標(biāo)準(zhǔn)解讀與追蹤方法學(xué)的應(yīng)用

1、1標(biāo)準(zhǔn)解讀與追蹤方法學(xué)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)解讀與追蹤方法學(xué)的應(yīng)用2內(nèi)審員、評審內(nèi)審員、評審員：員：素質(zhì)、理念、素質(zhì)、理念、行為和能力需要達(dá)行為和能力需要達(dá)到以患者為中心評到以患者為中心評審的要求審的要求標(biāo)準(zhǔn)、過程和方法標(biāo)準(zhǔn)、過程和方法設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)：能充分反映醫(yī)能充分反映醫(yī)療過程是否真正以患者療過程是否真正以患者為中心，并持續(xù)改進(jìn)，為中心，并持續(xù)改進(jìn)，如如追蹤法追蹤法患者患者目的清晰：目的清晰：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效、以患者為中心績效、以患者為中心新的評審理念：以患者為中心3追蹤方法學(xué)介紹追蹤法（tracer）的概念-2004年始于tjc2010年衛(wèi)生計(jì)生委啟動追蹤方法學(xué)課題組

2、進(jìn)行專項(xiàng)理論研究與試點(diǎn)評估以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實(shí)際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)評價(jià)者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理、服務(wù)系統(tǒng)，評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者安全和質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的遵從性4 個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）5患者個(gè)案追蹤地圖 2.2.急診室：分診急診室：分診入院與再入院與再住住院院給藥程序，尤其高風(fēng)險(xiǎn)藥物給藥程序，尤其高風(fēng)險(xiǎn)藥物1.1.最新的病人狀態(tài)最新的病人狀態(tài)用藥程序用藥程序更改處方更改處方營養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評估與控制營養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評估與控制病人衛(wèi)教病人衛(wèi)教出院準(zhǔn)備出院準(zhǔn)備康復(fù)能力訓(xùn)練康復(fù)能力訓(xùn)練3.

3、3.放射影像部門放射影像部門患者身份核實(shí)患者身份核實(shí)患者狀況及危象患者狀況及危象5. icu5. icu各單位之溝通各單位之溝通入住評估入住評估再入住評估再入住評估用藥安全用藥安全變更處方治療程序變更處方治療程序重要設(shè)備維護(hù)與警示重要設(shè)備維護(hù)與警示病危告知、同意病危告知、同意衛(wèi)教、感控衛(wèi)教、感控6.6.藥藥房房高風(fēng)險(xiǎn)藥物，整個(gè)配藥高風(fēng)險(xiǎn)藥物，整個(gè)配藥程序程序衛(wèi)教、患者參與衛(wèi)教、患者參與回收藥物回收藥物藥物不良反應(yīng)報(bào)告藥物不良反應(yīng)報(bào)告用藥評估指導(dǎo)用藥評估指導(dǎo)用藥咨詢用藥咨詢tpntpn無菌操作無菌操作7.7.物理及其它治療室物理及其它治療室交接交接程序程序治療評估、再評估治療評估、再評估目標(biāo)、設(shè)

4、定目標(biāo)、設(shè)定- -短、中長病人目標(biāo)短、中長病人目標(biāo)疼痛評估與相關(guān)文件疼痛評估與相關(guān)文件出院準(zhǔn)備、訓(xùn)練出院準(zhǔn)備、訓(xùn)練患者信息聚焦范圍患者信息聚焦范圍癥狀：肺部濕羅音、活動耐力下降癥狀：肺部濕羅音、活動耐力下降, , 疲乏疲乏病史病史: : 充血性心衰充血性心衰, , 冠狀動脈疾病冠狀動脈疾病, , 心臟導(dǎo)管插入術(shù)心臟導(dǎo)管插入術(shù), , 支架置入支架置入收治科室收治科室: : 急診室急診室, icu, icu4. 4. 檢驗(yàn)部門檢驗(yàn)部門血液檢查、檢測資料收集、趨勢血液檢查、檢測資料收集、趨勢生化檢查、檔案生化檢查、檔案結(jié)果的報(bào)告結(jié)果的報(bào)告6 系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）7

5、追蹤過程住院患者中，抽選醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者審閱病歷，形成追蹤路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格8追蹤訪查工具追蹤主線及要點(diǎn)追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進(jìn)建議匯總表9追蹤主線及要點(diǎn)10重點(diǎn)重點(diǎn)訪查方法訪查方法病歷查閱病歷查閱病人訪談病人訪談人員訪談人員訪談現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看病人評估病人評估(優(yōu)先級優(yōu)先級)與其它部門與其它部門(icu)溝通溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備

6、配置急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控全院感控制度制度康復(fù)評估與計(jì)劃康復(fù)評估與計(jì)劃全院急救全院急救流程流程急診急診放射防護(hù)制度放射防護(hù)制度放射安全委員會放射安全委員會患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會質(zhì)量委員會全院高危全院高危用藥系統(tǒng)用藥系統(tǒng)康復(fù)康復(fù)科科檢驗(yàn)科危檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護(hù)院感委員會院感委員會訪查方法現(xiàn)場查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險(xiǎn)值報(bào)告收治指征病人交接康復(fù)治療cc

7、u藥劑科藥劑科追蹤實(shí)例（一）急性心肌梗死11從急診到從急診到pcipci需要多久？需要多久？誰負(fù)責(zé)做知情同意告知？誰負(fù)責(zé)做知情同意告知？重點(diǎn)指重點(diǎn)指標(biāo)標(biāo) 在穿刺前做手術(shù)部位標(biāo)記嗎？在穿刺前做手術(shù)部位標(biāo)記嗎？如何做患者身份核對？如何做患者身份核對？患者安患者安全目標(biāo)全目標(biāo) 操作室各位醫(yī)務(wù)人員的工作內(nèi)容？操作室各位醫(yī)務(wù)人員的工作內(nèi)容？受過哪些訓(xùn)練？受過哪些訓(xùn)練？人員培人員培訓(xùn)與資訓(xùn)與資質(zhì)質(zhì)中度鎮(zhèn)靜藥品有哪些？中度鎮(zhèn)靜藥品有哪些？怎么給藥？怎么給藥？用藥安全用藥安全手術(shù)結(jié)束后該怎么辦？病人恢復(fù)后，手術(shù)結(jié)束后該怎么辦？病人恢復(fù)后，由誰決定送回病房？如何確保安全轉(zhuǎn)由誰決定送回病房？如何確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)？運(yùn)？

8、麻醉與麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜心導(dǎo)管室是否達(dá)到院感要求？心導(dǎo)管室是否達(dá)到院感要求？煙感器是否檢測？煙感器是否檢測？感控與感控與設(shè)施安設(shè)施安全全120120與急診室如何交接與急診室如何交接? ?院前交院前交接接急診病人到心導(dǎo)管室怎么交接？急診病人到心導(dǎo)管室怎么交接？急診交急診交接接與與ccuccu的轉(zhuǎn)交接流程？的轉(zhuǎn)交接流程？院內(nèi)交院內(nèi)交接接患者的出院流程？如何隨訪？患者的出院流程？如何隨訪？出院與出院與隨訪隨訪個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤一位外院轉(zhuǎn)入的急性心?；家晃煌庠恨D(zhuǎn)入的急性心?；颊叩慕?jīng)歷者的經(jīng)歷12個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤一位外院轉(zhuǎn)入的急性心梗患一位外院轉(zhuǎn)入的急性心?；颊叩慕?jīng)歷者的經(jīng)歷120120與急診室如何交接與急診

9、室如何交接? ?院前交院前交接接急診病人到心導(dǎo)管室怎么交接？急診病人到心導(dǎo)管室怎么交接？急診交急診交接接與與ccuccu的轉(zhuǎn)交接流程？的轉(zhuǎn)交接流程？院內(nèi)交院內(nèi)交接接患者的出院流程？如何隨訪？患者的出院流程？如何隨訪？出院與出院與隨訪隨訪從急診到從急診到pcipci需要多久？需要多久？誰負(fù)責(zé)做知情同意告知？誰負(fù)責(zé)做知情同意告知？重點(diǎn)指重點(diǎn)指標(biāo)標(biāo) 13個(gè)案追蹤一位急性心?；颊叩慕?jīng)歷一位急性心?；颊叩慕?jīng)歷在穿刺前做手術(shù)部位標(biāo)記嗎？在穿刺前做手術(shù)部位標(biāo)記嗎？如何做患者身份核對？如何做患者身份核對？患者安患者安全目標(biāo)全目標(biāo) 麻醉前手術(shù)劃皮前出手術(shù)室前規(guī)范手術(shù)部位標(biāo)記手術(shù)安全核查120120與急診室如何交

10、接與急診室如何交接? ?院前交院前交接接急診病人到心導(dǎo)管室怎么交接？急診病人到心導(dǎo)管室怎么交接？急診交急診交接接從急診到從急診到pcipci需要多久？需要多久？誰負(fù)責(zé)做知情同意告知？誰負(fù)責(zé)做知情同意告知？重點(diǎn)指重點(diǎn)指標(biāo)標(biāo) 14個(gè)案追蹤一位急性心?；颊叩慕?jīng)歷一位急性心?；颊叩慕?jīng)歷操作室各位醫(yī)務(wù)人員的工作內(nèi)容？操作室各位醫(yī)務(wù)人員的工作內(nèi)容？受過哪些訓(xùn)練？受過哪些訓(xùn)練？人員培人員培訓(xùn)與資訓(xùn)與資質(zhì)質(zhì)從急診到從急診到pcipci需要多久？需要多久？誰負(fù)責(zé)做知情同意告知？誰負(fù)責(zé)做知情同意告知？重點(diǎn)指重點(diǎn)指標(biāo)標(biāo) 120120與急診室如何交接與急診室如何交接? ?院前交接急診病人到心導(dǎo)管室怎么交接？急診病人到

11、心導(dǎo)管室怎么交接？急診交急診交接接患者安患者安全目標(biāo)全目標(biāo) 在穿刺前做手術(shù)部位標(biāo)記嗎？在穿刺前做手術(shù)部位標(biāo)記嗎？如何做患者身份核對？如何做患者身份核對？15中度鎮(zhèn)靜藥品有哪些？中度鎮(zhèn)靜藥品有哪些？怎么給藥？怎么給藥？用藥安全用藥安全手術(shù)結(jié)束后該怎么辦？病人恢復(fù)后，手術(shù)結(jié)束后該怎么辦？病人恢復(fù)后，由誰決定送回病房？如何確保安全轉(zhuǎn)由誰決定送回病房？如何確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)？運(yùn)？麻醉與麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜與與ccuccu的轉(zhuǎn)交接流程？的轉(zhuǎn)交接流程？院內(nèi)交院內(nèi)交接接患者的出院流程？如何隨訪？患者的出院流程？如何隨訪？出院與出院與隨訪隨訪個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤一位外院轉(zhuǎn)入的急性心?；家晃煌庠恨D(zhuǎn)入的急性心梗患者的經(jīng)歷者的經(jīng)歷

12、16個(gè)案追蹤一位急性心?；颊叩慕?jīng)歷一位急性心梗患者的經(jīng)歷心導(dǎo)管室是否達(dá)到院感要求？心導(dǎo)管室是否達(dá)到院感要求？煙感器是否檢測？煙感器是否檢測？感控與感控與設(shè)施安設(shè)施安全全與與ccuccu的轉(zhuǎn)交接流程？的轉(zhuǎn)交接流程？院內(nèi)交院內(nèi)交接接患者的出院流程？如何隨訪？患者的出院流程？如何隨訪？出院與出院與隨訪隨訪17個(gè)案追蹤用患者的視角，實(shí)際了解醫(yī)院跨團(tuán)隊(duì)服務(wù)品質(zhì)的檢查方法追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，評估質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的遵從性18追蹤實(shí)例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量質(zhì)量與安全與安全管理組織管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會各質(zhì)量相關(guān)委員會質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組19對科室質(zhì)量與安全對科室質(zhì)

13、量與安全進(jìn)行定期檢查，并進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改召開會議，提出改進(jìn)措施進(jìn)措施對本科室質(zhì)量與安對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)續(xù)質(zhì)量改進(jìn)-制定質(zhì)量管理計(jì)劃制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)質(zhì)量與安全培訓(xùn)20醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫21科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)住院科室住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測

14、指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)甲級病歷率平均住院日手術(shù)科室住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種22科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)23十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)41851有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量?！尽?有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。2有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。3有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。4有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5

15、有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。【】符合“”，并1根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型線設(shè)備檢查陽性率50%，、檢查陽性率60%，3有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率90%?！尽糠稀啊?，并1科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。24十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)41942建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。【】1有輸血管理信息系統(tǒng)。2有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接

16、收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。 3有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求?！尽糠稀啊保?信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。3冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)?！尽糠稀啊?，并1信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報(bào)等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。2依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。3建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。25二十、醫(yī)

17、院感染管理與持續(xù)改進(jìn)42032有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）【】1有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施。3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！尽糠稀啊?，并1科室落實(shí)自

18、查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議?！尽糠稀啊?，并1手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。26二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)42162有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價(jià)?！尽?有質(zhì)量與安全指標(biāo)。2科室定期開展評價(jià)活動，有記錄。3相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求?！尽糠稀啊?，并1本科/室/組能夠

19、開展全面質(zhì)量管理活動，定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價(jià)有記錄。2院科兩級對監(jiān)督檢查的結(jié)果有評價(jià)，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并1科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)有成效。2主要技術(shù)安全指標(biāo)達(dá)到：（1）無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。（2）血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥0.5%。（3）介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率0.5%。27二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)42272建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)?！尽?血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。年度血液透析（簡稱“血透”）總例

20、數(shù)。年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。年度溶質(zhì)清除（尿素下降率65%）例數(shù)。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110/）例數(shù)。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積552/2）例數(shù)。年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血清甲狀旁腺素（）1003

21、00/例數(shù)。年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90）例數(shù)。年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。年度患者主觀舒適度評價(jià)。年度腹膜透析例次?！尽糠稀啊?，并1定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價(jià)，對存在問題有改進(jìn)措施。2主管部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評價(jià)?！尽糠稀啊?，并科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較，追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。28二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)42351科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理?！尽?科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理，開展質(zhì)量與

22、安全管理。2有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)?！尽糠稀啊?，并科室能運(yùn)用適宜的評價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期評價(jià)營養(yǎng)管理工作，對重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)進(jìn)行追蹤評價(jià)?！尽糠稀啊?，并根據(jù)評價(jià)情況，持續(xù)改進(jìn)營養(yǎng)管理，各科室和患者對營養(yǎng)工作滿意度高。29五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4572醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！尽?醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能

23、力與質(zhì)量水平。 【】符合“c”，并 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。 【】符合“b”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。30 藥物管理追蹤藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤測的現(xiàn)場追蹤高危藥物高危藥物人員訪談人員訪談制度與流程、管理、改制度與流程、管理、改進(jìn)進(jìn)數(shù)據(jù)與資料查核數(shù)據(jù)與資料查核藥物不良反應(yīng)分析、藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)結(jié)論結(jié)論a/b/c/da/b/c/d追蹤實(shí)例（三）藥物管理31病房32藥房33藥事管理與藥物治療學(xué)委員會34高濃度電解質(zhì)高濃度電解質(zhì)一支一支10%氯化

24、鉀氯化鉀藥物系統(tǒng)追蹤藥物系統(tǒng)追蹤 20122013pdca全息審方：藥物劑量、重復(fù)治療、過敏、與食全息審方：藥物劑量、重復(fù)治療、過敏、與食物相互作用、病史、患者體重等生理指標(biāo)、自物相互作用、病史、患者體重等生理指標(biāo)、自備藥、靜脈與口服備藥、靜脈與口服評審標(biāo)準(zhǔn)：有藥品遴選制度，制定基本評審標(biāo)準(zhǔn)：有藥品遴選制度，制定基本用藥供應(yīng)目錄。有高危藥物臨床使用管用藥供應(yīng)目錄。有高危藥物臨床使用管理辦法。理辦法。35 追蹤實(shí)例（四）感控追蹤重點(diǎn)實(shí)地部門訪視 重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心3

25、6追蹤焦點(diǎn) 手衛(wèi)生(依從性、正確率) 院感委員會計(jì)劃的執(zhí)行 感染監(jiān)測指標(biāo)體系 環(huán)境（無菌、清潔、污染） 消毒與隔離程序 應(yīng)急程序 抗菌藥物與耐藥警示管理 人員培訓(xùn)37院感相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)摘錄-第三章 患者安全目標(biāo)38第三章 患者安全目標(biāo)39第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)40第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)41第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)42第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)43第五章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)44第六章 醫(yī)院管理45追蹤法個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤藥物管理藥物管理感染管理感染管理數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)管理應(yīng)用應(yīng)用設(shè)施安全設(shè)施安全追蹤追蹤46追蹤方法學(xué)的特點(diǎn)47系統(tǒng)評估績效績效學(xué)科學(xué)科功能功能追

26、蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義質(zhì)量質(zhì)量安全安全49十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)41629實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度?！尽?建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。2建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。3指定專門的儲存地點(diǎn)，專人管理，對使用情況做詳細(xì)記錄。4有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。5相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。【】符合“”，并有主管部門監(jiān)管的記錄?！尽糠稀啊保⒂懈鶕?jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。5041661實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式?！尽?實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時(shí)接受臨床咨詢。2實(shí)驗(yàn)室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等

27、）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問。【】符合“”，并定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題開展培訓(xùn)。【】符合“”，并建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1-2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。5141671由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。【】1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。2有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。3建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評估

28、。5相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！尽糠稀啊?，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程?！尽糠稀啊保⒂匈|(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。52十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)41766有 制 度 保 證 術(shù)中 快 速 病 理（含快速石蠟）診 斷 的 規(guī) 范 、準(zhǔn)確?！尽?有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90%。5有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速

29、病理診斷知情同意書。（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。（3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式。（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。【】符合“”，并1有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)95%。3抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。【】符合“”，并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。53十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)41813科室有必要的緊急意

30、外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。【】科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?！尽糠稀啊?，并1科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。2有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！尽糠稀啊?，并1科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。2患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。5441822定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。【】定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、

31、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！尽糠稀啊?，并1有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。2每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人?！尽糠稀啊保⒃O(shè)備運(yùn)行完好率95%。5541842有受檢者和工作人員防護(hù)措施。【】1有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。2有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。3影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。【】符合“”，并1影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。3有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋

32、、登記工作。4有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。【】符合“”，并1有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。2有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。3無放射安全（不良）事件。56十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)41911建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能?！尽?有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家。2臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：（1）履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；（2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；（3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合

33、理用血知識教育培訓(xùn)。3有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。【】符合“”，并1輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。3向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識?！尽糠稀啊?，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不斷提高輸血管理水平。5741943建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（）【】1有采集血標(biāo)本的流程。2采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查

34、從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！尽糠稀啊?，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改?！尽糠稀啊?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。5841

35、951有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（）【】1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！尽糠稀啊?，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。【】符合“”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在

36、的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。5941952有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制 度 與 流 程 。（）【】1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中?！尽糠稀啊?，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改?！尽糠稀啊?/p>

37、，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。6041954有控制輸血嚴(yán)重危害（shot）的方案與實(shí)施情況記錄。（）【】1有控制輸血嚴(yán)重危害（shot）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血

38、反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。（10）

39、職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育?！尽糠稀啊?，并1科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。2有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度【】符合“”，并1相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（shot）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。61二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)42131有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理?！尽?有對實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。2在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄?！尽糠稀啊保?授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評價(jià)有記錄。2主管部門對執(zhí)行情況有檢查，對存在問題有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實(shí)到位，根據(jù)評價(jià)結(jié)果動態(tài)管理，相關(guān)資料完整。62二十三、臨床營養(yǎng)管理與