靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價

1、靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價研究進展與臨床評價易易 群群背背 景景 發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高世界性的醫(yī)療世界性的醫(yī)療健康健康保健問題保健問題！1. Lilienfeld DE. Int J Epidemiol. 2000 Jun;29(3):465-9.VTE = DVT PTE 在在靜脈血栓栓塞預(yù)防方面的共識靜脈血栓栓塞預(yù)防方面的共識 NIH (US): National Institutes of Health ACCP (US): American College of Chest Physicians AAO

2、S(US):American Academy of Orthopaedic Surgeons “THRiFT” -Thrombo-embolic Risk Factors consensus group International Union of Angiology (IUA) 靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識 中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1衛(wèi)生部骨科6個病種臨床路徑21. 2. 國家對醫(yī)院內(nèi)國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視防治管理

3、已于充分重視降低降低PTE、DVT發(fā)生率，病死率發(fā)生率，病死率建立建立VTE預(yù)防常規(guī)措施預(yù)防常規(guī)措施TextText2011.12衛(wèi)生部三級醫(yī)院綜合評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部三級醫(yī)院綜合評審標(biāo)準(zhǔn)評估大型手術(shù)，高危手術(shù)評估大型手術(shù)，高危手術(shù)VTE風(fēng)險風(fēng)險 VTE VTE風(fēng)險風(fēng)險 出血風(fēng)險出血風(fēng)險 抗凝抗凝靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表通過評估通過評估和篩選和篩選VTEVTE發(fā)生的發(fā)生的高危高?；颊?，指導(dǎo)患者，指導(dǎo)VTEVTE預(yù)防措施預(yù)防措施的使用的使用。靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表 Wells Wells 量表：量表：Wells DVTWells DVT量表和量

4、表和Wells PTE Wells PTE 量表量表GenevaGeneva量表量表及修正及修正GenevaGeneva量表量表CapriniCaprini血栓風(fēng)險評估量表血栓風(fēng)險評估量表其他：其他：血栓風(fēng)險評估量表血栓風(fēng)險評估量表Padua Padua 預(yù)測量表預(yù)測量表Wells Wells 量表量表 是目前臨床上運用最為廣泛的臨床靜脈血栓風(fēng)險評估方法 包括Wells DVT評分和Wells PTE評分兩個獨立的量表。 美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會和美國家庭醫(yī)師學(xué)會將Wells量表作為VTE診斷指南中預(yù)測VTE可能性的評估方法11. Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 20

5、07 Mar 20;146(6):454-8.Wells DVT Wells DVT 量表量表臨 床 特 征分 值活動性惡性腫瘤（患者在過去6個月內(nèi)接受過抗腫瘤治療或者目前正接受腫瘤姑息治療）1下肢麻痹、癱瘓或新近石膏固定1近期臥床3天或者過去12周內(nèi)有需要全身或局部麻醉的大手術(shù)史1沿深靜脈系統(tǒng)走行區(qū)域的壓痛1整個下肢腫脹1與無癥狀的下肢比，周徑差3cm（脛骨粗隆下10cm測量）1壓陷性水腫（限于患肢）1淺靜脈擴張（非靜脈曲張）1深靜脈血栓史1存在與深靜脈血栓診斷可能性相當(dāng)?shù)钠渌\斷-2 低危低危： 0 0分；分； 3%3% 中危：中危：1-2 1-2 ； 16.6%16.6% 高危高危： 3

6、 3分分 74.6%74.6% 評分評分 2 2分分+ + D D二聚體（二聚體（- -）可可安全地排除安全地排除DVTDVT診斷診斷, , 而其他患者則應(yīng)結(jié)合評分、而其他患者則應(yīng)結(jié)合評分、D D二聚體及血管超聲綜合二聚體及血管超聲綜合考慮，必要時行考慮，必要時行靜脈造影靜脈造影2 *若雙下肢均有癥狀，以癥狀多者為準(zhǔn)1. Wells PS, et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.2. Wells PS, et al. N Engl J Med. 2003 Sep 25;349(13):1227-35.臨床情況臨床情況分值分值DVT癥狀或體

7、征癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大較其它診斷可能性大3.0心率心率100次次/分分1.54 周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5既往有既往有DVT或或PTE病史病史1.5咯血咯血1.06月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移1.0Wells建立了兩種解讀結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：一種標(biāo)準(zhǔn)便于根據(jù)不同的風(fēng)險程度使用預(yù)防措施和PTE的早期診斷、治療 2為低度可能， 3.4% 26為中度可能, 27.8% 6為高度可能， 78.4%1 另一種與D二聚體檢測結(jié)合使用，易于PTE的排除診斷，避免不必要的影像學(xué)檢查（低度可疑且D二聚體陰性患者） 低度可疑（4分） 高度可疑（4分）

8、Wells PTE Wells PTE 量表量表1. Wells PS, et al. Ann Intern Med. 1998;129:997-1005.2. Wells PS, et al. Thromb Haemost. 2000;83:416-20.Wells Wells 量表臨床應(yīng)用評價量表臨床應(yīng)用評價 適用對象：疑似DVT或PTE患者，主要用于VTE的早期診斷和排除診斷 優(yōu)點：僅需要病史和體征，不用輔助檢查即可分層 不足： 1 其中一個變量對“深靜脈血栓/肺栓塞較其他診斷可能性大”的估計具有很大的主觀性， 2 Wells量表可能更適合經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生結(jié)合D二聚體等輔助檢查資料應(yīng)用

9、GenevaGeneva量表及修正量表及修正GenevaGeneva量量表表 Geneva量表是一個評估肺栓塞臨床可能性的評分量表 2001年Wicki等通過對急診科1090個連續(xù)病例的研究，篩選出相關(guān)項目作為評分因素制定了一個評分方法即Geneva量表1 修正的Geneva量表是Le Gal等通過對3個中心急癥患者的研究，在Geneva量表基礎(chǔ)上對評分變量進行了添加和刪減后形成的21. Wicki J, et al. Arch Intern Med. 2001;161:92-7.2. Le Gal G, , et al. Ann Intern Med. 2006;144:165-71.040

10、4，低度可能，低度可能；5858，中度可能；，中度可能； 9 9，高度可能；，高度可能；肺栓塞發(fā)生率依次為10%，38%，81%0303，低度可能，低度可能；410410，中，中度可能度可能； 1111，高度可能，高度可能；肺栓塞發(fā)生率依次為8%，28%，74%Geneva量表量表修正修正Geneva量表量表變 量分 值年齡( (歲) )：607960791 80802既往史 有PTEPTE或DVTDVT病史2 近期有手術(shù)史3體征 心率100100次/ /minmin1血氣（mm Hgmm Hg） PaCO PaCO2 236362 PaCO PaCO2 239391 PaO PaO2 248

11、.725 kg/肺功能異常肺功能異常下肢水腫下肢水腫急性心肌梗塞急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）個月內(nèi)）充血性心力衰竭充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史病史口服避孕藥或激素口服避孕藥或激素替代治療替代治療需要臥床休息的患者需要臥床休息的患者危險因素危險因素 得分：得分：3分分年齡年齡75歲歲狼瘡抗凝物陽性狼瘡抗凝物陽性VTE病史病史抗心磷脂抗體陽性抗心磷脂抗體陽性VTE家族史家族史血清同型半胱氨酸升高血清同型半胱氨酸升高因子因子V Leiden 陽性陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減

12、少癥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原凝血酶原20210A陽陽性性其他先天性或獲得性血栓其他先天性或獲得性血栓癥癥危險因素危險因素 得分：得分：5分分腦卒中（腦卒中（1個月內(nèi)）個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折多發(fā)性創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）月內(nèi)）擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）個月內(nèi)）危險因素危險因素 得分：得分：2分分年齡年齡61-74歲歲惡性腫瘤惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（臥床（72h）開放式手術(shù)（開放式手術(shù)（45min） 石膏固定石膏固定腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)（45min） 中央靜脈通路中央靜脈通路n=76n=868n=3001n=

13、3012n=1008n=261低危低危 中危中危高危高危極高危極高危術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險評分Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進計劃Risk levelC a p r i n i model*, n(%)K u c h e r model, n(%)P valueThe Padua Prediction Score, n (%)P valueLow- Moderate

14、 risk75(21.6)316(91.1)0.0001266(76.7)0.0001High Highest risk272(78.4)31(8.9)81(23.3)Cumulative risk score, meanSD or median (interquartile range)4.692.581(0-2)-1(0-3)-Table 1 Number of VTE Patients by Risk Level and Cumulative Risk Score in Three RAMs結(jié)論：結(jié)論：相比較于相比較于Kucher Kucher 和和PaduaPadua量表，量表，Cap

15、riniCaprini量表評估量表評估VTEVTE風(fēng)險的準(zhǔn)確性更高風(fēng)險的準(zhǔn)確性更高Risk levelCases(n=347), n(%)Controls(n=651), n(%)P value OR for VTE(95% CI)Adjusted OR forVTE (95% CI) Low risk (0-1)31 (8.9)120 (18.4)0.0001*1.00 (Reference)1.00 (Reference)Moderate risk (2)44 (12.7)125 (19.2)1.36 (0.81-2.30)1.43 (0.84-2.41)High risk (3-4)10

16、5 (30.3)263 (40.4)1.55 (0.98-2.44)1.65 (1.05-2.61)Highest risk (5)167 (48.1)143 (22.0)4.55 (2.89-7.17)4.84 (3.06-7.64)Highest risk with Score 5-6 95 (27.4)117 (18.0)-3.14 (1.95-5.07)3.33 (2.06-5.40)Highest risk with Score 7-847 (13.5)22 (3.4)-8.27 (4.35-15.72)9.41 (4.90-18.08)Highest risk with score

17、 925 (7.2)4 (0.6)-24.19 (7.84-74.67)24.69 (7.98-76.40)Average Caprini cumulative risk score, meanSD4.692.583.161.820.0001-Table 2 The association between Caprini risk levels and the risk of VTE 結(jié)論：結(jié)論：納入研究對象Caprini評分，并按評分分組低危組中危組高危組極高危組隨訪患者是否發(fā)生VTE統(tǒng)計比較各組VTE 發(fā)生率得出結(jié)論，撰寫論文并發(fā)表納入人群：2013年5月 2014年5月期間，華西醫(yī)院呼吸

18、ICU新入院患者 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲，住院時間3天陸續(xù)將在其他陸續(xù)將在其他VTE發(fā)生高?？剖疫M行前瞻性驗證研究，發(fā)生高?？剖疫M行前瞻性驗證研究，期待將結(jié)果與大家分享期待將結(jié)果與大家分享Caprini血栓風(fēng)險評估模型臨床應(yīng)用評價血栓風(fēng)險評估模型臨床應(yīng)用評價適用對象：內(nèi)外科住院患者優(yōu)點： 1）危險因素涵蓋全面，根據(jù)目前可得的危險因素評分，并可 根據(jù)危險因素變化及時調(diào)整患者危險分級 2）對患者進行個體化的VTE風(fēng)險評分，有利于指導(dǎo)個體化的預(yù) 防治療 3）將患者VTE發(fā)生風(fēng)險劃分為多個危險等級，便于采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可操作性強 4）適合?？坪头菍？漆t(yī)生、護理工作者及廣大基層醫(yī)療工作者使用不足：暫缺乏前瞻性驗證研究 其他靜脈血栓風(fēng)險評估量表其他靜脈血栓風(fēng)險評估量表 Pisa量表量表Taiwan量表量表Autar血栓評估表血栓評估表Claudia量表量表JFK醫(yī)學(xué)中心血栓評估表醫(yī)學(xué)中心血栓評估表