絡(luò)活喜神內(nèi)課件

1、氨氯地平在卒中防治中的地位-循證醫(yī)學(xué)的啟示絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)提要絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)2000年中國(guó)心腦血管病分死因的死亡人數(shù)2592402592401394971139497151474951474923709823709881852818520 02 24 46 68 81010121214141616風(fēng)心病風(fēng)心病高血壓高血壓冠心病冠心病腦血管病腦血管病其它其它（10萬(wàn)）（10萬(wàn)）（19912000年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)資料）絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)各種可改變危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中的影響*Based on estimated 700,000 annual strokes.1. Gor

2、elick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓高血壓膽固醇膽固醇吸煙吸煙房顫房顫Heavy EtOH絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)35-45%35-45%減少中風(fēng)減少中風(fēng)事件的發(fā)事件的發(fā)生生降壓達(dá)標(biāo)減少腦血管事件的發(fā)生降壓達(dá)標(biāo)減少腦血管事件的發(fā)生 2003 JNC7 減少中風(fēng)

3、減少中風(fēng)的死亡的死亡6-10%6-10%絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi) CCB是否是這樣的一種藥物是否是這樣的一種藥物 ？絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationBPLTC協(xié)作研究Second cycle of overview analyses（2003）InstituteforInternationalHealth絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)廣泛的病人群和代表性絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)BPLTC: CCB預(yù)防卒中更顯優(yōu)勢(shì) RR (95% CI) Favours first listed Favours second l

4、isted0.51.02.0Relative RiskBP difference(mm Hg) 1.09 (1.00,1.18) ACE vs. D/BB 0.93 (0.86,1.01) CCB vs. D/BB 1.12 (1.01,1.25) ACE vs. CCB2/01/01/1絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392其他的薈萃分析同樣顯示其他的薈萃分析同樣顯示CCB對(duì)于減少腦卒中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)對(duì)于減少腦卒中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCB絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)0510

5、15ACEI 阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑-NSNSP0.005絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)預(yù)防卒中: CCB VS ARB-VALUE絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)VALUE: 頭對(duì)頭研究設(shè)計(jì)頭對(duì)頭研究設(shè)計(jì)選擇性加量至目標(biāo)選擇性加量至目標(biāo) BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg絡(luò)活喜組絡(luò)活喜組V 160 mg +HCTZ 25 mg +

6、Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on纈沙坦組纈沙坦組篩選篩選隨機(jī)隨機(jī)End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)VALUE: VALUE: 絡(luò)活喜降低收縮壓優(yōu)于絡(luò)活喜降低收縮壓優(yōu)于ARBARBJulius S et al. Lancet. June 2004;363.纈

7、沙坦纈沙坦 (N= 7649)絡(luò)活喜絡(luò)活喜 (N = 7596)135140145150155mmHgMonths(or final visit)不同時(shí)間和治療組坐位不同時(shí)間和治療組坐位 SBPBaseline12448234612 1830 364254 60 6601.02.03.04.012448mmHg234612 1830 364254 6066Months(or final visit)5.0纈沙坦和氨氯地平兩組纈沙坦和氨氯地平兩組SBP差差1.0絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)VALUE:絡(luò)活喜降低舒張壓優(yōu)于ARBJulius S et al. Lancet. June 2004;363.纈

8、沙坦纈沙坦 (N= 7649)絡(luò)活喜絡(luò)活喜(N = 7596)mmHgMonths(or final visit)不同時(shí)間和治療組坐位不同時(shí)間和治療組坐位 DBPmmHgBaseline12448234612 1830 364254 60 667585809001.02.012448234612 1830 364254 6066Months(or final visit)3.0纈沙坦和氨氯地平兩組纈沙坦和氨氯地平兩組DBP差差1.04.05.0絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)VALUE：絡(luò)活喜比ARB進(jìn)一步降低卒中危險(xiǎn)Julius S et al. Lancet. June 2004;363.012345

9、60612 182430 364248 5460 66纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08發(fā)生卒中的患者比例發(fā)生卒中的患者比例 %氨氯地平血壓控制顯著優(yōu)于纈沙坦2.0/1.6mmHg絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)預(yù)防卒中: CCB VS ACEI-ALLHAT2006年循證解讀之ALLHAT亞組分析Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)ALLHAT亞組分析：絡(luò)活喜 vs. ACEI

10、研究進(jìn)程1994年2002年2006年研究開始發(fā)表結(jié)果（JAMA）絡(luò)活喜 vs. 氯噻酮賴諾普利 vs. 氯噻酮發(fā)表結(jié)果（Hypertension）絡(luò)活喜 vs.賴諾普利Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)ALLHAT亞組分析：絡(luò)活喜 vs. ACEIFrans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)ALLHAT亞組： 絡(luò)活喜總體優(yōu)于賴諾普利 RR (95% CI) Favours Lisinopril Favours A

11、mlodipine 1.01 (0.91,1.11)CHD 1.05 (0.97,1.13) 全因死亡全因死亡 1.04 (0.97,1.12) 聯(lián)合聯(lián)合CHD 腦卒中腦卒中 聯(lián)合聯(lián)合CVD ESRD 癌癥癌癥 需要住院的需要住院的GI出血出血心衰心衰 心絞痛心絞痛 冠脈血運(yùn)重建冠脈血運(yùn)重建 外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病0.51.02.0 1.23 (1.08,1.41) 1.06 (1.00,1.12) 0.99 (0.77,1.26) 1.01 (0.91,1.12) 1.20 (1.06,1.37) 0.87 (0.78,0.96) 1.09 (1.00,1.19) 1.00 (0.91,1

12、.11) 1.19 (1.01,1.40) P=0.045 P=0.047 P=0.003Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. P 0.001 P=0.004 P= 0.036絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)ALLHAT亞組分析：腦卒中6.35.444.555.566.5賴諾普利賴諾普利氨氯地平氨氯地平危險(xiǎn)降低23%6年中每1000例患者卒中發(fā)生率P=0.003Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)循證歷程證實(shí):氨氯地平顯著減少心腦血管事件F

13、rans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)預(yù)防卒中: CCB VS B-BLOCKER-ASCOT絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)歐洲最大的高血壓研究歐洲最大的高血壓研究B. Dahlof, P. Sever, N. Poulter, etc. for the ASCOT investigators. Lancet 2005; 366:895-906絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)ASCOT研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)氨氯地平 培哚普利阿替洛爾 芐氟噻嗪19,257 名高血壓患者PROBE 設(shè)計(jì)ASCOT-BPLA研究者主導(dǎo)研究者主導(dǎo), 國(guó)際多

14、中心參與國(guó)際多中心參與隨機(jī)、對(duì)照研究隨機(jī)、對(duì)照研究安慰劑阿托伐他汀 10 mg雙盲ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)ASCOT：絡(luò)活喜組降壓優(yōu)于阿替洛爾組mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利137.7136.179.277.4Mean d

15、ifference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)致死及非致死性腦卒中 Number at risk氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0以氨氯地平為基礎(chǔ)以氨氯地平為基礎(chǔ)(No. of events 327)以阿替洛爾為基礎(chǔ)以阿替洛爾為基礎(chǔ)(No. of events

16、422)HR = 0.77 (0.66-0.89)p = 0.0003%23%ASCOT:絡(luò)活喜組 較 B阻滯劑組更好地減少卒中絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)VALUE研究:歐洲最大的高血壓研究: ASCOT研究:世界最大的高血壓研究ALLHAT研究:眾多權(quán)威大型臨床研究均以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)用藥! N=42418 N=19257 N=15245以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)! !以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)! !以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)

17、以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)! !絡(luò)活喜B阻滯劑/其他藥物絡(luò)活喜ACEI絡(luò)活喜利尿劑絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)2007ESC/ESH高血壓指南中引用絡(luò)活喜的臨床研究高達(dá)高血壓指南中引用絡(luò)活喜的臨床研究高達(dá)40次次!0 05 51010151520202525303035354040氨氯地平研究氨氯地平研究非洛地平緩釋片研究非洛地平緩釋片研究硝苯地平控釋片研究硝苯地平控釋片研究40次次8次次11次次07年歐洲高血壓指南CCB臨床研究引用頻次絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)2007最新指南: CCB擁有最多的推薦組合,是降壓治療的核心組成!ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE噻

18、嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEI-阻滯劑-阻滯劑噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEI-阻滯劑-阻滯劑絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)提要絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)降壓對(duì)于卒中的二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要!絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜降壓效果優(yōu)于其他類藥物絡(luò)活喜組降壓幅度(mmHg)Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384VALUE: Julius S et al. Lancet. June 2004;363. ASCOT-BPLA: Bjorn Dahlof, et al. Lancet 2005; 366: 895906-11.

19、5-10ALLHAT-17.3-15.2VALUE-27.5-25.7ASCOTBPLA-30-25-20-15-10-50絡(luò)活喜絡(luò)活喜對(duì)照藥對(duì)照藥5 年年4.2 年年5.5 年年治療時(shí)間治療時(shí)間病人數(shù)病人數(shù)1524518102 19257基線血壓基線血壓155/88mmHg146/84mmHg164/95mmHg賴諾普利纈沙坦阿替洛爾絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)腦卒中重要的病理基礎(chǔ)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)卒中與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的關(guān)系 05101520253035404512345內(nèi)膜內(nèi)膜-中層厚度的中層厚度的五分位數(shù)五分位數(shù)(combined measure of max CCA and IC

20、A)每每1000名病人名病人出現(xiàn)心?；蛑酗L(fēng)的比率出現(xiàn)心?；蛑酗L(fēng)的比率-年年13.618.422.240.9New England Journal of Medicine, 1999;340:14-227.8絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)CIMT評(píng)價(jià)不同抗高血壓藥物的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)-100-50050100TrialnBaseline IMT(m)Change/y(m)Difference(m/y, 95% CIs)MigdallsPART2SECURE 2.5 mgSECURE 10

21、mgHosomlPREVENDAll ACEls-6 m (-12 to 0.4) P=0.07-10 m (-33 to 13) P=0.41-7 m (-12 to -2) p=0.01Control:Active20:20309:308227:232227:23450:48323:319929:1161Control:Active680:701790:8001146:11481146:1180700:700770:770Control:Active103:305:822:1822:1420:1011:8Heterogenelty BCAPSELVAAll BBS 390:39344:35

22、434:428893:912897:8948:712:-12HetarogeneltyPREVENTAll trials186:1911549:17801258:125911:-4HetarogeneltyFavors Active TreatmentFavor controlWang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)-100-500100TrialnBaseline IMT(m)Change/y(m)Difference(m/y,95% CIs)MIDASVHASINSIGHTELSAALL CCBsOld:New441:442191:1

23、86164:1601012:10231808:1811Old:New1170:1170908:902660:6681162:1159Old:New50:4016:155:-115:13Heterogenelty40:1228:22127:127126:128321:319HeterogeneltyLaarsDAPHNEAll trials592:575750:7701220:12201210:1200-52:-32160:10010:-2-2:-2CELIMENERomanPHYLLIS1PHYLLIS2All ACEIs111:11439:412279:2285821:8331430:139

24、0-37:-38-60:-50Heterogenelty50CIMTCCB-5 m(-9 to -1),P=0.007ACEI-1 m(-5 to 2),P=0.52全部研究全部研究-3 m(-5 to -0.3),P=0.03Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAll trialsTrial nBaseline IMT(m)Change/y(m) ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs

25、:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100Favors CCBsFavors ACEls與與ACEI相比，相比，CCB每年每年更多減少更多減少CIMT進(jìn)展進(jìn)展23m(95% CI, - 42 to - 4; P0.02) 23 m ( 42 to 4)p=0.02Difference(m/y,95% Cls)Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)不同藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)Wang Jiguang Stro

26、ke. 2006;37:1933-1940絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)CCB及ACEI對(duì)CIMT作用差異的可能差異的可能解釋及臨床意義解釋及臨床意義Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)抗高血壓藥物減少IMT增厚證據(jù)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)825 經(jīng)血管造影證實(shí)的，血壓控制良好的CAD病人Time (months)-3 -2 -1 024181263036Pitt B et al. Circulation. 2000;102:1503-1510.1PREVENT: 研究設(shè)計(jì)XXXXXXXX絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)0.0430.0330.0230.013

27、0.0030-0.0070122436PREVENT:絡(luò)活喜顯著延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展N=27,478 observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Data on file. Pfizer Inc.絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)依那普利組患者頸動(dòng)脈依那普利組患者頸動(dòng)脈IMT減少了減少了0.08mm, 而服用絡(luò)活喜而服用絡(luò)活喜的患的患者頸動(dòng)脈者頸動(dòng)脈IMT減少了減少了0.11mm, P0.05. ESC Congress 2002. ARES研究: (氨氯地平斑塊消退試驗(yàn))隨機(jī)、雙盲；218名高血壓患者；絡(luò)活喜組5-10mg/d ，依那普利

28、組10-20mg/d；隨訪兩年絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)安慰劑安慰劑24 個(gè)月個(gè)月100 個(gè)研究中心個(gè)研究中心1991例例患者患者絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)CAMELOT：主要復(fù)合終點(diǎn) 31%19%15%P=0.16P=0.10P=0.003絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)CAMELOT亞組研究NORMALISE IVUS 顯示絡(luò)活喜更好地延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展安慰劑安慰劑(n=49)依那普利依那普利(n=40)絡(luò)活喜絡(luò)活喜(n=47)00.40.81.21.62.02.400.40.81.21.62.02.4安慰劑安慰劑(n=95)依那普利依那普利(n=88)絡(luò)活喜絡(luò)

29、活喜 (n=91)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜抗動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)充分絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.為何絡(luò)活喜 減少腦卒中優(yōu)于其他藥物？絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)參考文獻(xiàn): Mims Annual 1994.產(chǎn)品資料Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990絡(luò)活喜: 真正分子長(zhǎng)效的CCB絡(luò)活喜神內(nèi)絡(luò)活喜神內(nèi)Early morning blood pressure surge清晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn)6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:4734760204060801001201