(呂英4)-李可中醫(yī)藥學術(shù)思想系列講座-托透課件

1、李可中醫(yī)藥學術(shù)思想系列講座之厥陰（四）南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院李可中醫(yī)藥學術(shù)流派國家傳承基地李可中醫(yī)藥學術(shù)流派國家傳承基地呂呂 英英本 素問陰陽應象大論曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。治病必求于本?！?對“本”的理解在臨證實踐時非常重要。 一陰一陽之謂道。 有物混成，先天地生，寂兮廖兮，獨立而不改，周行而不殆，可以為天下母，吾不知其名，強字之曰道。 諸法空相，不生不滅，不垢不凈，不增不減。 圓陀陀，光灼灼，赤灑灑，凈裸裸。凡病皆本氣自病 本氣，即人體與生俱來的先天腎氣和后天胃氣構(gòu)成的混元一氣。 先天腎氣：對應天地之氣；對應

2、后天坎卦。 后天胃氣：土氣、中軸、中氣、中央戊己土、脾胃。 先天腎氣與后天胃氣互為其根。 素問評熱病論：“邪之所湊，其氣必虛?！睅煾刚Z錄 麻附細加人參烏梅炙甘草通治一切外感 立足：現(xiàn)代人體質(zhì)多虛，陽虛者十分之九，陰虛者百難見一；六淫之中，風寒濕為害十之八九，實熱證百分之一二。 引申：一切外感必夾內(nèi)傷。 開表閉，固本氣。 靈樞邪氣臟腑病形篇：“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情。” 素問陰陽應象大論篇云：“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！狈?邪伏邪的產(chǎn)生 本氣先虛、本氣先虛、同氣相求同氣相求 內(nèi)生伏邪：人乃

3、稟天地陰陽五行之氣而生，本氣虛則內(nèi)生不歸位之六氣。 外邪所侵：本氣已虛，外邪屢屢入侵，由表入里，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿于三陰之里。伏邪的特點 師父李可老中醫(yī)：“凡久治不效、反復發(fā)作的重病、頑癥、痼疾，或交節(jié)病作類疾病，必有六淫外邪深伏?！保?P22 ） 既有伏邪，必有征兆。 邪正交爭，宿疾發(fā)作，便顯示病邪盤踞的經(jīng)絡(luò)臟腑。（經(jīng)驗專輯P22） 免疫性、過敏性疾病往往在春季加重，正是人體借天地生發(fā)之大勢，驅(qū)邪外散的表現(xiàn)。春曰發(fā)陳，亦發(fā)陳病也。 正邪之間的拉踞戰(zhàn)因正始終不能完全勝邪而形成，導致了反復發(fā)作纏綿不愈的臨床表現(xiàn)。 邪之侵人 本氣強者，正邪交爭，從熱化、實化 三陽病 本氣弱者，

4、無力抗爭，從虛化、寒化 三陰病 治之得法，陰證轉(zhuǎn)陽，由里出表 治不得法，表邪內(nèi)陷，由表入里托透大法 邪之入路即邪之出路； 因勢利導，開門逐盜，托邪外出； 法無定法，方無定方：八法不可廢； 有是氣，有是證，用是藥。 托透的同時要時刻顧護本氣。托透大法 非其位則邪，當其位則正； 并不單是將伏邪外透，亦包括將不在位的邪氣轉(zhuǎn)化歸位； 邪正是一家。托、透、散三者均為托透法 托托是氣由內(nèi)至外、從里至表，如同充里氣一樣，臨床常用北芪“托腐生新”，充實里氣，以達邪氣外透并轉(zhuǎn)化。 透透是氣由里至表的散發(fā)過程，打開體內(nèi)與體外的通道，但更傾向于由內(nèi)向外的“交通不表”。 散散是由內(nèi)向外的一個總稱，把凝聚之狀態(tài)變至較為

5、松散的過程，均可稱之為散，不局限于體內(nèi)與體外，而是在任何一個部位都可。托透的時機 1、宿疾發(fā)作； 2、里證出表； 3、麻桂劑、五虎湯、大黃附子湯、五苓散、真武湯等：在里氣增強的前提下，一氣體現(xiàn)為“營衛(wèi)、中氣、厥陰、血脈”及“厥陰、太陽、少陽”的時機，根據(jù)病機合理使用上方，可將已出現(xiàn)或未出現(xiàn)臨床癥狀的伏邪托透或轉(zhuǎn)化。開門逐盜方 麻黃5g細辛10g蒸附片30g 干姜30g炙甘草60g紅參30g 生半夏30g 烏梅9g 開門逐盜方（半夏人參烏梅四逆麻附細湯）立足一氣，恢復三陰三陽六個界面異常之氣的運行，開六合，立九州，順八風，一日如此，一年如此，天地如此，人身如此，人生如此。 人身無處不坎卦！ 恢復

6、土下水陰中的陽氣，四逆湯也！ 君藥：炙甘草以天下之至柔，馳騁于天下之至堅。 干姜暖土氣以迎陽歸舍為臣， 附子溫元陽為使， “火生土，土伏火”，深固陽根，加強生生之力。 麻黃附子細辛湯打通至表之太陽到至里之少陰通道（對應中醫(yī)學之“腠理”） 烏梅斂降離位相火。 君火以明，相火以位。 天地日夜之轉(zhuǎn)化，由夜轉(zhuǎn)日，遵循著“厥陰闔開太陽”的運行規(guī)律。 “岐伯曰：少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰，不從標本，從乎中也。故從本者，化生于本，從標本者，有標本之化，從中者，以中氣為化也 。”素問至真要大論第七十四 生半夏土中燥氣的異常 半夏入陰，燥勝濕，辛下氣，溫開郁，三焦通而二便利。 由夜轉(zhuǎn)為一日的曙光呈

7、現(xiàn)正是五臟中肝肺順接之理， 肺屬手太陰，位于西方主降，“主氣，司呼吸，通調(diào)水道，朝百脈”，故肺兼具土金二德。 外邪侵犯后，易影響肺胃氣機的順降，如常見咳嗽、惡心、嘔吐、渴與不渴、下利與大便鞕、痰。 陽明之降乃人身最大降機，陽明降，坎水足。 “脾藏者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地” 素問太陰陽明論 道法自然，遵循氣運行的規(guī)律，即人身或自然中陽氣必經(jīng)過土（四度：溫度、濕度、厚度、密度）降入土下水陰中“土伏火” 。 四逆湯中炙甘草為君藥，其可發(fā)揮土之生化運載之功效。 元氣之虛，首選人參。補五臟元氣，補益土氣；且性涼可制約厥陰中化之火，牽制厥陰風木太過疏泄之氣。（土可載木，水能生木）病例一縱隔腫瘤

8、、肝腫瘤病史 姓名：王某 年齡：11歲 性別：女 初診時間：2012年11月20日 主訴：納極差10日。主 癥 現(xiàn)病史：2012年6月因胸悶、呼吸不暢、時有低熱，深圳兒童醫(yī)院CT：右前縱膈占位、畸胎瘤惡性可能，并左側(cè)胸腔積液、左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移可能；肝內(nèi)占位性病變。行化療6程腫瘤未減小。 納差10日。 極疲勞，時發(fā)暈厥；面色青，四末偏涼。 舌淡暗，苔剝脫，中見裂紋；脈細疾不斂。 （元氣欲脫）（元氣欲脫） 初診患者先后天兩本虛衰，元氣欲脫，予破格救心湯加味救元氣，恢復先后天兩本。 二至四診體力、納食等諸證改善，寒濕陰霾顯現(xiàn)，予三陰虛寒濕方加味充實三陰里氣，疏導寒濕。 五診寒濕陰霾散去，厥陰堅冰顯露，予

9、冰火一爐方2加味溫化厥陰寒冰，斂降相火。 六至七診堅冰漸化，出現(xiàn)咳嗽咯黃痰，里證出表之勢，予癸巳寒水方加味開南方水熱氣結(jié)，扎陽根。 咳嗽1周，痰多、質(zhì)稠、色黃。 精神可。 納眠可。 二便調(diào)。 舌暗紅，苔中根薄黃；脈沉。八診 2014-1-13開門逐盜方合大破格加減 麻黃5g細辛30g蒸附片200g 干姜90g炙甘草120g紅參45g 生半夏30g五味子15g山萸肉90g 生龍骨30g生龍牡30g活磁石30g 4劑 用法：每3日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取300ml，分3日，每日1次服。九診 2014-2-11 服上藥第1劑后夜間無咳嗽； 服第2劑藥后咳嗽消失； 精神可；

10、納寐可，二便調(diào)； 舌紅苔白，脈沉滑。 予李可培元固本散2號方善后調(diào)理。分 析 結(jié)合病史，考慮此患兒三陰冰伏，經(jīng)過前七診治療，患兒里氣增強，此診伏邪有典型的可視的外透之機，予開門逐盜方順勢托透，抽通腠理，將離位之六邪歸位，并合上大破格救心湯增強元氣，但扶其正。病例二右舌鱗狀細胞癌根治術(shù)后 姓名：劉某 性別：男 年齡：42歲 病史：右舌鱗狀細胞癌根治術(shù)后。 23診時間：2012年12月3日。 左側(cè)舌頭內(nèi)刺感漸弱，左舌緣綠豆大結(jié)節(jié)向表淺移動，邊界清晰； 飯后返嘔粘液減少； 入睡較前容易，夢減少 ； （相火部分歸位，里氣較前增強）（相火部分歸位，里氣較前增強） 醒后頸胸部汗多，粘膩如前；（陰分不足；濕

11、熱）（陰分不足；濕熱） 手心熱如前。（土不伏火）（土不伏火） 大便日2-3解，質(zhì)爛； 小便夜間不暢； 下肢皮膚偏涼； 怕風怕冷，不怕熱 ； 納可； 舌暗紅，苔薄白；脈細滑。定中軸 扎陽根 托透伏邪 黃芪500g 烏梅81g 紅參45g 細辛90g后下5分鐘 4劑 用法：每7日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取300ml，分7日，每日1次服。二十四診 2013-1-17 眠可，夜間盜汗消失； 左舌邊緣綠豆大小軟結(jié)節(jié)進一步變淺； 餐后偶有返嘔粘液，次數(shù)減少，粘液量減少； 時有口唇干燥，思飲，溫飲； 下肢怕冷，腳涼、手心熱同前； 舌暗略郁紅，體脹（水飲），苔薄白；脈細滑。 黃芪500

12、g 烏梅81g 細辛90g后下5分鐘 紅參45g 黑順片200g 干姜120g 炙甘草120g 當歸45g 4劑，每15日一劑。 扎陽根 破陰寒 二十五診 2013-3-29 口唇干燥消失； 左舌邊緣綠豆大結(jié)節(jié)變小變軟，觸痛減輕； 餐后返嘔粘液現(xiàn)象幾乎消失，偶嘔2-3口； 左側(cè)舌頭內(nèi)刺感時強時弱，常有麻木感； 下肢怕冷、腳涼明顯減輕，仍怕風怕冷； 余癥同前；舌暗紅苔薄白；脈細滑。 黃芪500g 烏梅120g120g 細辛60g60g后下5分鐘 紅參45g 皂角刺10g 白芷10g后下5分鐘 生半夏90g 干姜60g 高粱米90g 4劑，每15日一劑。扎根 托透二十六診 2013-06-06 餐

13、后返嘔粘液現(xiàn)象消失； 左側(cè)舌頭內(nèi)刺感常較弱，麻木感消失； 左舌邊緣綠豆大結(jié)節(jié)，已變小變軟，觸痛較前減輕50%，自覺結(jié)節(jié)有向表淺移動； 下肢怕冷，腳涼較前明顯減輕，仍怕風怕冷，洗澡時明顯，怕空調(diào)風；（根氣增強）根氣增強） 寐好轉(zhuǎn)，仍難入睡，夢較前減少； 舌暗郁紅，苔黃；脈沉細。 黃芪500g 烏梅120g 細辛45g后下5分鐘 紅參45g 皂角刺10g 白芷10g后下5分鐘 生半夏90g 干姜60g 海藻60g 炙甘草60g 4劑，每15日一劑 海藻甘草湯：以加強相反相激，磨積散結(jié)之力。扎陽根 托透病例三舌腹扁平苔蘚惡變術(shù)后 姓名：郭某 年齡：48歲 性別：女 二十八診：2014年6月23日。

14、舌腹扁平苔蘚惡變術(shù)后。里氣增強 伏邪外顯 烘熱汗出、牙齦及眼瞼腫脹消失；左舌根部潰瘍愈合； 18/6無明顯誘因出現(xiàn)左手掌根部出現(xiàn)數(shù)顆皰疹，初起色紅，少許刺痛、瘙癢；逐漸增大并融合，內(nèi)有水液，色轉(zhuǎn)紫暗，膚溫高。 19/6左前臂亦出現(xiàn)簇狀皰疹，色嫩紅，局部腫脹。 （肌腠伏邪外顯，局部六氣絞結(jié)，以風濕熱毒為主）（肌腠伏邪外顯，局部六氣絞結(jié)，以風濕熱毒為主） 食欲稍減，食量可； 大便日1-2解，偏爛，暢順，偶有未消化食物，腸鳴音明顯。 舌郁紅苔薄白；脈沉細。 輕散邪熱 化濕解毒 雞蛋花10g扁豆花10g甘草10g 蟬蛻10g白薇10g生曬參15g 白鮮皮15g側(cè)柏葉15g茯苓皮10g 炒谷芽15g臘梅

15、花10g葛花10g 公英90g 3劑 用法：日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取200ml，每日2次服。二十九診 2014-6-26 服藥后易惡心，嘔吐1次，平臥休息后緩解； 左手掌根部皰疹色轉(zhuǎn)暗紅，周邊轉(zhuǎn)軟，伴少許刺痛，時瘙癢； 左前臂簇狀皰疹色轉(zhuǎn)暗紅，腫脹痛明顯減輕，膚溫降低，瘙癢消失；（土中風濕熱毒得以輕散清解）（土中風濕熱毒得以輕散清解） 近3日未解大便，今日解大便，便前腹脹，成形，順暢，便后緩解，量多，右腹腸鳴音明顯； 舌較前有彈性，郁紅，苔薄白；脈沉細。營衛(wèi)營衛(wèi) 中氣中氣 厥陰厥陰 血脈血脈處 方 熟地60g酒大黃10g烏梅15g 五味子3g生曬參30g生半夏30g

16、 石膏15g紫油桂5g后下5分鐘牡丹皮6g 4劑 用法：每2日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取200ml，分2日，每日1次服。 從營衛(wèi)、中氣、厥陰、血脈入手，承降虛熱，清解實熱。三十診 2014-7-1 左手掌根部皰疹好轉(zhuǎn)，刺痛消失，瘙癢減輕； 左前臂皰疹明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)痂，腫脹消失，偶有瘙癢； 服藥期間大便日一解，成形，暢順； 舌郁紅，苔少；脈細滑。 （患者里氣不足，局部肌腠中實熱得以清解，土中虛熱得（患者里氣不足，局部肌腠中實熱得以清解，土中虛熱得以承降，但顯現(xiàn)半陰半陽證）以承降，但顯現(xiàn)半陰半陽證）方一 十味神效散加味 北芪60g當歸15g續(xù)斷15g 甘草15g金銀花30g香

17、附15g 桂枝15g牛膝15g紫油桂5g后下5分鐘 牡丹皮6g大棗10枚 6劑 用法：日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取200ml，每日2次服。方二 雄青散 青黛6g黃連6g黃芩6g 黃柏6g生大黃6g石膏12g 冰片2.1g雄黃4.5g 1劑，上藥打粉混勻，蛋清1枚調(diào)糊外用。2014-7-22日復診病例三圍絕經(jīng)期綜合征病史 姓名：舒某 年齡：44歲 性別：女 初診時間：2013年10月22日 主訴：月經(jīng)周期紊亂1年。 現(xiàn)病史：13歲初潮，4-6/15-60，G4P0A4（均為人流術(shù)，無生育要求）。 2012年月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量色質(zhì)均正常。2012年7月出差后月經(jīng)未潮（既往

18、25日一潮），就診省中醫(yī)院服中藥后月經(jīng)來潮。后月經(jīng)周期紊亂，先后不定期。LMP：25/8-29/8。 第1日量多，3-4p/日，全濕，色鮮紅，血塊（+），痛經(jīng)（+），下腹隱痛，服生姜紅糖水可緩解。 白帶少，偶陰癢；前2年偶有豆腐渣樣白帶。 （三陰虛寒濕，以厥陰下陷為主）（三陰虛寒濕，以厥陰下陷為主） 易疲勞易疲勞。極少感冒。 怕熱不怕冷；時烘熱汗出時烘熱汗出。 下半夜每夜因熱而醒，微汗出，需開空調(diào)（T 23），但仍會因熱而醒，醒后難入睡。 汗出多汗出多，T28以上動則汗出，前胸、后背為主，汗出后不怕冷。 易煩躁易煩躁；易上火，痤瘡、下頦為主。 手心熱；口干，思溫飲，不解渴；晨起口干甚。 食欲、

19、食量可；喜清淡食物。 大便日1-2解，成形；偶尖成形后稀爛。 小便偏黃。 舌略紅，苔薄白；脈虛弦。 證屬：元氣不斂，氣液不足。 治則：復元氣。來復湯合封髓丹 生山茱萸30g生曬參30g生龍骨30g 生牡蠣30g炙甘草30g白術(shù)120g 烏梅15g黃柏10g砂仁10g 7劑 用法：每2日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取200ml，分2日，每日1次服。二診 2013-11-05 治則：溫煦萌芽，開南方郁熱， 清解陽明邪熱，培護中氣。 吳茱萸吳茱萸5g5g五味子五味子5g5g桂枝桂枝15g15g 赤芍赤芍90g90g石膏石膏10g10g山藥15g 炙甘草30g生曬參30g生龍骨30

20、g 生牡蠣30g黑順片5g姜炭5g 7劑 用法：日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取200ml，每日2次服。三診 2013-11-26 治則：降陽明，溫煦萌芽。 吳茱萸5g五味子5g桂枝10g10g 赤芍45g45g石膏15g15g山藥15g 炙甘草45g45g生曬參30g生龍骨30g 生牡蠣30g炒附片10g10g姜炭10g 生半夏生半夏15g15g烏梅烏梅9g9g 7劑 用法：每4日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取300ml，分4日，每日1次服。四診 2013-12-24 治則：溫煦厥陰，扎陽根，降陽明。 吳茱萸5g五味子5g桂枝10g 赤芍45g石膏30

21、g30g山藥15g 炙甘草60g60g生曬參30g生龍牡各30g 蒸附片15g15g白術(shù)120g120g生半夏30g 烏梅15g 7劑 用法：每4日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取300ml，分4日，每日1次服。五診 2014-1-21 精氣神恢復正常；晨起困倦消失； 烘熱感消失；耳后痤瘡消失； 自捫下腹部冰涼轉(zhuǎn)溫暖、舒適； 眼睛干澀減輕30%； 白帶色透亮清晰，偶陰道排出水樣白帶，無異味。 Lmp：2013年8月 納眠可； 大便日1-2解，成形，偶偏軟； 晨起偶有口干，飲水可解渴； 舌暗郁紅苔白濁膩；脈細滑。 證屬：三陰里氣充實，伏邪內(nèi)停. 治則：抽通六合.開門逐盜方 麻黃5g細辛10g蒸附片30g 炙甘草60g干姜30g 紅參30g 生半夏30g烏梅30g蟬蛻5g 2劑 用法：每3日1劑，每劑加水1000ml，一直文火煮1小時，煮取300ml，分3日，每日1次服。六診 2014-3-7 月經(jīng)來潮，Lmp：17/2-4/3。 前4日經(jīng)量多，色鮮紅，無血塊，每日可全濕1.5片日用衛(wèi)生巾。本次經(jīng)來通暢，無任何伴隨不適。 納眠可；二便調(diào)。 舌淡紅苔薄白；脈指下和緩。泡服方 呵護元氣 方1 蒸附片3g干姜3g炙甘草6g 生山茱萸3g烏梅3g紅參3g 20劑 用法：每日一劑，沸水400ml燜燒杯泡4小時后服。 方2：李可培元固本散36