復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)

1、外科創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)上海長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心上海長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心 賁道鋒賁道鋒長海 賁道鋒全身病情危重（休克、膿毒癥、感染）糖尿病營養(yǎng)差（低血色素、低蛋白）長期服用激素-外科創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面的全身因素長海 賁道鋒嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷局部持續(xù)受壓、血供差血管性疾病形成的傷口（動脈性或靜脈性潰瘍，動靜脈瘺）外科切口感染愈合不良空腔、異物、局部使用激素、照光（粒子）、腦脊液漏、淋巴漏腫瘤細(xì)胞殘留-外科創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面的局部原因外科創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面的治療策略 找到局部和全身的因素，并提出針對性措施 讓患者存活（失血性休克、重癥監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充診斷和治療） 維持好各個(gè)臟器的功能 空腔、異物、感染、放療、腫瘤 充分的清創(chuàng)引流

2、燒創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)室基本情況：床位17張（5+12）手術(shù)室與燒創(chuàng)傷中心監(jiān)護(hù)病房1門之隔黃金1小時(shí)（gold hour）損傷控制外科（DCS）高級創(chuàng)傷生命支持計(jì)劃（ATLS）病例1尿道大出血尿道大出血2012-6-15 魏小飛魏小飛 男男 40歲歲 江南造船廠江南造船廠40噸鋼板噸鋼板砸傷砸傷 多發(fā)傷多發(fā)傷DSA-髂內(nèi)動脈髂內(nèi)動脈2012年年6月月15日中午日中午12點(diǎn)，床邊點(diǎn)，床邊B超超X片、深靜片、深靜脈留置快速補(bǔ)液、血常規(guī)備血、聯(lián)系脈留置快速補(bǔ)液、血常規(guī)備血、聯(lián)系DSA，在在DSA封堵左髂內(nèi)動脈，當(dāng)時(shí)血壓封堵左髂內(nèi)動脈，當(dāng)時(shí)血壓68/34，心率，心率142，呼吸，呼吸34，輸血，輸血1200。13

3、點(diǎn)點(diǎn)25回監(jiān)護(hù)病房時(shí)，指標(biāo)尚可，但尿管出血快回監(jiān)護(hù)病房時(shí)，指標(biāo)尚可，但尿管出血快速，鮮紅色。速，鮮紅色。13時(shí)時(shí)50無創(chuàng)血壓測不出，摸不到大動脈搏動，飽無創(chuàng)血壓測不出，摸不到大動脈搏動，飽和度飄離慢慢看不出和度飄離慢慢看不出14點(diǎn)患者心率點(diǎn)患者心率147，呼吸減慢由，呼吸減慢由22-14-11，并開始點(diǎn)頭呼吸。，并開始點(diǎn)頭呼吸。病例病例1尿道大出血尿道大出血加壓補(bǔ)液擠血、苯腎加壓補(bǔ)液擠血、苯腎升壓；壓迫止血升壓；壓迫止血快速補(bǔ)液快速補(bǔ)液：“幾路液體同時(shí)用幾路液體同時(shí)用手?jǐn)D入手?jǐn)D入；加壓輸液加壓輸液器器輸血；再來輸血；再來2000紅懸紅懸,1000漿。微泵漿。微泵苯腎苯腎、多巴胺；保暖，抬高下肢

4、、多巴胺；保暖，抬高下肢”14點(diǎn)點(diǎn)30，外周血壓，外周血壓78/4088/45，飽和度，飽和度90-95逐步不漂離，呼吸開始趨于平穩(wěn)約逐步不漂離，呼吸開始趨于平穩(wěn)約25次次。穿動脈。穿動脈。泌尿外科教授協(xié)理等泌尿外科教授協(xié)理等4人處理尿路，明確膀胱損人處理尿路，明確膀胱損傷不重，但前列腺損傷嚴(yán)重，立即重置傷不重，但前列腺損傷嚴(yán)重，立即重置22號三號三腔管并橡皮帶腔管并橡皮帶壓迫壓迫加持續(xù)大量沖洗，尿路顏色開加持續(xù)大量沖洗，尿路顏色開始變淡些。始變淡些。病例2 胸腔出血 開胸?fù)尵榷喟l(fā)傷開胸?fù)尵榷喟l(fā)傷2012-6-16 骨盆骨折、左下骨盆骨折、左下肢毀損傷、血?dú)庑?。急診行左下肢毀損傷、血?dú)庑?。急診

5、行左下肢截肢術(shù)，帶管回肢截肢術(shù)，帶管回ICU，輸血補(bǔ)，輸血補(bǔ)液但生命體征惡化液但生命體征惡化下午下午3點(diǎn)行胸腔閉式引流出點(diǎn)行胸腔閉式引流出2800血性液體，心率開始減慢血性液體，心率開始減慢，血壓靠腎上腺素和去甲腎也不，血壓靠腎上腺素和去甲腎也不能維持能維持急診行胸腔探查止血一邊心臟按急診行胸腔探查止血一邊心臟按壓一邊開胸還壓一邊開胸還變換手術(shù)體位變換手術(shù)體位，最，最后找到出血的血管后找到出血的血管胸腔內(nèi)數(shù)千毫升出血l 病例病例3 3：20122012年年7 7月月2323日日l 入院查體和主訴入院查體和主訴 損傷外觀損傷外觀+B+B超判斷：無明顯超判斷：無明顯顱腦胸腹傷顱腦胸腹傷l 初步診斷

6、：初步診斷：廣泛撕脫廣泛撕脫+ +左股左股骨干中段骨折骨干中段骨折+ +骨盆骨折骨盆骨折+ +外外陰尿道損傷陰尿道損傷+ +失血性休克失血性休克有沒有必要能不能l 建立深靜脈通道建立深靜脈通道+ +抽血抽血+ +血型鑒定血型鑒定l 開放綠色通道開放綠色通道( ( 急診掛號急診掛號+ +電子住院證電子住院證+ +用血保證書用血保證書) )l 保證生命體征平穩(wěn)保證生命體征平穩(wěn)（不搬動（不搬動+ +不做檢查包括拍片不做檢查包括拍片+ +有創(chuàng)血壓監(jiān)測）有創(chuàng)血壓監(jiān)測）l 抗休克治療：抗休克治療：平衡鹽、低右、血漿、白蛋白、多巴胺、紅細(xì)胞懸平衡鹽、低右、血漿、白蛋白、多巴胺、紅細(xì)胞懸液液l 手術(shù)室拍片手術(shù)

7、室拍片+ +左大腿外固定左大腿外固定+ +創(chuàng)面清創(chuàng)止血生物敷料覆蓋創(chuàng)面清創(chuàng)止血生物敷料覆蓋+ +膀胱造瘺膀胱造瘺l 完善全身完善全身CTCT掃描等檢查，明確診斷掃描等檢查，明確診斷l(xiāng) 分次取頭皮大腿皮、清創(chuàng)植皮（網(wǎng)狀、郵票皮移植等）分次取頭皮大腿皮、清創(chuàng)植皮（網(wǎng)狀、郵票皮移植等）l 抗感染、保護(hù)內(nèi)臟、并發(fā)癥防治抗感染、保護(hù)內(nèi)臟、并發(fā)癥防治早期抗休克后期創(chuàng)面覆蓋取后背1次，頭皮2次，1月基本封閉創(chuàng)面黃金1小時(shí)（gold hour） 讓患者存活（失血性休克、重癥監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充診斷和治療） 維持好各個(gè)臟器的功能 空腔、異物、感染、放療、腫瘤 充分的清創(chuàng)引流 2011年年7月月11日日14時(shí)時(shí)05分分 嚴(yán)

8、重毀損傷：心率嚴(yán)重毀損傷：心率156次次/分、分、呼吸呼吸35次次/分、分、BP62/47（壓（壓腹主）、腹主）、3小時(shí)低血壓、無尿小時(shí)低血壓、無尿 全麻、快速補(bǔ)液全麻、快速補(bǔ)液2000毫升和輸毫升和輸血血3000毫升、地米、苯腎毫升、地米、苯腎 急診手術(shù)結(jié)扎右側(cè)髂總、左下肢急診手術(shù)結(jié)扎右側(cè)髂總、左下肢股骨中上段截肢、右下肢髖關(guān)節(jié)股骨中上段截肢、右下肢髖關(guān)節(jié)水平離斷水平離斷 17時(shí)時(shí)46分：心率分：心率106次次/分、分、呼吸呼吸23次次/分、分、BP112/86、飽和度飽和度99%病例1：嚴(yán)重多發(fā)傷腦病例1：嚴(yán)重多發(fā)傷-腦 成功： 一條龍急診手術(shù)、生命體征的維持、血管活性藥物的應(yīng)用、CVP、

9、BNP、凝血、傷口的手術(shù)室處理、造口、激素、脫水、真菌感染 失?。?鎮(zhèn)靜的把握、腦損傷的動態(tài)監(jiān)測和處理黃金1小時(shí)（gold hour） 傷后6天輾轉(zhuǎn)南京軍區(qū)總院、上海瑞金醫(yī)院、上海第六人民醫(yī)院等6家大醫(yī)院 腹腔內(nèi)大量積液積氣、膀胱破裂出血、腸道破裂待查？嚴(yán)重腹脹 盆腔開放，小腸膀胱等臟器外露 呼吸循環(huán)紊亂 高熱、貧血、低蛋白、電解質(zhì)紊亂 骨盆骨折 大片軟組織撕脫傷病例2:嚴(yán)重多發(fā)傷-腸道、膀胱case report of severe trauma2011年11月13日病例2:嚴(yán)重多發(fā)傷腸道、膀胱case report of severe trauma膀胱：美蘭大號（24號導(dǎo)尿管）不容易堵塞三

10、腔導(dǎo)尿管、持續(xù)沖洗（100-350ml/h）快速沖洗打碎血塊測腹腔引流液中肌酐尿素氮800-1000以上聞-尿味膀胱造影 持續(xù)沖洗86天 2000-7000ml/d病例2:嚴(yán)重多發(fā)傷腸道、膀胱case report of severe trauma腹脹 熱芒硝、大黃、溴比斯的明、胃腸減壓、123灌腸、腸梗阻引流導(dǎo)管（3腔、4000元、ERCP技術(shù)下放置到十二指腸屈指韌帶遠(yuǎn)、130cm-第二天160cm）、腹腔鏡下空腸造瘺或置管、胃管或腸梗阻引流導(dǎo)管引流量腹水 引流、B超、置管、蘑菇頭、反復(fù)移動部位腸破裂 腹水中膽紅素淀粉酶含量、滲出還是漏出液病例腸道、膀胱腸道功能基本恢復(fù)創(chuàng)面消滅了85%內(nèi)環(huán)境

11、等平穩(wěn)呼吸循環(huán)等生命體征平穩(wěn)Hr：150-100；R： 40-20；T： 39-40-37-38 讓患者存活（失血性休克、重癥監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充診斷和治療） 維持好各個(gè)臟器的功能 空腔、異物、感染、放療、腫瘤 充分的清創(chuàng)引流 空腔、死骨、感染、放療空腔 讓患者存活（失血性休克、重癥監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充診斷和治療） 維持好各個(gè)臟器的功能 空腔、異物、感染、放療、腫瘤 充分的清創(chuàng)引流 壞死性筋膜炎高熱、急性腎衰BP+清創(chuàng)+透析+內(nèi)環(huán)境+感染（40度以上連續(xù)9天）+免疫功能低下普通外科沖洗引流系統(tǒng)、3000毫升沖洗、關(guān)節(jié)鏡套硬膜外管沖洗+負(fù)壓引流雙套管沖洗引流負(fù)壓封閉引流技術(shù)比較成熟的新的治療技術(shù)和方法-KCL 不易堵塞 吸盤技術(shù)壓力可控 波動壓力治療 便攜 面積大小選擇造口袋替代-沖洗引流 價(jià)格低廉 操作簡易 方便觀察 動態(tài)調(diào)整創(chuàng)傷外科復(fù)雜創(chuàng)面的覆蓋植皮手術(shù)選擇：網(wǎng)狀和meek植皮皮瓣選擇：因地制宜植 皮（一）郵票皮移植（ stamp-skin graft ）（二）大張皮移植（Large skin graft ）（三）網(wǎng)狀皮移植（ Mesh-skin graft ）（四）MEEK植皮（MEEK sk