環(huán)本身薄弱，突出后后退變后纖維環(huán)本身薄弱，突出后后縱韌帶與椎體分離，使突出與神經(jīng)縱韌帶與椎體分離，使突出與神經(jīng)根方向一致。根方向一致。.n椎間孔內(nèi)突出：以上突出進(jìn)一步可椎間孔內(nèi)突出

7、：以上突出進(jìn)一步可突入椎管，最終進(jìn)入椎間孔而壓迫突入椎管，最終進(jìn)入椎間孔而壓迫神經(jīng)根。神經(jīng)根。n中央型椎間盤突出：髓核物質(zhì)通過中央型椎間盤突出：髓核物質(zhì)通過纖維環(huán)后部中間突出，到達(dá)后縱韌纖維環(huán)后部中間突出，到達(dá)后縱韌帶下，在脊柱極度屈曲受力時，該帶下，在脊柱極度屈曲受力時，該韌帶可破裂而使髓核進(jìn)入椎管。韌帶可破裂而使髓核進(jìn)入椎管。.ldp的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)一、癥狀：一、癥狀：1、腰背痛：、腰背痛：n約約50%患者先腰痛后腿痛；患者先腰痛后腿痛；n約約33%二者同時發(fā)生；二者同時發(fā)生；n約約17%先腿痛后腰背痛。先腿痛后腰背痛。.n疼痛時間短者數(shù)天，長者數(shù)年。疼痛時間短者數(shù)天，長者數(shù)年。n多在

8、腰背部和腰骶部。多在腰背部和腰骶部。n活動時加重，臥床休息后減輕?；顒訒r加重，臥床休息后減輕。n急性發(fā)作時腰痛重且可有肌肉痙急性發(fā)作時腰痛重且可有肌肉痙 攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部 各種活動受限。各種活動受限。.2、坐骨神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛絕大數(shù)患者發(fā)生在絕大數(shù)患者發(fā)生在l4、5或或l5、s1處，處，故多有坐骨神經(jīng)痛。故多有坐骨神經(jīng)痛。n 多逐漸發(fā)生，多為放射性根性痛，多逐漸發(fā)生，多為放射性根性痛， 可在腰骶部、臀后部、大腿后外可在腰骶部、臀后部、大腿后外 側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部。側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部。n 步行后、站立時加重而坐位時減輕，步行后、站立時加重

9、而坐位時減輕，咳嗽、噴嚏、排便時可誘發(fā)或加重咳嗽、噴嚏、排便時可誘發(fā)或加重。.2、下腹部痛或大腿前側(cè)痛、下腹部痛或大腿前側(cè)痛n高位高位ldp時可出現(xiàn)其相應(yīng)神經(jīng)根支配時可出現(xiàn)其相應(yīng)神經(jīng)根支配 區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼 痛。痛。3、麻木、麻木n 當(dāng)突出的間盤刺激本體感覺和觸覺纖當(dāng)突出的間盤刺激本體感覺和觸覺纖 維時可引起相應(yīng)神經(jīng)所支配的肢體麻維時可引起相應(yīng)神經(jīng)所支配的肢體麻 木。木。.4、患肢發(fā)涼、患肢發(fā)涼n若刺激到椎旁的交感神經(jīng)，引起神經(jīng)若刺激到椎旁的交感神經(jīng)，引起神經(jīng) 性血管收縮而致小腿及足趾皮溫降低。性血管收縮而致小腿及足趾皮溫降低。5、間歇性跛行、間

10、歇性跛行n 患者行走時隨著距離的增多而疼痛或患者行走時隨著距離的增多而疼痛或 麻木加重，甚者可出現(xiàn)踴行。取蹲位麻木加重，甚者可出現(xiàn)踴行。取蹲位 或坐位休息一段時間癥狀可緩解。再或坐位休息一段時間癥狀可緩解。再 行走又出現(xiàn)。以老年人明顯。行走又出現(xiàn)。以老年人明顯。.6、馬尾綜合征、馬尾綜合征n 可有左右交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和可有左右交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和 會陰區(qū)麻木感。甚者出現(xiàn)大小便排會陰區(qū)麻木感。甚者出現(xiàn)大小便排 便異常、雙下肢不全癱。便異常、雙下肢不全癱。7、肌肉癱瘓、肌肉癱瘓n神經(jīng)根嚴(yán)重受壓時可使神經(jīng)麻痹而神經(jīng)根嚴(yán)重受壓時可使神經(jīng)麻痹而 肌肉癱瘓。如肌肉癱瘓。如l5神經(jīng)根麻痹，可見神經(jīng)根麻

11、痹，可見 足下垂，拇趾不能背伸等。足下垂，拇趾不能背伸等。.二、一般檢查二、一般檢查1、步態(tài)：、步態(tài)：n癥狀稍重者，可見行走時步態(tài)拘緊；癥狀稍重者，可見行走時步態(tài)拘緊；n更甚者，多取軀干前傾及臀部凸向更甚者，多取軀干前傾及臀部凸向一側(cè)的姿勢并有跛行。一側(cè)的姿勢并有跛行。2 2、壓痛點(diǎn)：、壓痛點(diǎn)：n在后側(cè)椎旁病變間隙有深壓痛，可在后側(cè)椎旁病變間隙有深壓痛，可向同側(cè)臀部和下肢沿著坐骨神經(jīng)分向同側(cè)臀部和下肢沿著坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射?？梢虼碳炯≈惺芾鄄紖^(qū)放射?？梢虼碳炯≈惺芾凵窠?jīng)的背根神經(jīng)纖維產(chǎn)生感應(yīng)痛。神經(jīng)的背根神經(jīng)纖維產(chǎn)生感應(yīng)痛。.4.5 5.ldpldp具有定位意義的癥狀與體征具有定位意義

12、的癥狀與體征.中央型中央型ldp的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn).三、特殊檢查：三、特殊檢查：1 1.2 2、.四、影像學(xué)檢查四、影像學(xué)檢查.鑒別診斷鑒別診斷.治療治療.1.1.藥物篇：藥物篇：a.a.可選擇口服或靜脈使可選擇口服或靜脈使用非甾體類藥物，用非甾體類藥物，如布洛芬、雙氯芬如布洛芬、雙氯芬酸鈉、氯諾昔康等。酸鈉、氯諾昔康等。b.b.如急性炎癥水腫期，如急性炎癥水腫期，可選用糖皮質(zhì)激素可選用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）、（如地塞米松）、甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖神經(jīng)根脫水。神經(jīng)根脫水。c.c.如有神經(jīng)受損表現(xiàn)，如有神經(jīng)受損表現(xiàn)，如患區(qū)麻木、肌力如患區(qū)麻木、肌力下降，可加用下降，可加用vbvb、

13、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。d.d.中藥辨證論治。中藥辨證論治。我科對于腰椎間盤我科對于腰椎間盤突出癥的具體治療突出癥的具體治療手段手段.臨床上根據(jù)病人病情可酌情選擇相應(yīng)中醫(yī)治療、理療，如電針、灸法、dms、沖擊波、拔罐、熱療、內(nèi)熱針等，這一類治療具有擴(kuò)張局部血管、松解局部肌肉筋膜粘連、緩解肌肉緊張等作用。2.2.中醫(yī)康復(fù)、理療篇中醫(yī)康復(fù)、理療篇.3.神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)阻滯治療我科對于腰椎間盤突出癥常用的是椎旁神經(jīng)阻滯治療及硬膜外神經(jīng)阻滯治療。我科對于腰椎間盤突出癥常用的是椎旁神經(jīng)阻滯治療及硬膜外神經(jīng)阻滯治療。至少有以下作用：至少有以下作用：一是阻滯交感神經(jīng)，使血管擴(kuò)張、水腫減輕、緩解疼痛和

14、緩解由于病癥所合并的交感一是阻滯交感神經(jīng)，使血管擴(kuò)張、水腫減輕、緩解疼痛和緩解由于病癥所合并的交感神經(jīng)緊張狀態(tài)；二是阻滯感覺神經(jīng)，阻斷疼痛的傳導(dǎo)和抑制感覺神經(jīng)刺激誘發(fā)的癥狀；神經(jīng)緊張狀態(tài)；二是阻滯感覺神經(jīng)，阻斷疼痛的傳導(dǎo)和抑制感覺神經(jīng)刺激誘發(fā)的癥狀；三是阻滯運(yùn)動神經(jīng)，使肌肉松弛或暫時制動，使疼痛部位得到三是阻滯運(yùn)動神經(jīng)，使肌肉松弛或暫時制動，使疼痛部位得到“休息休息”；四是抗炎、；四是抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)。常用藥物為利多卡因或羅哌卡因，配合類固醇、維生素、臭氧注射到病灶營養(yǎng)神經(jīng)。常用藥物為利多卡因或羅哌卡因，配合類固醇、維生素、臭氧注射到病灶部位來消除炎癥、解除疼痛。部位來消除炎癥、解除疼痛。.a.a.射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)椎間盤突出射頻消融術(shù)是通過特定穿刺導(dǎo)椎間盤突出射頻消融術(shù)是通過特定穿刺導(dǎo)針精確輸出超高頻電波，使局部髓核針精確輸出超高頻電波，使局部髓核組織產(chǎn)生高溫，起到熱凝固或使椎間組織產(chǎn)生高溫，起到熱凝固或使椎間盤髓核消融萎縮作用，從而治療椎間盤髓核消融萎縮作用，從而治療椎間盤突出癥。治療過程是在盤突出癥。治療過程是在c c型臂或型臂或ctct引導(dǎo)下精確定位，全程操作可視，不引導(dǎo)下精確定位，全程操作可視，不會傷及周圍正常的組織器官，射頻溫會傷及周圍正常的組織器官，射頻溫度可控，確保了治療前后的安全，術(shù)度可控，確保了治療前后的安全，術(shù)后不影響脊柱的穩(wěn)定性，危