腦血管病ppt課件

1、腦血管疾病腦血管疾病Cerebrovascular Disease1;.2n 腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起 的腦功能障礙n 腦卒中(Stroke)是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。n 臨床高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率概述顱內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)動(dòng)脈破裂或閉塞破裂或閉塞腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死腦梗死3X 中老年人最主要和常見(jiàn)的疾病原因之一X 與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因 X 腦卒中年發(fā)病率109.7217/10萬(wàn)X 年新發(fā)約200萬(wàn)X 男:女=1.31.7:1X 患病率719745.6/10萬(wàn)X 死亡率116141.8/10萬(wàn)(年死

2、亡約100萬(wàn))X近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)、癡呆(致殘率高) 流行病學(xué)n 我國(guó)19861990年大規(guī)模人群調(diào)查資料4流行病學(xué)-種族差異5流行病學(xué)總體分布呈北高南低西高東低的特征發(fā)病率與環(huán)境飲食習(xí)慣氣候(緯度)等因素有關(guān)緯度每增高5腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬(wàn) 死亡率增加6.6/10萬(wàn)n 地域分布特征6流行病學(xué)發(fā)病率患病率死亡率隨年齡增長(zhǎng)65歲以上人群增長(zhǎng)極顯著75歲以上發(fā)病率是4554歲組58倍腦卒中的發(fā)病率/死亡率男性顯著高于女性男:女=1.31.7:1n 年齡、性別差異7流行病學(xué)缺血性卒中 55.368.1%出血性卒中 34.140.7%未分類 2.2%n 疾病類型分布：

3、依據(jù)病理性質(zhì)8Unknown 32%SAH13%ICH13%9腦卒中危險(xiǎn)因素X 高齡X 性別X 種族X 氣候X 卒中家族史n 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括10u高血壓(hypertention)高脂血癥 糖尿病(diabetes)心臟病u體力活動(dòng)減少高鹽動(dòng)物油高攝入飲食體重指數(shù)藥物濫用口服避孕藥感染眼底動(dòng)脈硬化無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音抗磷脂抗體綜合征等u吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)uTIAu高同型半胱氨酸血癥腦卒中危險(xiǎn)因素n 有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率n 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素11v 大腦組織的易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高v 成人腦重平均約1500g, 占體重的2

4、%3%v 血流量豐富(8001 000ml/min), 占心搏出量20%v 腦組織耗氧量占全身的20%30%v 能量主要來(lái)源于糖有氧代謝, 幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理 腦組織對(duì)缺血缺氧十分敏感 氧分壓&血流量顯著可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害 神經(jīng)科急癥（Time Window）12頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：大腦前3/5部分腦組織包括：額、顳、頂、基底節(jié)1、頸內(nèi)動(dòng)脈分支 （1）眼動(dòng)脈； （2）后交通動(dòng)脈； （3）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈； （4）大腦前A； （5）大腦中A 腦血液供應(yīng) -頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)132、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：大腦半球后2/5包括：枕葉、顳葉的基底面、 丘腦、小腦、腦干 椎基底動(dòng)

5、脈系統(tǒng)分支： （1）大腦后A； （2）小腦上A； （3）內(nèi)聽(tīng)A； （4）腦橋支； （5）小腦前下A； （6）小腦后下A； 腦血液供應(yīng) -頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)14大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈15oWillis動(dòng)脈環(huán)組成： 兩側(cè)大腦前動(dòng)脈 前交通動(dòng)脈 兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 腦血液供應(yīng) -頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)16腦血液供應(yīng)腦血液供應(yīng)-區(qū)域分布（區(qū)域分布（1） 17腦血液供應(yīng)腦血液供應(yīng)-區(qū)域分布（區(qū)域分布（2） 18腦血管病的基本病理生理改變腦血管病的基本病理生理改變 血管因素血流動(dòng)力學(xué) 因素血液流變學(xué) 因素動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改

6、變RBC變形性缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風(fēng)TIA腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血19基本要素基本要素 血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素病理生理病理生理20腦血管疾病的病因?qū)W血管病變血流動(dòng)力學(xué)血液流變學(xué)高血壓性動(dòng)脈粥樣硬化結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體感染的動(dòng)脈炎結(jié)締組織疾病所致動(dòng)脈炎先天性血管?。▌?dòng)脈瘤、血管畸形）各種原因的血管損傷血壓的急劇波動(dòng)風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病心律失常（房顫）心功能異常、傳導(dǎo)阻滯大動(dòng)脈的狹窄高粘血癥 脫水 紅細(xì)胞增多癥 高纖維蛋白原血癥 白血病凝血機(jī)制異常 DIC 應(yīng)用抗凝藥物 口服避孕藥21側(cè)枝循環(huán)的建立 Williss動(dòng)脈

7、環(huán) 血管之間 顱內(nèi)-顱外缺血半暗帶 Penumbra治療目標(biāo)半暗帶半暗帶( (可挽救可挽救的組織的組織) )壞死區(qū)壞死區(qū)缺血超早期時(shí)間6小時(shí)22腦血管疾病分類1995年腦血管疾病分類( 簡(jiǎn)表) 短暫性腦缺血發(fā)作 （5）無(wú)癥狀性腦梗死 1頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) （6）其他 2椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) （7）原因不明腦卒中椎基底動(dòng)脈供血不足 1蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管性癡呆 2腦出血高血壓腦病 3腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 （1）動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死顱內(nèi)血管畸形 （2）腦栓塞腦動(dòng)脈炎 （3）腔隙性腦梗死其他動(dòng)脈疾病 （4）出血性腦梗死顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（transient isc

8、hemic attacktransient ischemic attack，TIATIA）神經(jīng)病學(xué)教研室 李冬梅23;.24TIA：定義o短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。o每次發(fā)作持續(xù)1020分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，不超過(guò)24小時(shí)即完全恢復(fù)。o常有反復(fù)發(fā)作。o結(jié)構(gòu)影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。25o TIA是公認(rèn)的缺血性腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素n一次TIA發(fā)作后，腦卒中發(fā)生率： 1月內(nèi)：4%8% 1年內(nèi): 2%13% 5年內(nèi)：24%29%o 近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)

9、警報(bào)：TIA頻繁發(fā)作者48小時(shí)內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的幾率可達(dá)50%26TIA：病因與發(fā)病機(jī)制oTIA的病因尚不完全清楚o與多種病因及多種途徑有關(guān)n動(dòng)脈粥樣硬化n動(dòng)脈狹窄n心臟病n血液成分改變n血液動(dòng)力學(xué)變化27o可能的機(jī)制有：1. 微栓子學(xué)說(shuō)(Fisher, 1954)TIA：病因與發(fā)病機(jī)制n 微栓子來(lái)源 動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落 心源性栓子 膽固醇結(jié)晶 小栓子溶解&血管再通臨床癥狀緩解 臨床癥狀多變 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)282. 血流動(dòng)力學(xué)改變 血管狹窄 血壓急劇波動(dòng) 臨床癥狀刻板，發(fā)作頻度高，持續(xù)時(shí)間短TIA：病因與發(fā)病機(jī)制29TIA：臨床表現(xiàn)o一般表現(xiàn)n好發(fā)年齡：中老年人（

10、5070歲）n性別：男性多于女性。n常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。n發(fā)作性、短暫性：發(fā)作性、短暫性：突然起病，持續(xù)時(shí)間短（24小時(shí)），n可逆性：可逆性：局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，恢復(fù)完全，不留后遺癥狀。n反復(fù)性：反反復(fù)性：反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對(duì)較恒定。30TIA：臨床表現(xiàn)o頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)n常見(jiàn)癥狀：o大腦中動(dòng)脈供血區(qū)：對(duì)側(cè)肢體的單癱或輕偏癱，面癱和舌癱，可伴有偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲o大腦前動(dòng)脈供血區(qū)：對(duì)側(cè)下肢無(wú)力，人格和情感障礙31TIA：臨床表現(xiàn)o頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)n特征性癥狀：o眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙）。oHorn

11、er交叉癱（病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱）。o主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。32TIA：臨床表現(xiàn)o椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)n常見(jiàn)癥狀：o眩暈、平衡障礙o眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視o少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累33TIA：臨床表現(xiàn)o椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)。n特征性癥狀：o跌倒發(fā)作（drop attack）：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒?；系腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。34TIA：臨床表現(xiàn)o椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)。n特征性癥狀：o短暫性全面遺忘癥（TGA）：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘；發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，

12、但談話、書寫和計(jì)算能力保持；是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。35TIA：臨床表現(xiàn)o椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)。n特征性癥狀：o雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。36TIA：輔助檢查oEEG、CT或MRI檢查大多正常。o彌散加權(quán)MRI可見(jiàn)片狀缺血區(qū)。oDSAMRA/CTA或TCD可見(jiàn)血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑，TCD微栓子監(jiān)測(cè)適合發(fā)作頻繁的TIA病人。o血常規(guī)和生化檢查也是必要的。o神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害。37TIA：診斷：診斷依據(jù)n有腦血管病危險(xiǎn)因素：好發(fā)年齡、高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史n突

13、然起病，呈反復(fù)發(fā)作性經(jīng)過(guò)，每次發(fā)作的癥狀相對(duì)較恒定。n主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀：?jiǎn)沃珶o(wú)力或輕偏癱、單眼一過(guò)性黑蒙或失明等。n局限性神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間短（6060歲歲 年齡偏青（青壯年居多）年齡偏青（青壯年居多）起病狀態(tài)起病狀態(tài) 安靜、休息時(shí)安靜、休息時(shí) 動(dòng)態(tài)起病（活動(dòng)中或情緒激動(dòng)）動(dòng)態(tài)起?。ɑ顒?dòng)中或情緒激動(dòng)）進(jìn)展情況進(jìn)展情況 較緩（小時(shí)、日）較緩（小時(shí)、日） 最急、最突然最急、最突然局灶癥狀局灶癥狀 明顯明顯 明顯明顯 高顱壓表現(xiàn)高顱壓表現(xiàn) 多無(wú)或輕多無(wú)或輕 多輕或可有多輕或可有 TIA TIA病史病史 多有多有 多無(wú)多無(wú) 頭顱頭顱CTCT 低密度影低密度影 低密度影低密度影 頭顱頭

14、顱MRIMRI T1 T1低信號(hào)低信號(hào)T2T2高信號(hào)高信號(hào) T1T1低信號(hào)低信號(hào)T2T2高信號(hào)高信號(hào) DSA DSA 血管阻塞血管阻塞 血管阻塞血管阻塞 CSF CSF 多正常多正常 多正常多正常出血性腦血管病出血性腦血管病n腦出血腦出血n蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血81;.82腦出血腦出血v原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙v臨床上死亡率和致殘率極高臨床上死亡率和致殘率極高v主要病因：高血壓合并動(dòng)脈硬化主要病因：高血壓合并動(dòng)脈硬化v少見(jiàn)病因：血管異常、腫瘤、血液病少見(jiàn)病因：血管異常、腫瘤、血液病v主

15、要部位：主要部位：基底節(jié)基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)v大腦中動(dòng)脈分支大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈v與主干呈直角分出，承受壓力較大與主干呈直角分出，承受壓力較大v供應(yīng)深部腦組織的穿通支供應(yīng)深部腦組織的穿通支83病理病理n 高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面84臨床特征臨床特征v發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：50-70歲，男歲，男女性女性v起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病v既往史：多有高血壓病史既往史：多有高血壓病史v進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰v

16、局灶癥狀：明顯（偏癱等）局灶癥狀：明顯（偏癱等）v昏迷、顱高壓癥狀突出昏迷、顱高壓癥狀突出85基底節(jié)基底節(jié)-內(nèi)囊出血內(nèi)囊出血v最常見(jiàn)的出血部位，約占最常見(jiàn)的出血部位，約占80% v典型的表現(xiàn)：典型的表現(xiàn)：v病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙v病變對(duì)側(cè)同向偏盲病變對(duì)側(cè)同向偏盲v如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重如病變偏內(nèi)側(cè)，意識(shí)障礙和顱高壓重v可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝v引起應(yīng)激性潰瘍引起應(yīng)激性潰瘍86“三偏三偏”癥狀癥狀v對(duì)側(cè)偏身對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）v癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜v癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈

17、弛緩性）癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）v對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙v癱瘓側(cè)偏身的感覺(jué)減退癱瘓側(cè)偏身的感覺(jué)減退v對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野） 871、血腫對(duì)局部腦組織的破壞血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用天幕裂孔疝天幕裂孔疝神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶88“天幕裂孔疝天幕裂孔疝”v由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高v使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔v壓迫上腦干（中腦）壓迫上腦干（中腦）v典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：v病變側(cè)瞳孔

18、擴(kuò)大、光反射消失病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失v病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓v意識(shí)障礙意識(shí)障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）89病因多非高血壓性腦出血病因多非高血壓性腦出血v年輕患者多血管畸形年輕患者多血管畸形v年老患者以淀粉樣變性年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異癥狀視出血部位不同而異腦葉出血腦葉出血90橋腦出血橋腦出血v既往報(bào)道死亡率極高既往報(bào)道死亡率極高v典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：v深昏迷深昏迷v中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓v橋腦出血表現(xiàn)：橋腦出血表現(xiàn)：v凝視癱瘓肢體凝視癱瘓肢體v交叉性癱瘓、腦

19、干顱神經(jīng)核損害交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害91男性、男性、35歲，無(wú)高血壓史。歲，無(wú)高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。92小腦出血小腦出血v急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)v檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)v進(jìn)展不如橋腦出血、早期無(wú)癱瘓和意識(shí)障礙進(jìn)展不如橋腦出血、早期無(wú)癱瘓和意識(shí)障礙v可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡93“枕骨大孔疝枕骨大孔疝”v由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高由

20、后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高v使小腦組織疝入枕骨大孔使小腦組織疝入枕骨大孔v壓迫壓迫下腦干（延髓），影響生命體征下腦干（延髓），影響生命體征v典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：v四肢癱瘓、深昏迷四肢癱瘓、深昏迷v突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡v神經(jīng)科急癥手術(shù)指征神經(jīng)科急癥手術(shù)指征-小腦出血小腦出血94腦室出血腦室出血o約占腦出血的約占腦出血的3%3%5%5%o腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈& &室管膜下動(dòng)脈破裂出血室管膜下動(dòng)脈破裂出血o小量腦室出血小量腦室出血( (多數(shù)多數(shù)) )n頭痛頭痛 嘔吐嘔吐 腦膜刺激征腦膜刺激征 血性血性CSFCSFn無(wú)意識(shí)障礙無(wú)意識(shí)障礙& &局灶神

21、經(jīng)體征局灶神經(jīng)體征n酷似酷似SAH,SAH,可完全恢復(fù)可完全恢復(fù), ,預(yù)后好預(yù)后好o大量腦室出血大量腦室出血n起病急驟起病急驟, , 迅速陷入昏迷迅速陷入昏迷, , 頻繁嘔吐頻繁嘔吐n四肢弛緩性癱四肢弛緩性癱& &去腦強(qiáng)直發(fā)作去腦強(qiáng)直發(fā)作n針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔, , 眼球分離斜視眼球分離斜視& &浮動(dòng)浮動(dòng)n病情危篤病情危篤, , 迅速死亡迅速死亡95 中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙 CT檢查可以確診 診斷&鑒別診斷1. 診斷 96 其他類型腦血管病其他類型腦血管病診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (2) (2) 外傷性腦出血外傷性

22、腦出血( (閉合性頭部外傷閉合性頭部外傷) )(3) (3) 腦出血腦出血( (突然發(fā)病突然發(fā)病 迅速昏迷迅速昏迷) )須與須與v 全身性中毒全身性中毒( (酒精酒精 藥物藥物CO)CO)v 代謝性疾病代謝性疾病( (糖尿病糖尿病 低血糖低血糖 肝昏迷肝昏迷 尿毒癥尿毒癥) )E 鑒別診斷鑒別診斷, , 線索線索-CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查97腦出血的治療原則腦出血的治療原則v就地治療就地治療v控制高血壓控制高血壓v控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓v防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥v手術(shù)治療手術(shù)治療98一般治療一般治療內(nèi)科治療+ 安靜臥床+ 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔&意識(shí)變化+ 保持呼吸道通暢吸氧

23、(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)+ 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位99一般治療一般治療控制高血壓控制高血壓 v保持血壓保持血壓 30ml30ml）2 2、小腦半球血腫量、小腦半球血腫量10ml10ml或蚓部或蚓部6ml6ml血腫破入第四腦室血腫破入第四腦室& &腦池受壓消失腦池受壓消失腦干受壓腦干受壓& &急性阻塞性腦積水征象急性阻塞性腦積水征象3 3、重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水、重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水4 4、腦葉出血、腦葉出血, , 特別是特別是AVMAVM所致所致& &占位效應(yīng)明顯者占位效應(yīng)明顯者 手術(shù)治療手術(shù)治療: :手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證103神經(jīng)外科手術(shù)禁忌：神經(jīng)外科手術(shù)禁忌：1、高齡

24、而有心臟或其他內(nèi)臟疾患、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患2、血壓過(guò)高、生命體征很不穩(wěn)定、血壓過(guò)高、生命體征很不穩(wěn)定3、血液病、出血傾向、血液病、出血傾向4、出血破入腦室系統(tǒng)、出血破入腦室系統(tǒng)5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干104問(wèn)題問(wèn)題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）v對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物v對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物v對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血

25、藥物對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物105蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血v臨床分類：臨床分類：v自發(fā)性自發(fā)性SAHv外傷性外傷性SAH - 多伴發(fā)于顱腦外傷多伴發(fā)于顱腦外傷v繼發(fā)性繼發(fā)性SAH - 腦實(shí)質(zhì)出血破入腦實(shí)質(zhì)出血破入v主要病因：主要病因：v動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 - 占占SAH的的50%-80%，前循環(huán)多見(jiàn)，前循環(huán)多見(jiàn)80-90%v先天性動(dòng)脈瘤：先天性動(dòng)脈瘤：90%v動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：7%v感染性動(dòng)脈瘤：感染性動(dòng)脈瘤：1%v動(dòng)靜脈畸形（動(dòng)靜脈畸形（AVM）- 次之，額頂區(qū)多見(jiàn)次之，額頂區(qū)多見(jiàn)106臨床特征臨床特征v發(fā)病年齡：青壯年多見(jiàn)（發(fā)病年齡：青壯年多見(jiàn)（3

26、5-65歲）歲）v發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）v起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史v局灶神經(jīng)功能障礙少見(jiàn)局灶神經(jīng)功能障礙少見(jiàn)v腦膜刺激征表現(xiàn)突出腦膜刺激征表現(xiàn)突出*107臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v突然發(fā)生突然發(fā)生“爆裂樣爆裂樣”頭痛伴嘔吐頭痛伴嘔吐v一過(guò)性意識(shí)障礙一過(guò)性意識(shí)障礙v腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernigs 征征v動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）v眼底檢查：玻璃體下出血眼底檢查：玻璃體下出血v腰穿：腰穿： C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）v急診急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血108SAH的并發(fā)癥的并發(fā)癥v再出血（復(fù)發(fā)）：再出血（復(fù)發(fā)）：v3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng)周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng)v腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：v可在可在3天天 - 1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)月許發(fā)生，與出血量相關(guān)v腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙）：腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙）：v急性阻塞性腦積水急性阻塞性腦積水v交通性腦積水，發(fā)生較晚，交通性腦積水，發(fā)生較晚，1 - 2周后出現(xiàn)周后出現(xiàn)109110實(shí)驗(yàn)室輔助檢查實(shí)驗(yàn)室輔助檢查vCT：早期有價(jià)值，：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開(kāi)始轉(zhuǎn)陰小時(shí)后開(kāi)始轉(zhuǎn)陰v腦脊液檢查