39風濕病科濁瘀痹(痛風性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)診療方案(2017年版)

1、濁瘀痹（痛風性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）。 多以單個趾指關(guān)節(jié)，卒然紅腫疼痛，逐漸疼痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復(fù)發(fā) 作為主，可伴發(fā)熱，頭痛等癥。多見于中年老年男子，可有痛風家族史。常因勞 累，暴飲暴食，吃高嘌呤食物，飲酒及外感風寒等誘發(fā)。反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)“塊 瘰”（痛風石）。血尿酸增高，發(fā)作期白細胞總數(shù)可增高。2.西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會風濕病學分會原發(fā)性痛風診斷和治療指南（2011版）。1.急性痛風性關(guān)節(jié)炎： 是痛風的主要臨床表現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀。反復(fù)發(fā)作的 急性關(guān)

2、節(jié)炎、無癥狀的間歇期、 高尿酸血癥，對秋水仙堿治療有特效的典型病例， 目前多采用1977年美國風濕病學會（ACR）的分類標準進行診斷，同時應(yīng)與蜂窩織 炎、丹毒、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風等相鑒 別。2.間歇期痛風：為反復(fù)急性發(fā)作之間的緩解狀態(tài)，通常無明顯關(guān)節(jié)癥狀， 此 期診斷有賴于既往急性痛風性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。3.慢性期痛風： 反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解， 皮 下痛風石多于首次發(fā)作1 0年以上出現(xiàn)，是慢性期的標志。4.腎臟病變： 慢性尿酸鹽腎病可有夜尿增多，出現(xiàn)尿比重和滲透壓降低、輕 度紅白細胞尿及管型、輕度蛋自尿等， 甚至腎

3、功能不全。 此時應(yīng)與腎臟疾病引起 的繼發(fā)性痛風相鑒別。（二）證候診斷1.急性發(fā)作期（1） 濕熱蘊結(jié)證：發(fā)病急驟，局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，病及一個或 多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔 黃,或黃膩，脈弦滑數(shù)。（2） 寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹不甚，局部不熱，得溫則舒，痛有定處， 屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)或痛風石，肌膚麻木不仁，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡 緩。2.間歇期 脾虛濕阻證：無癥狀期， 或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，或高尿酸血癥，或見身困 倦怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質(zhì)淡胖或舌尖紅，苔白或 黃厚膩，脈細或弦滑等。3.慢性痛風石病變期 （1）痰

4、濁瘀阻證：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時輕時重，或呈刺痛， 固定不移，關(guān)節(jié)腫大，甚至強直畸形，屈伸不利，痛風結(jié)石，或皮色紫暗，舌質(zhì) 襯紫或紫，苔厚膩，脈弦或沉澀。（2）脾腎兩虛證：病久屢發(fā)，神疲乏力，脘痞納少，腰膝酸軟，關(guān)節(jié)痛如 被杖，局部關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，晝輕夜重，或在指尖、跖趾、耳廓等處有痛風 結(jié)石，舌質(zhì)淡紫，苔薄白或白膩，脈細濡或沉或兼澀。二、治療方法（一）基礎(chǔ)治療1.急性發(fā)作期要臥床休息，抬高患肢，注意保護受累關(guān)節(jié)。2.低嘌呤飲食，禁酒限煙。3.飲足夠的水，保持每天（24小時）尿量2000ml以上。4.堿化尿液。5.避免受涼、勞累、外傷。（二）辨證論治1.急性發(fā)作期（1）濕熱蘊結(jié)證治

5、法：清熱利濕，通絡(luò)止痛1推薦方藥：三妙散合當歸拈痛湯加減。炒蒼術(shù)、川黃柏、川牛膝、獨活、 全當歸、川芎、虎杖、防風、土茯苓、萆薢、澤瀉、牡丹皮等。或具有同類功效 的中成藥（包括中藥注射劑） 。2中藥外敷：選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品，如芙黃膏或如意金黃膏，涂敷 紅腫疼痛關(guān)節(jié)，每日2次，每次34小時。3中藥泡洗技術(shù)： 根據(jù)患者證候特點選用清熱利濕， 通絡(luò)止痛中藥或隨癥加 減，煎煮后熏洗患處，每日12次，每次1530分鐘。4三棱針刺絡(luò)放血:有活血祛瘀、通絡(luò)止痛的功效， 取阿是穴，放血12ml， 每周23次。還可選用火針療法、梅花針扣刺結(jié)合拔罐法等方法治療。（2）寒濕痹阻證 治法：溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)1

6、推薦方藥： 烏頭湯加減。制川烏、 炙麻黃、 生黃芪、 生白芍、蒼術(shù)、 羌活、 當歸、土茯苓、萆薢等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。2中藥外敷：選用驅(qū)風散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，如烏頭湯制成散劑，黃酒 調(diào)勻外敷患處，每日2次，每次34小時。3中藥泡洗技術(shù)： 根據(jù)患者證候特點選用溫經(jīng)散寒， 除濕通絡(luò)中藥或隨癥加 減，煎煮后熏洗患處，每日12次，每次1530分鐘。2.間歇期 脾虛濕阻證 治法：健脾利濕，益氣通絡(luò)1推薦方藥：防己黃芪湯加減。黃芪、防己、桂枝、當歸、白術(shù)、淫羊藿、 苡仁、土茯苓、萆薢、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。2中藥泡洗技術(shù)： 根據(jù)患者證候特點選用健

7、脾利濕， 益氣通絡(luò)中藥或隨癥加 減，煎煮后熏洗患處，每日12次，每次1530分鐘。3.慢性痛風石病變期（1）痰濁瘀阻證 治法：活血化瘀，化痰泄?jié)?推薦方藥：桃紅四物湯合當歸拈痛湯加減。全當歸、川芎、赤芍、桃仁、 茵陳、威靈仙、海風藤、豬苓、金錢草、土茯苓、萆薢等?；蚓哂型惞πУ闹?成藥（包括中藥注射劑） 。2中藥泡洗技術(shù)： 根據(jù)患者證候特點選用活血化瘀， 化痰泄?jié)嶂兴幓螂S癥加 減，煎煮后熏洗患處，每日12次，每次1530分鐘。（2）脾腎兩虛證 治法：泄?jié)峄?，調(diào)益脾腎1推薦方藥：四君子湯和六味地黃丸加減。黨參、白術(shù)、茯苓、熟地、山茱 萸、澤瀉、土茯苓、川萆薢、補骨脂、骨碎補、白芍等?；蚓哂型?/p>

8、類功效的中成 藥（包括中藥注射劑）。2中藥泡洗技術(shù)： 根據(jù)患者證候特點選用泄?jié)峄觯?調(diào)益脾腎中藥或隨癥加 減，煎煮后熏洗患處，每日12次，每次1530分鐘。（三） 西藥治療血尿酸持續(xù)升高、 痛風頻發(fā)等預(yù)后不良者，以及伴發(fā)腎臟病變者，可參照中 華醫(yī)學會風濕病學分會2011年發(fā)布的原發(fā)性痛風診斷和治療指南 ，合并應(yīng)用 非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素、降尿酸藥物等治療。（四） 其他中醫(yī)特色療法1.體針：選穴曲池、合谷、足三里、三陰交、太沖、中脘、天樞、氣海、腎 俞、氣海俞、大腸俞、中空等穴隨癥加減，急性期發(fā)作期用瀉法，緩解期用平補平瀉，均留針30分鐘，每日或隔日一次2.拔罐：急性發(fā)作期，局部毫

9、針密集點刺后，拔罐，每次留罐5分鐘。3.中醫(yī)外科清創(chuàng)：適用于痛風結(jié)石較大、局部破潰者，局部清創(chuàng)，剝除痛風 結(jié)石，并予生肌膏外敷包扎。（五）護理調(diào)攝要點1.飲食調(diào)理：忌膏粱厚味，禁酒限煙，限制食鹽和脂肪的攝人，飲食控制不 僅包括食物種類的選擇，還應(yīng)注意量和熱量的控制。2.生活調(diào)理：勞逸結(jié)合，注意保暖和避寒，鞋襪寬松，積極減肥，減輕體重。3.情志調(diào)理：避免過度勞累、緊張與激動，保持心情舒暢，情緒平和。4.健康教育：避免使用抑制尿酸排出的藥物，定期檢測血尿酸值，以便調(diào)整用藥和防治尿酸性結(jié)石。三、療效評價（一）評價標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準 （ZY/T001.1-94），1994年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則痛風相關(guān)療效評價標 準進行療效評估。臨床控制：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少95%。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少70%,v95%。有效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少30%，V70%。無效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少V30%（二）評價方法指標類別評價指標評分標準分值癥狀（15 分）(1)關(guān)節(jié)疼痛(NRS-11)無疼痛0輕度疼痛，不影響日常生活工作3中度疼痛，尚能忍受6痛不可觸，需服用止痛藥9（2）關(guān)節(jié)紅腫無紅腫0輕度紅腫、皮膚紋理變淺，骨標志可