知情同意書知情告知頁-臨床試驗(yàn)注冊中心

1、知情同意書知情告知頁親愛的患者：醫(yī)生已經(jīng)確診您為 晚期原發(fā)性肝癌 。我們將邀請您參加一項(xiàng) 研究，本研究為 奧沙利柏聯(lián)合替吉奧膠囊治療晚期原發(fā)性肝癌的R期研究 項(xiàng)目，課題編號(hào)：。本研究方案已經(jīng)得到 倫理委員會(huì)審核，同意進(jìn)行臨床研究。在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。它可以幫助您了解該項(xiàng) 研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究， 研究的程序和期限，參加研究后可能給您帶來的益處、風(fēng)險(xiǎn)和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請醫(yī)生給予解釋，幫助您 做出決定。一、 研究背景和研究目的1.1 疾病負(fù)擔(dān)和治療現(xiàn)況根治性切除仍是提高長期生存率的最有效手段，盡管外科手術(shù)水平和肝移植技

2、術(shù)已 取得了巨大的進(jìn)步，但在臨床工作實(shí)踐中，僅有 20哌U 25%勺肝癌患者適合手術(shù)治療。對 那些不能手術(shù)治療，亦無介入治療指征的晚期肝癌的下一步治療，根據(jù)NCCN旨南推薦可予靶向藥物索拉非尼治療或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。而系統(tǒng)性化療常常作為臨床試驗(yàn)的選擇之一。原發(fā)性肝癌系統(tǒng)性化療一直是多年來許多學(xué)者研究的方向，但都未能取得令人滿意的效果。鋁類，以DNA乍為作用靶點(diǎn)，鋁原子與 DNA鏈形成交聯(lián)，從而阻斷其復(fù)制和轉(zhuǎn) 錄，起到抗月中瘤作用。奧沙利柏是第三代鋁類，與DNA的結(jié)合作用更快、更強(qiáng),也更加牢固，理論上具有更強(qiáng)的細(xì)胞毒作用，研究證實(shí)其對肝癌也有一定的療效。5-Fu是另一類常用于治療肝癌的藥物，作為單藥

3、療效欠佳，反應(yīng)率為8%-10%奧沙利伯聯(lián)合5-Fu的FOLFOX方案應(yīng)用于晚期肝癌的田期研究取得了令人振奮的結(jié)果。 FOLFOX相而被寫入 中國晚期原發(fā)性肝癌治療指南。 相比5-Fu靜脈用制劑，口服氟尿喀噬類由胃腸道吸收經(jīng) 門靜脈而進(jìn)入肝臟，故肝臟內(nèi)藥物濃度高。且口服制劑多為長期連續(xù)性，進(jìn)入體內(nèi)后在 相關(guān)酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)?-Fu ,可長期維持一定的血藥濃度，符合5-Fu抗癌作用的時(shí)間依 賴性的特點(diǎn)。替吉奧是作為新一代口服 5-Fu復(fù)合制劑，應(yīng)用于晚期肝癌I / R期可見一 定的療效，不良反應(yīng)可耐受，推薦劑量為 80mg/ ( nf*d)。韓國的一個(gè)回顧性研究顯示替 吉奧聯(lián)合柏類作為晚期肝癌的一

4、線治療研究提示療效及安全性均值得進(jìn)一步研究，并發(fā) 現(xiàn)DPD氐表達(dá)的肝癌患者療效明顯比 DPDW表達(dá)者好。與靜脈用5 -Fu相比替吉奧有口 服方便、抗癌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)輕并可減少患者住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，所以基于以上背景我 們研究奧沙利伯聯(lián)合替吉奧膠囊治療晚期肝癌的療效，旨在為晚期肝癌的治療提供的一 個(gè)安全有效的選擇。1.2 本研究目的(1)觀察奧沙利伯聯(lián)合替吉奧膠囊方案作為一線化療治療晚期原發(fā)性肝癌的療效;(2)觀察奧沙利伯聯(lián)合替吉奧膠囊方案治療晚期原發(fā)性肝癌的安全性。1.3 研究參加單位和納入患者例數(shù)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬月中瘤醫(yī)院化療一科，按照2002年12月SFDAS布的藥品注冊管理辦法規(guī)定：臨床試

5、驗(yàn)的最低病例數(shù)(試驗(yàn)組)要求： II期為100例， 考慮到研究終點(diǎn)時(shí)脫落率約15% 擬納入患者數(shù)150-200例。二、哪些人不宜參加研究根據(jù)不同研究目的和研究藥物規(guī)定的人群，以下人不宜參加本研究：1、同時(shí)參加其它臨床研究；2、年齡： 18歲或70歲；3、ECOGF分2 分；4、已知對奧沙利柏、5-FU過敏者或代謝障礙者；5、研究者判定該患者不適合參加本研究的，具體包括（但不局限于）：1）二重癌。2）活動(dòng)性炎癥、出血及穿孔、不能控制的糖尿病及高血壓病、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，未經(jīng) 控制的心肺功能不全及腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。6、患有精神疾??；7、懷孕期、哺乳期婦女；8、拒絕采取適當(dāng)避孕措施的育

6、齡患者（包括男性患者）。三、如果參加研究將需要做什么？1 .在您入選研究前，醫(yī)生將詢問、記錄您的病史，并進(jìn)行 血常規(guī)、生化、心電圖、大 小便常規(guī) 檢查,這些檢查是行化療前的常規(guī)檢查，不會(huì)額外增加您的檢查費(fèi)用。您是合格的納入者，您可自愿參加研究，簽署知情同意書。如您不愿參加研究，我們將按您的意愿施治。2 .若您自愿參加研究，將按以下步驟進(jìn)行：（1）采用標(biāo)準(zhǔn)的R期臨床試驗(yàn)的研究方法。經(jīng)嚴(yán)格的療前評估，符合入組條件的患 者均須簽署知情同意書。已簽署知情同意書的患者進(jìn)入臨床試驗(yàn)。每日檢查和記錄患 者的副反應(yīng)。治療開始前7天和治療后每周進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功、腎功、 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心

7、電圖）。每次隨訪必須記錄不良事件、 毒性的處理方法、 化療藥減量情況。（2）化療：化療方案和劑量參照標(biāo)準(zhǔn)：替吉奧膠囊：80mg/ （m2 *d）分兩次口服，第1-14大；奧沙利柏：130 m g/m2避光靜脈滴注2小時(shí)，第1天；以上每3周重（3）毒性的處理及減量：化療過程中可給予預(yù)防性止吐治療。1、2度毒性不予處理。如果出現(xiàn)3度毒性，則記為DLT,根據(jù)毒性反應(yīng)給予相應(yīng)的治療措施， 且下一周期化療應(yīng) 參照劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整化療方案用藥劑量。非血液毒性引起的劑量調(diào)整：出現(xiàn)3級非血液系統(tǒng)毒性應(yīng)下調(diào)奧沙利柏/替吉奧膠囊劑量調(diào)整至原始劑量的 75%出現(xiàn)4級非血液系 統(tǒng)毒性應(yīng)下調(diào)奧沙利柏/替吉奧膠囊劑量至原

8、始劑量的50%若劑量下調(diào)后，如再出現(xiàn)相 同等級的毒性或更高級毒性，奧沙利柏/替吉奧劑量調(diào)至原始劑量的50%如為4級毒性 調(diào)整劑量后仍出現(xiàn)4級毒性，則終止治療出組。（4）患者治療期間需每三周到主治醫(yī)生處復(fù)診，進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功、腎 功、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖）。每次隨訪必須記錄不良事件、毒性的處理方 法、化療藥減量情況。3 .需要您配合的其他事項(xiàng)您必須按醫(yī)生和您約定的隨訪時(shí)間帶著門診記錄本來醫(yī)院就診（隨訪階段，醫(yī)生可能通過電話、登門的方式了解您的情況）。您的隨訪非常重要，因?yàn)獒t(yī)生將判斷您接 受的治療是否真正起作用，并及時(shí)指導(dǎo)您。您必須按醫(yī)生指導(dǎo)用藥，并請您及時(shí)、客觀地填寫您

9、的服藥記錄。并將正在服用的 其它藥物帶來，包括您有其它合并疾病須繼續(xù)服用的藥物。在研究期間您不能使用治療肝癌的其它藥物。如您需要進(jìn)行其它治療，請事先與您的醫(yī)生取得聯(lián)系。四、參加研究可能的受益如自愿參加本研究可以得到晚期原發(fā)性肝癌系統(tǒng)性化療，并可能取得優(yōu)于過去常規(guī)治療的療效。參加本研究的安全性很好，患者的風(fēng)險(xiǎn)小。但您亦可能會(huì)出現(xiàn)不可預(yù)知的不良反應(yīng)。我們將認(rèn)真的監(jiān)測您有可能發(fā)生的不良反應(yīng)，如果您在臨床研究期間，出現(xiàn)治療相關(guān)3度以上的已知或目前未知的不良反應(yīng)，醫(yī)生均會(huì)給予積極的治療。目前奧沙利伯及替吉奧在全國醫(yī)保目錄中均為報(bào)銷乙類藥物，該研究不涉及自費(fèi)藥物，不增加您的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管已經(jīng)有證據(jù)提示替吉

10、奧對于胃癌有滿意的療效，但這并不能保證對您肯定有效。 本研究所采用替吉奧聯(lián)合奧沙利柏也不是治療晚期原發(fā)性肝癌的唯一的方法。如對您 的病情無效，您可以向醫(yī)生詢問有可能獲得的替代治療方法。五、參加研究可能的不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)和不適、不方便任何研究都可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和不適。奧沙利伯聯(lián)合替吉奧化療可以導(dǎo)致一些副反 應(yīng)。也許使用這些藥物的某些風(fēng)險(xiǎn)在此之前尚未發(fā)現(xiàn)。因?yàn)檫@些化療藥物像其它抗月中瘤藥物一樣會(huì)影響您的血細(xì)胞，您的醫(yī)生會(huì)給您做常規(guī) 血液檢查。血細(xì)胞記數(shù)降低會(huì)使您容易感染或者出血，可能會(huì)導(dǎo)致以下癥狀：發(fā)熱、咽 喉痛、鼻出血、瘀青、血尿或大便帶血。發(fā)熱經(jīng)常是感染最初和最常見的征兆。您的醫(yī) 生會(huì)建議您經(jīng)

11、常測量體溫，特別是在化療后的那個(gè)禮拜。如果您出現(xiàn)發(fā)燒或者出血/瘀青, 您應(yīng)該立即告訴您的醫(yī)生?，F(xiàn)在還不十分清楚化療藥物是否影響您的生育能力，在開始治療前，請告訴您的醫(yī)生 您的生育力。婦女有可能停止月經(jīng)周期，這可能是暫時(shí)的。奧沙利伯常見不良反應(yīng)有白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少、腹瀉、食欲減退、外周神經(jīng)毒性替吉奧常見的不良反應(yīng)有白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少、腹瀉、食欲減退、口腔炎、惡心、 嘔吐、手足綜合癥、皮膚反應(yīng)等。當(dāng)您進(jìn)行化療時(shí)服用有些藥物會(huì)比較危險(xiǎn)，或者會(huì)增加化療的副反應(yīng)。您應(yīng)該告訴您 的研究醫(yī)生您服用的任何藥物。您的醫(yī)生將會(huì)通過血液檢查和查體來監(jiān)測這些副反應(yīng)，在需要的時(shí)候給予止吐和其它 藥物治療。您的研

12、究醫(yī)生將跟您充分解釋和治療相關(guān)的所有的風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)的毒性反應(yīng)被認(rèn)為是由于試驗(yàn)方案中的藥物引起的，將可能調(diào)整您的化療和/或改變您的研究藥物的使用：暫時(shí)停藥、永久停藥或者減量。在研究中，最多允許兩次 藥物減量。告知參加研究可能的不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)和不適、不方便，并明確表明對其的處理方案 和可能的補(bǔ)償方案。如果在研究期間您出現(xiàn)任何不適，或病情發(fā)生新的變化，或任何意外情況，不管是否與研究有關(guān)，均應(yīng)及時(shí)通知您的醫(yī)生，他 /她將對此作出判斷并給與適當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理。您在研究期間需要按時(shí)到醫(yī)院隨訪，做一些檢查，這些占用您的一些時(shí)間，也可能 給您造成麻煩或帶來不方便。六、有關(guān)費(fèi)用目前奧沙利柏、替吉奧在全國醫(yī)保目錄中

13、均為報(bào)銷乙類藥物，所涉及的檢查均為常規(guī) 檢查，該研究不涉及自費(fèi)藥物或因試驗(yàn)額外增加的檢查，不增加您的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)生將盡全力預(yù)防和治療由于本研究可能帶來的傷害。 如果在臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)不良事 件，您可以在本院獲得積極治療，醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)將會(huì)鑒定其是否與針刺或基礎(chǔ)治療藥 物有關(guān)。申辦者將按照我國藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范的規(guī)定對與試驗(yàn)相關(guān)的損害 提供治療的費(fèi)用及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。中辦方將不支付與本研究無關(guān)的費(fèi)用。對于您同時(shí)合并的其他疾病所需的治療和檢查，將不在免費(fèi)的范圍之內(nèi)。七、個(gè)人信息是保密的嗎？您的醫(yī)療記錄（研究病歷/CRF、化驗(yàn)單等）將完整地保存在您所就診的醫(yī)院。醫(yī)生 會(huì)將化驗(yàn)檢查結(jié)果記錄在您的病

14、歷上。研究者、倫理委員會(huì)和藥品監(jiān)督管理部門將被允 許查閱您的醫(yī)療記錄。任何有關(guān)本項(xiàng)研究結(jié)果的公開報(bào)告將不會(huì)披露您的個(gè)人身份。我 們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您個(gè)人醫(yī)療資料的隱私。八、怎樣獲得更多的信息？您可以在任何時(shí)間提出有關(guān)本項(xiàng)研究的任何問題，并得到相應(yīng)的解答。如果在研究過程中有任何重要的新信息，可能影響您繼續(xù)參加研究的意愿時(shí)，您的 醫(yī)生將會(huì)及時(shí)通知您。九、可以自愿選擇參加研究和中途退出研究是否參加研究完全取決于您的意愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過程中的 任何時(shí)間退出本研究，這都不會(huì)影響您和醫(yī)生間的關(guān)系，都不會(huì)影響對您的醫(yī)療或有其 他方面利益的損失。出于對您的最大利益考慮，

15、醫(yī)生或研究者可能會(huì)在研究過程中隨時(shí)中止您繼續(xù)參加 本項(xiàng)研究。如果您因?yàn)槿魏卧驈难芯恐型顺?，您可能被詢問有關(guān)您使用試驗(yàn)藥物的情況。如 果醫(yī)生認(rèn)為需要，您也可能被要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查。十、現(xiàn)在該做什么？是否參加本項(xiàng)研究由您自己（和您的家人）決定。/她會(huì)為您安排一在您做出參加研究的決定前，請盡可能向你的醫(yī)生詢問有關(guān)問題。 感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，請告訴您的醫(yī)生，他切有關(guān)研究的事務(wù)。請您保留這份資料知情同意書.同意簽字頁臨床研究項(xiàng)目名稱：奧沙利柏聯(lián)合替吉奧膠囊治療晚期原發(fā)性肝癌的R期研究課題承擔(dān)單位：廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院課題協(xié)作單位：課題任務(wù)書編號(hào)：同意聲明我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，而且有機(jī)會(huì)就此項(xiàng)研究與醫(yī)生討論并提出問 題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復(fù)。我知道參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確認(rèn)已有 充足時(shí)間對此進(jìn)行考慮，而且明白： 我可以隨時(shí)向醫(yī)生咨詢更多的信息。我可以隨時(shí)退出本研究，而不會(huì)受到歧視或報(bào)復(fù)，醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)受到影響 我同樣清楚，如果我中途退出研究，特別是由于藥物的原因使我退出研究時(shí)，我若 將我