癌痛規(guī)范化治療典型病例分享1--孟令新

1、蘇慶光 沂水中心醫(yī)院 癌癌 痛痛 疼痛（疼痛（cancer pain)cancer pain)：指：指各種原因所引起的令人不各種原因所引起的令人不快的感覺和情緒上的感受快的感覺和情緒上的感受19821982年年WHOWHO在意大利召開專在意大利召開專題會議，成立了癌痛專家題會議，成立了癌痛專家委員會，提出委員會，提出20002000讓世界讓世界無痛的宏偉目標(biāo)，普及規(guī)無痛的宏偉目標(biāo)，普及規(guī)范化的癌痛治療，任重而范化的癌痛治療，任重而道遠(yuǎn)。道遠(yuǎn)。疼痛疼痛難過！難過！ Pain Relief is a basic human rightPain Relief is a basic human rig

2、ht 2001 2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會 消除疼痛是基本人權(quán)消除疼痛是基本人權(quán)GPMGPM評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn) （100100分分）1. 醫(yī)院示范病房組織落實情況醫(yī)院示范病房組織落實情況(10(10分分) ) (1) 組織機構(gòu) (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理評估 (2分) (4) 人員參與 (3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73(73分分) ) (1) 組織管理 (10分) (2) (2) 疼痛評估疼痛評估 (16(16分分) ) (3) (3) 疼痛規(guī)范化治療疼痛規(guī)范化治療 (43

3、(43分分) ) (4) (4) 患者教育患者教育 (4(4分分) )3. 藥劑管理藥劑管理(15(15分分) ) (1) 人員參與 (4分) (2) 藥品配備(3分) (3) 處方管理(8分)4. 4. 麻醉科麻醉科 (2(2分分) )4（6363分）分）癌痛規(guī)范化治療示范病房癌痛規(guī)范化治療示范病房 口服首選 阿片藥物的滴定、處方、維持 阿片類藥物副作用的處理 神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用 介入/疼痛專科治療 社會心理支持 患者與家屬宣教癌痛的治療疼痛篩查及全面疼痛評估癌痛規(guī)范化治療病例癌痛規(guī)范化治療的典型病例癌痛規(guī)范化治療的典型病例李某李某某某男性男性5959歲歲基本資料基本資料 患者

4、2012年6月12日查體時CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖段示最大截面1.72.2cm的結(jié)節(jié)狀高密度灶，氣管前腔靜脈后、隆突下及左肺門示多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合成團。2012年6月14日給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查診斷右肺小細(xì)胞癌。 2012年6月19日 應(yīng)用EP方案化療2周期，2012年9月6日行放療，總劑量為50Gy/25次/5周，11月4日始先后行EP方案化療4個周期，行預(yù)防性全腦放療30Gy/15次/3周，并給予對癥支持及降顱壓治療。 2013年4月9日至濟南軍區(qū)總醫(yī)院PET-CT示：右上肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療放療后（與2012-05-21PET-CT比較未見明顯改變），雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗

5、塞。 2013年5月來我科復(fù)查胸部CT對比前片考慮進展，先后給CIK(細(xì)胞因子誘導(dǎo)細(xì)胞殺傷)治療，輔助支持治療，病情穩(wěn)定。 9月20日因肩背部疼痛不適1月并吞咽困難來診，CT及MR提示上縱膈淋巴結(jié)腫大，頸錐5、6、7及相應(yīng)頸部軟組織轉(zhuǎn)移灶，NRS評分5分，口服羥考酮緩釋片10mg，q12h，疼痛緩解，并應(yīng)用EP方案化療1周期，頸椎姑息放療，總劑量為40Gy/20次/4周。 10月6日患者疼痛加重，NRS評分6，羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為20mg，q12h，NRS評分2分。10月12日患者肩背部疼痛伴雙手麻木，NRS評分為6分，據(jù)病情調(diào)整劑量30mg，q12h，NRS評分為0分，10月24日患者疼痛

6、加重，NRS評分7分，予以唑來膦酸4mg治療骨轉(zhuǎn)移,羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為60mg，q12h，NRS評分2分，好轉(zhuǎn)出院。 患者院外期間肩背部疼痛加重，羥考酮調(diào)整劑量為100mg，即羥考酮40mg2片加羥考酮20mg2片，q12h，NRS評分為1分。1月23日患者為治療肺癌骨轉(zhuǎn)移入院，患者仍有咳嗽，咳白色粘痰，痰中偶有血絲，唑來膦酸4mg，大劑量羥考酮緩釋片調(diào)整為160mg，即羥考酮40mg4片，q12h，NRS評分1。 臨床診斷：臨床診斷： 1、右肺小細(xì)胞癌放化療后、右肺小細(xì)胞癌放化療后 2、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤 癌痛規(guī)范化治療的典型病例癌痛規(guī)范化治療的典型病例李某李某某某男性男性6363歲歲基

7、本資料基本資料 患者2013年2月始無明顯原因及誘因的在進食粗硬食物時出現(xiàn)吞咽梗阻感，呈進行性加重，輕度咳嗽，來我院行電子胃鏡并取組織并行病理示：（食管距門齒26-28cm）基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌；（食管距門齒33-39cm）高分化鱗狀細(xì)胞癌，于2013年3月2日在全麻下行經(jīng)左頸、右胸、上腹三切口食管癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗菌藥物控制感染，營養(yǎng)支持等治療恢復(fù)順利。術(shù)后病理示：食管近端髓質(zhì)型基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌（小者），侵及外膜；遠(yuǎn)端高分化鱗狀細(xì)胞癌侵達外膜，兩切緣未見累及，送檢第107、109組淋巴結(jié)分1/4,0/1癌轉(zhuǎn)移。 10月始左側(cè)胸背部疼痛，放射至前胸壁，偶有飲水嗆咳，無聲音嘶啞。 胸部CT示

8、食管癌術(shù)后表現(xiàn)，縱膈淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大，左側(cè)胸壁見軟組織腫塊影，肋骨破壞。 全身骨掃描示左側(cè)第3肋、右側(cè)第5、6肋部位放射性增高灶 11月1日，患者左側(cè)胸肩背疼痛加重，NRS評分8分，予羥考酮緩釋片20mg，q12h，疼痛緩解，NRS評分2分。與大多數(shù)病人不同之處是病人胃腸道反應(yīng)重，不同意繼續(xù)服用，改用曲馬多，同步給予唑來膦酸4mg靜滴，并給予多西他賽+奈達鉑方案化療1周期。12月2日，疼痛加重，應(yīng)用曲馬多難以控制疼痛，改用多瑞吉，效果差，經(jīng)心理疏導(dǎo)同意應(yīng)用羥考酮，劑量仍為20mg q12h，NRS評分2分，12月中旬左胸背部疼痛，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，考慮腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給以放射治

9、療，同步給以唑來膦酸4mg。 1月3日，患者訴左側(cè)肩背部疼痛加重，NRS評分8分，調(diào)整劑量為40mg，q12h，NRS評分為2分，1月6日，患者訴疼痛再次加重，NRS5分，據(jù)病情調(diào)整劑量為60mg，NRS評分為0分，1月14日，患者疼痛加重，NRS4分,羥考酮調(diào)整劑量至80mg，羥考酮40mg2片，NRS評分為2分，患者好轉(zhuǎn)出院。 院外期間患者疼痛加重，經(jīng)兩次劑量增加，調(diào)整劑量為100mg，即羥考酮40mg2片加羥考酮20mg2片，q12h不影響睡眠。 2014年2月8日因疼痛加重，胸悶、憋氣，入住我科。給予抗生素控制肺部感染，同時予調(diào)節(jié)免疫力，平喘、霧化吸入等治療，患者疼痛再次加重，NRS5

10、分，給予羥考酮120mg，即3片40mg，q12h，NRS評分為1分。臨床診斷：臨床診斷： 1、食管癌術(shù)后化療后、食管癌術(shù)后化療后 2、左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移瘤、左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移瘤 3、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤 4、縱膈淋巴結(jié)腫大、縱膈淋巴結(jié)腫大 癌癌 痛痛 評評 估估 常規(guī)、量化、全面、動態(tài)常規(guī)、量化、全面、動態(tài) 癌痛評估是合理、有效進行鎮(zhèn)癌痛評估是合理、有效進行鎮(zhèn)痛治療的前提痛治療的前提疼痛評估疼痛評估1.醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并鑒別醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并鑒別爆發(fā)痛發(fā)作原因爆發(fā)痛發(fā)作原因2.患者入院后患者入院后8小時內(nèi)小時內(nèi)完成完成3.對于疼痛

11、患者，應(yīng)將評估列入護理常規(guī)監(jiān)測與記錄的內(nèi)容對于疼痛患者，應(yīng)將評估列入護理常規(guī)監(jiān)測與記錄的內(nèi)容疼痛評估疼痛評估使用使用NRSNRS評分法評分法表情評估表情評估疼痛部位：疼痛部位：疼痛性質(zhì)：疼痛為持續(xù)性針刺樣酸疼痛性質(zhì)：疼痛為持續(xù)性針刺樣酸 痛、脹痛、鈍痛、劇痛、脹痛、鈍痛、劇痛痛加重因素：肢體活動加重因素：肢體活動疼痛評估疼痛評估1、疼痛病因以及類型（軀體痛、內(nèi)臟痛或神經(jīng)病理性疼痛）、疼痛病因以及類型（軀體痛、內(nèi)臟痛或神經(jīng)病理性疼痛）發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）2、止痛情況、重要臟器功能情況、心理因素、患者以及家屬對疼痛治療的、止痛情況、重要臟器功

12、能情況、心理因素、患者以及家屬對疼痛治療的期望值期望值3、患者入院后、患者入院后24小時內(nèi)完成首次全面評估，止痛治療小時內(nèi)完成首次全面評估，止痛治療3天內(nèi)或穩(wěn)定緩解時再天內(nèi)或穩(wěn)定緩解時再次全面評估，原則不少于次全面評估，原則不少于2次次/月月全面原則全面原則KPS KPS 評分評分既往用藥既往用藥入院檢查入院檢查心理因素心理因素治療期望治療期望疼痛評估需要疼痛評估需要注意的問題注意的問題疼痛評估動態(tài)原則動態(tài)原則鎮(zhèn)痛藥物的選擇快速起效快速起效滴定方便滴定方便全面鎮(zhèn)痛全面鎮(zhèn)痛劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)不良反應(yīng)重，疼痛強度不良反應(yīng)重，疼痛強度44，滴定劑量下調(diào)，滴定劑量下調(diào)25

13、25，并重新評價，并重新評價病情病情 疼痛強度疼痛強度(NRS)(NRS)劑量滴定增加幅度劑量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325阿片類藥物劑量換算阿片類藥物劑量換算藥物藥物非胃腸給藥非胃腸給藥口服口服等效劑量等效劑量嗎啡嗎啡10mg10mg30mg30mg非胃腸道：口服非胃腸道：口服=1:3=1:3可待因可待因130mg130mg200mg200mg非胃腸道：口服非胃腸道：口服=1:1.2=1:1.2嗎啡嗎啡( (口服口服) )：可待因：可待因( (口服口服)=1:6.5)=1:6.5羥考酮羥考酮10mg10mg嗎啡嗎啡( (口服口服) )：羥考酮：羥考酮( (口服口

14、服)=1.5-2:1)=1.5-2:1芬太尼透皮貼芬太尼透皮貼劑劑25g25gh(h(透透皮吸收皮吸收) )芬太尼透皮貼劑芬太尼透皮貼劑ggh h，q72hq72h劑量劑量=1=12 2 口服嗎啡口服嗎啡mgmgd d劑量劑量奧施康定奧施康定 完全符合完全符合WHO癌癥三階梯止痛原則癌癥三階梯止痛原則WHOWHO三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療原則 口服給藥口服給藥 按階梯給藥按階梯給藥 按時給藥按時給藥 劑量個體化劑量個體化 注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié) 奧施康定奧施康定口服給藥，便于長期用口服給藥，便于長期用藥藥第二、三階梯首選用藥第二、三階梯首選用藥Q12hQ12h按時給藥，患者依按時給藥，

15、患者依從性高從性高不同劑量規(guī)格，易于劑不同劑量規(guī)格，易于劑量滴定量滴定規(guī)范使用，減少不良反規(guī)范使用，減少不良反應(yīng)應(yīng)羥考酮的藥理學(xué)特性 口服生物利用度為60-87% 鎮(zhèn)痛強度是口服嗎啡的1.5-2倍 阿片受體純激動劑，無劑量封頂 消除半衰期短，4.5小時，長期應(yīng)用無藥物蓄積 達穩(wěn)態(tài)時間24-36小時，劑量滴定方便 鎮(zhèn)痛作用只與羥考酮相關(guān)，與代謝產(chǎn)物無關(guān)，因此，具有可預(yù)測的藥代動力學(xué)有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨特的ACROCONTIN 控釋技術(shù)鹽酸羥考酮鹽酸羥考酮ACROCONTIN技術(shù)技術(shù)奧施康定奧施康定 奧施康定奧施康定的獨特優(yōu)勢的獨特優(yōu)勢 1小時內(nèi)快速起效，12小時持續(xù)強效，同時滿足快速

16、及持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要； 對各種性質(zhì)的癌痛和非癌痛均有效； 有效治療中至重度疼痛，覆蓋WHO二、三階梯，劑量無封頂，無需中途換藥； 不良反應(yīng)小，順應(yīng)性好； 中度癌痛患者使用奧施康定獲益。 40mg等效4片10mg，病人心理負(fù)擔(dān)輕。 即釋成分為38%，能迅速起效。微笑的微笑的10個理由個理由 1.微笑讓你更有魅力2.微笑改變心情3.微笑會傳染4.微笑減輕壓力5.微笑增強免疫系統(tǒng)6.微笑降低血壓7.微笑能生成內(nèi)啡肽天然的鎮(zhèn)痛物質(zhì)和復(fù)合胺8.微笑能美容，讓你看起來更年輕。9.微笑使你看上去是成功人士10.微笑幫助你保持樂觀積極。人生哲理之生命慶幸疼痛人生哲理之生命慶幸疼痛一個中年人住進醫(yī)院，家人和朋友

17、都很焦急。一個中年人住進醫(yī)院，家人和朋友都很焦急。 病人臉色很好，心臟、脈搏正常，就是左半邊身子沒有知覺，用拳頭擂、用手掐病人臉色很好，心臟、脈搏正常，就是左半邊身子沒有知覺，用拳頭擂、用手掐，他都沒有丁點的感覺。，他都沒有丁點的感覺。 有個父親帶著小孩前去探望他。小孩在病房里大聲喧嘩，小孩的父親伸手去擰小有個父親帶著小孩前去探望他。小孩在病房里大聲喧嘩，小孩的父親伸手去擰小孩的臉，頓時，小孩疼得直叫。病人嘆了口氣，說：孩的臉，頓時，小孩疼得直叫。病人嘆了口氣，說：“我真羨慕孩子們啊。我真羨慕孩子們啊。 ” 有人問：有人問：“羨慕他們的天真無邪？羨慕他們的天真無邪？ ” 病人搖搖頭。病人搖搖頭

18、。 有人問：有人問：“羨慕他們的無憂無慮？羨慕他們的無憂無慮？ ” 病人又搖搖頭。病人又搖搖頭。 又有人問：又有人問：“是羨慕他們?nèi)缁ǖ哪挲g？是羨慕他們?nèi)缁ǖ哪挲g？ ” 病人長嘆一聲：病人長嘆一聲：“我羨慕他們有那么敏感的疼痛啊。我羨慕他們有那么敏感的疼痛啊?！?大家一聽，都愣了。大家一聽，都愣了。在世界上，有羨慕金錢的、羨慕美酒的、羨慕鮮花的，怎么有人羨慕疼痛呢？在世界上，有羨慕金錢的、羨慕美酒的、羨慕鮮花的，怎么有人羨慕疼痛呢？ 病人解釋說：病人解釋說：“如果我能感覺到疼痛，意味著康復(fù)有望。如果我能感覺到疼痛，意味著康復(fù)有望?！?生命懼怕麻木，但生命慶幸疼痛。生命懼怕麻木，但生命慶幸疼痛。

19、 治療體會一：羥考酮中度起始應(yīng)用的臨床獲益羥考酮中度起始應(yīng)用的臨床獲益-羥考酮不良反應(yīng)少，病人依從性好。止痛綜合治羥考酮不良反應(yīng)少，病人依從性好。止痛綜合治療費用低。尤其適于老年患者使用。療費用低。尤其適于老年患者使用。羥考酮能顯著提高患者生活質(zhì)量，從而更好的配羥考酮能顯著提高患者生活質(zhì)量，從而更好的配合治療。合治療。32鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)1)重度疼痛（NRS7）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在24小時內(nèi)止痛。2)中度疼痛（NRS4）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在48小時內(nèi)止痛。3)輕度疼痛（NRS1）：酌情用非阿片藥止痛，如鎮(zhèn)痛不理想，也可在滴定后使用阿片藥物。已使用過阿片藥物患者，滴定前換算成嗎啡。治療體會二：羥考酮片劑：長期應(yīng)用安全性好羥考酮