腹股溝疝日間手術(shù)幻燈片

1、company logo腹股溝疝日間手術(shù)腹股溝疝日間手術(shù)值得廣泛推廣的手術(shù)模式值得廣泛推廣的手術(shù)模式四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院雷文章雷文章日間手術(shù)日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery】概念 英國小兒外科醫(yī)師英國小兒外科醫(yī)師nicholnichol最早提出最早提出: 選擇一定手術(shù)適應(yīng)證的病人，在一個工作日內(nèi)安排病人的住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜。日間手術(shù)日間手術(shù)【ambulatory（day）surgery】現(xiàn)代定義現(xiàn)代定義 國際日間手術(shù)學(xué)會國際日間手術(shù)學(xué)會( international association for internation

2、al association for ambulatory surgeryambulatory surgery，iaas ) 定義(2003年)： 病人入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。日間手術(shù)開展的基礎(chǔ)條件日間手術(shù)開展的基礎(chǔ)條件l 具有一定醫(yī)院資質(zhì)和設(shè)備條件 有專門的手術(shù)間 必要的麻醉監(jiān)護設(shè)施 具備術(shù)后恢復(fù)病床l 有經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作l 需要專業(yè)溝通能力較強的護士做好術(shù)前護理、 術(shù)后護理及隨訪a)保證24h急救體制國外日間手術(shù)現(xiàn)狀國外日間手術(shù)現(xiàn)狀1970年，美國出現(xiàn)了第一個獨立的日間手術(shù)中心，很多國家開始推廣國外日間手術(shù)國外日間

3、手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀發(fā)展現(xiàn)狀目前，國外日間手術(shù)已超過1000種，幾乎涵蓋所有相關(guān)科室 國外日間手術(shù)比例逐年遞增國外日間手術(shù)比例逐年遞增經(jīng)選擇后開展的日間手術(shù)是非常安全的l 死亡率：手術(shù)死亡率很低，約1/66500 l 并發(fā)癥：嚴重并發(fā)癥發(fā)生率( 如心肌梗死) 為1/1455 l 感染率：感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人日間手術(shù)的安全性日間手術(shù)的安全性國內(nèi)日間手術(shù)現(xiàn)狀國內(nèi)日間手術(shù)現(xiàn)狀1我國日間手術(shù)以香港開展最好 2內(nèi)地真正的專業(yè)日間手術(shù)中心很少；主要在床位比較緊張的大醫(yī)院；3以門診手術(shù)室為多；兒科為開展最多科室開展日間手術(shù)的基礎(chǔ)條件開展日間手術(shù)的基礎(chǔ)條件需要政府批準(zhǔn)和制定相應(yīng)的政策，包括： 日間手術(shù)中

4、心的資質(zhì)認定 開展日間手術(shù)的種類 日間手術(shù)中心的條件要求 日間手術(shù)的臨床路徑廣泛開展日間手術(shù)的必備條件廣泛開展日間手術(shù)的必備條件需要建立相應(yīng)的學(xué)術(shù)組織，組織跨學(xué)科的合作和開展臨床研究工作需要醫(yī)療保險制定或修改相應(yīng)的報銷政策需要社區(qū)醫(yī)療的進一步發(fā)展需要大量的醫(yī)師和護士培訓(xùn)工作需要大量的病人宣教工作需要合適的法律和社會環(huán)境 國內(nèi)腹股溝疝日間手術(shù)開展現(xiàn)狀國內(nèi)腹股溝疝日間手術(shù)開展現(xiàn)狀國內(nèi)腹股溝疝日間手術(shù)無論是普及程度，還是運行機制等方面與國際先進水平相比有很大差距究其原因與對腹股溝疝日間手術(shù)理念不了解，不清楚日間手術(shù)運作方式及應(yīng)注意事項有關(guān)華西醫(yī)院腹股溝疝日間手術(shù)運行經(jīng)驗分享病人的選擇病人的選擇年齡選

5、擇70歲以下，一般情況好的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬根據(jù)美國麻醉協(xié)會(asa)標(biāo)準(zhǔn)選擇iii級病人，無明顯心、肺疾病對于并存疾病穩(wěn)定在3個月以上，在密切監(jiān)測下的asa級病人，也在考慮之列病人術(shù)后不能獨居，需有成人陪同以下情況不能作為考慮對象：l 術(shù)后居住環(huán)境差l 伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴重精神病患者或依從性低的患者等 病人的篩選病人的篩選病種選擇病種選擇適應(yīng)證：可復(fù)性腹股溝疝相對禁忌癥：難復(fù)性疝禁忌癥：嵌頓疝、絞窄疝腹股溝疝日間手術(shù)流程腹股溝疝日間手術(shù)流程?？崎T診確診?？崎T診確診術(shù)前檢查術(shù)前檢查正常正常?？圃u估?？圃u估術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備正常正常異常異常異常異常對患者家屬作手術(shù)程序?qū)颊呒覍僮魇中g(shù)程序宣教及術(shù)后護理

6、指導(dǎo)宣教及術(shù)后護理指導(dǎo)?？浦委煂？浦委熢贆z查或再檢查或?qū)？浦委煂？浦委熓中g(shù)手術(shù)術(shù)后觀察術(shù)后觀察正常正常異常異常再觀察再觀察或治療或治療回家及隨訪回家及隨訪必要時口服必要時口服藥物對癥藥物對癥術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 日間手術(shù)病人雖然一般狀況較好，手術(shù)時間短，風(fēng)險小，術(shù)后并發(fā)癥小，但是仍然不能麻痹大意充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生既往慢性病的控制既往慢性病的控制l高血壓：高血壓需控制在正常高值水（130139/8589mmhg）l糖尿?。盒g(shù)前3天左右監(jiān)測三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/l以下，無酮癥和酸中毒l冠心?。焊鶕?jù)具體情況服藥，維持心率在70次左右，并控制早搏，盡可能改善心功

7、能術(shù)前檢查術(shù)前檢查l 常規(guī)術(shù)前檢查包括（1）血常規(guī)（2）出凝血時間（3）肝腎功、電解質(zhì)（4）胸部x攝片（5）心電圖各項術(shù)前檢查應(yīng)在術(shù)前13天門診完成l 伴呼吸功能障礙者，還需作血氣分析或肺功能檢查l 術(shù)前使用阿司匹林、潘生丁、華法林等，需停藥7天以上識別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況識別應(yīng)暫緩日間手術(shù)的情況術(shù)前檢查異常：（1）hb70g/l；（2）plt100109；（3）凝血時間pt延長3秒，aptt延長8秒以上或纖維蛋白原2g/l；（4）血鉀3mmol/l；（5）血鈉130mmol/l；暫緩日間手術(shù)的情況暫緩日間手術(shù)的情況不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動過緩130次/分，度以上房室

8、傳導(dǎo)阻滯等36個月內(nèi)心肌梗死者高血壓患者血壓控制不穩(wěn)定(收縮壓180mmhg或舒張壓100mmhg）急性上呼吸道感染未愈者手術(shù)區(qū)有化膿性感染病灶術(shù)前注意事項術(shù)前注意事項術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥者再提前一天電話確認手術(shù)時間、地方，并交代注意事項手術(shù)當(dāng)日早晨不能進飲、食控制血壓血糖等慢性病的藥物按平常正規(guī)服藥術(shù)前保持愉快的心情等待手術(shù)術(shù)晨的評估項目術(shù)晨的評估項目生命體征腹部體征既往疾病的控制情況 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 給予適當(dāng)補液 術(shù)前半小時用抗菌素 監(jiān)測無手術(shù)禁忌癥后，等待手術(shù)麻醉條件麻醉條件利多卡因局部浸潤麻醉術(shù)中有麻醉師嚴密監(jiān)護手術(shù)情況手術(shù)情況術(shù)式：無張力疝修補術(shù)-腹膜前間隙修補材料：超普疝修補裝置

9、（ultrapro hernia system， uhs ）或普里靈疝裝置（prolene hernia system，phs）術(shù)者：雷文章治療方法：同住院手術(shù)術(shù)后觀察和治療項目術(shù)后觀察和治療項目術(shù)畢患者即可下地，開始飲水進食在恢復(fù)室留觀至少2h監(jiān)測心率和血壓觀察腹部體征，切口情況手術(shù)當(dāng)日預(yù)防使用抗菌素（一代或二代頭孢菌素）注意:若出現(xiàn)任何病情變化，及時與醫(yī)生聯(lián)系患者可出院的評估標(biāo)準(zhǔn)患者可出院的評估標(biāo)準(zhǔn)生命體征：各項指標(biāo)平穩(wěn)無需要處理的術(shù)后并發(fā)癥：如惡心、嘔吐，腹痛腹脹、切口劇烈疼痛等飲水進食后無不適自行排尿通暢病人需定向準(zhǔn)確，能自理下地行走時無不適，能避讓病人需有責(zé)任能力的成人護送，并在家照

10、料隨訪要點隨訪要點隨訪時間：術(shù)后3天,有專人負責(zé)跟病人進行電話隨訪隨訪項目： 并發(fā)癥：陰囊水腫、尿潴留、切口裂開、切口感染、切口異物感、術(shù)后切口疼痛及鎮(zhèn)痛藥使用等 術(shù)后進食情況 術(shù)后下床活動情況 術(shù)后恢復(fù)單位上班情況 術(shù)后運動時間和運動類型 術(shù)后復(fù)發(fā)情況腹股溝疝日間手術(shù)療效腹股溝疝日間手術(shù)療效華西醫(yī)院腹股溝疝日間手術(shù)無患者復(fù)發(fā)或死亡20092009年年1212月開始開展月開始開展術(shù)中僅有輕微牽拉感和術(shù)區(qū)脹感不適無切口感染截止到9月共173例術(shù)后進飲食無不適感，所有患者順利出院腹股溝疝日間手術(shù)并發(fā)癥腹股溝疝日間手術(shù)并發(fā)癥l無復(fù)發(fā)或死亡l無切口感染l3例切口劇烈疼痛病例 ，僅口服鎮(zhèn)痛藥1天，疼痛持

11、續(xù)約3-7天后緩解經(jīng)濟學(xué)效益經(jīng)濟學(xué)效益l治療費用降低：日間手術(shù)治療腹股溝疝平均費用相比住院手術(shù)低2000元人民幣左右l主要原因：日間手術(shù)節(jié)約了住院時間長所致的床位費和護理費用、用藥費用日間手術(shù)的優(yōu)點日間手術(shù)的優(yōu)點一、有益于病人一、有益于病人縮短住院時間和治療時間降低治療費用，減輕患者家屬經(jīng)濟負擔(dān)減少院內(nèi)感染的幾率方便家屬照顧，節(jié)約了家屬來往的住宿和車旅費用利于術(shù)后休息和恢復(fù)減輕由于長期住院,環(huán)境變化引起的精神負擔(dān) 日間手術(shù)的優(yōu)點日間手術(shù)的優(yōu)點二、有益于二、有益于醫(yī)院醫(yī)院提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率充分利用有限的衛(wèi)生資源：如護理人員、醫(yī)療設(shè)備等降低院內(nèi)感染率提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益 日間手術(shù)的優(yōu)點日間手術(shù)的優(yōu)點三、有益于三、有益于社會社會相同時間內(nèi)使更多的病人及時得