國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本 測(cè)算調(diào)查表27

1、附件國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算調(diào)查表機(jī)構(gòu)全稱： 省（區(qū)、市） 市 區(qū)/縣 中心（衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)人姓名： 聯(lián)系 ： 填表人員： 聯(lián)系 ： 財(cái)務(wù)人員： 聯(lián)系 ： 表1 轄區(qū)人口及機(jī)構(gòu)基本情況（截止2013年12月31日）2013年1. 常住人口數(shù)（人）其中：戶籍人口數(shù)（人）2. 65歲及以上人口數(shù)（人）3. 0-6周歲兒童數(shù)（人）4. 0-36個(gè)月兒童數(shù)（人）5. 孕產(chǎn)婦總數(shù)（人）6. 活產(chǎn)數(shù)（人）7. 重性精神疾病患者總數(shù)（人）8. 高血壓患者數(shù)（人）9. 糖尿病患者數(shù)（人）10. 設(shè)置/主辦單位 （1）衛(wèi)生行政部門直接辦（2）政府所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦 （3）企業(yè)辦 （4）事業(yè)單位辦 （5）社會(huì)團(tuán)

2、體辦、社會(huì)組織辦 （6）個(gè)人辦11. 是否為獨(dú)立法人單位 （1）是 （2）否12. 機(jī)構(gòu)性質(zhì) （1）全額撥款單位 （2）差額撥款單位 （3）自收自支 （4）其他13. 編制人數(shù)（人）14. 實(shí)際在崗職工數(shù)（人）其中：實(shí)際在崗在編職工數(shù)（人）15. 預(yù)防保健人員數(shù)（人）16. 機(jī)構(gòu)建筑面積（平方米）17. 轄區(qū)服務(wù)面積（平方公里）18. 車輛數(shù)（輛）說(shuō) 明1、 常住人口，指該城市的常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。2、 0-6周歲兒童數(shù)，指7歲以下，包括滿6歲、不足7歲的兒童數(shù)。3、 活產(chǎn)數(shù)，指調(diào)查時(shí)期內(nèi)轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)胎兒數(shù)。活產(chǎn)是指不論妊娠期長(zhǎng)短，而自母體完全排出或取出的受孕產(chǎn)物，他與

3、母體分離后，無(wú)論臍帶是否切斷或胎盤是否附著，只要妊娠產(chǎn)物具備呼吸、心跳、臍帶搏動(dòng)或明顯的隨意肌運(yùn)動(dòng)的四種生命特征之一都被認(rèn)為活產(chǎn)。4、 重性精神病人總數(shù)，指診斷明確重性精神疾病患者的人數(shù)總和。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。表2 相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)調(diào)查填表說(shuō)明：由財(cái)務(wù)人員從“北航冠新”開(kāi)發(fā)的“2013年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)年報(bào)軟件”中，導(dǎo)出“全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)年報(bào)報(bào)表” 中“國(guó)衛(wèi)財(cái)17表”、“國(guó)衛(wèi)財(cái)18表”和“國(guó)衛(wèi)財(cái)19表”3個(gè)報(bào)表，

4、與其他調(diào)查表一并提交即可。樣表如下：2013年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入支出總表國(guó)衛(wèi)財(cái)17表填報(bào)單位： 金額單位：元項(xiàng)目行次合計(jì)城市社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院欄次123一、上年結(jié)余1（一）財(cái)政補(bǔ)助結(jié)轉(zhuǎn)（余）2（二）其他限定用途結(jié)轉(zhuǎn)（余）3（三）未彌補(bǔ)虧損4二、收入總計(jì)5（一）財(cái)政補(bǔ)助收入6（二）醫(yī)療收入7 其中：藥品收入8（三）上級(jí)補(bǔ)助收入9（四）其他收入10三、支出總計(jì)11（一）醫(yī)療衛(wèi)生支出12 1.醫(yī)療支出13 2.公共衛(wèi)生支出14（二）財(cái)政基建設(shè)備補(bǔ)助支出15（三）其他支出16四、收支結(jié)余17減：財(cái)政補(bǔ)助結(jié)轉(zhuǎn)（余）18減：其他限定用途結(jié)轉(zhuǎn)（余）19五、結(jié)余分配20加：事業(yè)基金彌補(bǔ)虧損21減：提取專用基金2

5、2 提取職工福利基金23 提取獎(jiǎng)勵(lì)基金24 提取其他專用基金25減：轉(zhuǎn)入事業(yè)基金26六、年末未彌補(bǔ)虧損272013年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收費(fèi)與收支明細(xì)表(自動(dòng)生成)國(guó)衛(wèi)財(cái)18表編制單位： 金額單位：元項(xiàng)目行次合計(jì)城市社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院欄次123一、實(shí)際醫(yī)療收費(fèi)1（一）門診收費(fèi)2 掛號(hào)收費(fèi)3 診察收費(fèi)4 檢查收費(fèi)5 藥品收費(fèi)6 其中：西藥收費(fèi)7 中成藥收費(fèi)8 中草藥收費(fèi)9 衛(wèi)生材料收費(fèi)10 一般診療費(fèi)收費(fèi)11 治療收費(fèi)12 手術(shù)收費(fèi)13 化驗(yàn)收費(fèi)14 其他門診收費(fèi)15（二）住院收費(fèi)16 床位收費(fèi)17 診察收費(fèi)18 檢查收費(fèi)19 藥品收費(fèi)20 其中：西藥收費(fèi)21 中成藥收費(fèi)22 中草藥收費(fèi)23 衛(wèi)生材

6、料收費(fèi)24 一般診療費(fèi)收費(fèi)25 治療收費(fèi)26 手術(shù)收費(fèi)27 化驗(yàn)收費(fèi)28 護(hù)理收費(fèi)29 其他住院收費(fèi)30二、確認(rèn)醫(yī)療收入31（一）門診收入32 掛號(hào)收入33 診察收入34 檢查收入35 藥品收入36 其中：西藥收入37 中成藥收入38 中草藥收入39 衛(wèi)生材料收入40 一般診療費(fèi)收入41 治療收入42 手術(shù)收入43 化驗(yàn)收入44 其他門診收入45（二）住院收入46 床位收入47 診察收入48 檢查收入49 藥品收入50 其中：西藥收入51 中成藥收入52 中草藥收入53 衛(wèi)生材料收入54 一般診療費(fèi)收入55 治療收入56 手術(shù)收入57 化驗(yàn)收入58 護(hù)理收入59 其他住院收入60三、醫(yī)療衛(wèi)生支

7、出61（一）醫(yī)療支出62 1.人員支出63 (1)工資福利支出64 基本工資65 津貼補(bǔ)貼66 獎(jiǎng)金67 社會(huì)保障繳費(fèi)68 伙食補(bǔ)助費(fèi)69 績(jī)效工資70 其他工資福利支出71 其中：臨時(shí)工工資72 (2)對(duì)個(gè)人和家庭補(bǔ)助支出73 離休費(fèi)74 退休費(fèi)75 撫恤金76 生活補(bǔ)助77 救濟(jì)費(fèi)78 醫(yī)療費(fèi)79 助學(xué)金80 獎(jiǎng)勵(lì)金81 住房公積金82 提租補(bǔ)貼83 購(gòu)房補(bǔ)貼84 其他對(duì)個(gè)人和家庭補(bǔ)助支出85 2.藥品費(fèi)86 西藥87 中成藥88 中草藥89 3.材料支出90 衛(wèi)生材料費(fèi)91 血費(fèi)92 氧氣費(fèi)93 放射材料94 化驗(yàn)材料95 其他衛(wèi)生材料96 其他材料費(fèi)97 低值易耗品98 4.非財(cái)政資本

8、性支出99 5.維修費(fèi)100 6.提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金101 7.其他公用經(jīng)費(fèi)102 辦公費(fèi)103 印刷費(fèi)104 咨詢費(fèi)105 手續(xù)費(fèi)106 水費(fèi)107 電費(fèi)108 郵電費(fèi)109 取暖費(fèi)110 物業(yè)管理費(fèi)111 差旅費(fèi)112 因公出國(guó)(境)費(fèi)用113 維修(護(hù))費(fèi)114 租賃費(fèi)115 會(huì)議費(fèi)116 培訓(xùn)費(fèi)117 公務(wù)接待費(fèi)118 專用燃料費(fèi)119 勞務(wù)費(fèi)120 委托業(yè)務(wù)費(fèi)121 工會(huì)經(jīng)費(fèi)122 福利費(fèi)123 公務(wù)用車運(yùn)行維護(hù)費(fèi)124 其他交通費(fèi)用 125 其他126（二）公共衛(wèi)生支出127 1.人員支出128 (1)工資福利支出129 基本工資130 津貼補(bǔ)貼131 獎(jiǎng)金132 社會(huì)保障繳費(fèi)133

9、 伙食補(bǔ)助費(fèi)134 績(jī)效工資135 其他工資福利支出136 其中：臨時(shí)工工資137 (2)對(duì)個(gè)人和家庭補(bǔ)助支出138 離休費(fèi)139 退休費(fèi)140 撫恤金141 生活補(bǔ)助142 救濟(jì)費(fèi)143 醫(yī)療費(fèi)144 助學(xué)金145 獎(jiǎng)勵(lì)金146 住房公積金147 提租補(bǔ)貼148 購(gòu)房補(bǔ)貼149 其他對(duì)個(gè)人和家庭補(bǔ)助支出150 2.藥品費(fèi)151 西藥152 中成藥153 中草藥154 3.材料支出155 衛(wèi)生材料費(fèi)156 血費(fèi)157 氧氣費(fèi)158 放射材料159 化驗(yàn)材料160 其他衛(wèi)生材料161 其他材料費(fèi)162 低值易耗品163 4.非財(cái)政資本性支出164 5.維修費(fèi)165 6.其他公用經(jīng)費(fèi)166 辦公費(fèi)

10、167 印刷費(fèi)168 咨詢費(fèi)169 手續(xù)費(fèi)170 水費(fèi)171 電費(fèi)172 郵電費(fèi)173 取暖費(fèi)174 物業(yè)管理費(fèi)175 差旅費(fèi)176 因公出國(guó)(境)費(fèi)用177 維修(護(hù))費(fèi)178 租賃費(fèi)179 會(huì)議費(fèi)180 培訓(xùn)費(fèi)181 公務(wù)接待費(fèi)182 專用燃料費(fèi)183 勞務(wù)費(fèi)184 委托業(yè)務(wù)費(fèi)185 工會(huì)經(jīng)費(fèi)186 福利費(fèi)187 公務(wù)用車運(yùn)行維護(hù)費(fèi)188 其他交通費(fèi)用 189 其他190 其中：村衛(wèi)生室提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)1912013年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收支明細(xì)表國(guó)衛(wèi)財(cái)19表編制單位： 金額單位：元項(xiàng)目行次合計(jì)城市社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院欄次123一、上年結(jié)轉(zhuǎn)(余)1（一）財(cái)政補(bǔ)助結(jié)轉(zhuǎn)2 1.基本支出補(bǔ)

11、助結(jié)轉(zhuǎn)3 2.項(xiàng)目支出補(bǔ)助結(jié)轉(zhuǎn)4 基建項(xiàng)目5 設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目6 公共衛(wèi)生項(xiàng)目7 其他8（二）財(cái)政補(bǔ)助結(jié)余9二、本年財(cái)政補(bǔ)助收入10（一）基本支出11 1.人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助收入12 在職人員經(jīng)費(fèi)13 離退休人員經(jīng)費(fèi)14 2.公用經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助收入15 3.基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入16 其中：村衛(wèi)生室獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入17（二）項(xiàng)目支出18 1.基建項(xiàng)目19 2.設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目20 3.公共衛(wèi)生項(xiàng)目21 4.其他22三、本年財(cái)政補(bǔ)助支出23（一）基本支出24 1.人員經(jīng)費(fèi)25 在職人員經(jīng)費(fèi)26 其中：使用基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入27 離退休人員經(jīng)費(fèi)28 2.公用經(jīng)費(fèi)29 其中：使用基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助

12、收入30（二）項(xiàng)目支出31 1.基建項(xiàng)目32 2.設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目33 3.公共衛(wèi)生項(xiàng)目34 4.其他35四、年末財(cái)政補(bǔ)助結(jié)轉(zhuǎn)（余）36（一）財(cái)政補(bǔ)助結(jié)轉(zhuǎn)37 1.基本支出補(bǔ)助結(jié)轉(zhuǎn)38 2.項(xiàng)目支出補(bǔ)助結(jié)轉(zhuǎn)39 基建項(xiàng)目40 設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目41 公共衛(wèi)生項(xiàng)目42 其他43（二）財(cái)政補(bǔ)助結(jié)余44表3 服務(wù)功能落實(shí)情況調(diào)查表（截止2013年12月31日）說(shuō)明：由機(jī)構(gòu)信息統(tǒng)計(jì)部門會(huì)同各相關(guān)業(yè)務(wù)部門共同填寫(xiě)，確保信息的真實(shí)、準(zhǔn)確。所有服務(wù)項(xiàng)目均需填寫(xiě)，未開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)”0”，不能空項(xiàng)。序號(hào)一、基本醫(yī)療服務(wù)2013年1（1）普通門診人次數(shù)2（2）普通急診人次數(shù)3（3）新建家庭病床數(shù)4（4）家庭病床巡診

13、人次數(shù)5（5）院前急救人次數(shù)6（6）轉(zhuǎn)診人次數(shù)7 其中急診轉(zhuǎn)診人次數(shù)8（7）出診人次數(shù)9（8）清創(chuàng)縫合人次數(shù)10（9）換藥、拆線人次數(shù)11（10）頸椎、腰椎牽引人次數(shù)12（11）中醫(yī)門診人次數(shù)13（12）耳穴人次數(shù)14 敷貼人次數(shù)15 拔罐人次數(shù)16 走罐人次數(shù)17 刮痧人次數(shù)18 熏蒸人次數(shù)19 三棱針人次數(shù)20 針灸人次數(shù)21（13）推拿人次數(shù)22（14）康復(fù)門診人次數(shù)23（15）康復(fù)治療（OT）人次數(shù)24（16）康復(fù)治療（PT）人次數(shù)25（17）理療人次數(shù)26（18）口腔診療人次數(shù)27（19）放環(huán)、取環(huán)手術(shù)人次數(shù)28（20）病床床日數(shù)29（21）門診手術(shù)人次數(shù)30（22）普通外科手術(shù)人次

14、數(shù)31（23）健康體檢人次數(shù)32其他（請(qǐng)逐一注明“服務(wù)項(xiàng)目、單位及數(shù)量”信息）33上述服務(wù)項(xiàng)目工作量約占所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量的比例約為(%)，請(qǐng)估計(jì).二、社區(qū)護(hù)理服務(wù)34（1）肌肉注射人次數(shù)35皮下注射人次數(shù)36氧氣吸入人次數(shù)37霧化吸入人次數(shù)38（2）靜脈輸液人次數(shù)39（3）靜脈注射和靜脈抽血人次數(shù)40（4）導(dǎo)尿人次數(shù)41膀胱沖洗42放置胃腸管43換藥44拆線和縫合45（5）出診護(hù)理人次數(shù)46（6）院前急救護(hù)理人次數(shù)47（7）臨終關(guān)懷護(hù)理人次數(shù)48（8）居家養(yǎng)老護(hù)理指導(dǎo)人次數(shù)49（9）病床護(hù)理服務(wù)人次數(shù)50（10）留觀人次數(shù)51其他（請(qǐng)逐一注明“服務(wù)項(xiàng)目、單位及數(shù)量”信息）52上述服務(wù)項(xiàng)目

15、工作量約占所有護(hù)理服務(wù)工作量的比例約為(%)，請(qǐng)估計(jì).三、藥劑服務(wù)53（1）調(diào)劑中西藥處方數(shù)54（2）調(diào)劑飲片處方數(shù)55（3）煎藥劑數(shù)56其他（請(qǐng)逐一注明“服務(wù)項(xiàng)目、單位及數(shù)量”信息）57上述服務(wù)項(xiàng)目工作量約占所有藥劑服務(wù)工作量的比例約為(%)，請(qǐng)估計(jì).四、醫(yī)技服務(wù)58（1）快速血糖檢驗(yàn)人次數(shù)59（2）血、尿、便檢驗(yàn)人次數(shù)60（3）生化檢驗(yàn)人次數(shù)61（4）分泌物涂片人次數(shù)62（5）TCT檢查人次數(shù)63（6）心電圖檢查人次數(shù)64（7）動(dòng)態(tài)心電圖檢查人次數(shù)65（8）動(dòng)態(tài)血壓檢查人次數(shù)66（9）TCD檢查人次數(shù)67（10）B超檢查人次數(shù)68（11）乳透檢查人次數(shù)69（12）照相（影像）檢查人次數(shù)70

16、（13）造影檢查人次數(shù)71（14）透視檢查人次數(shù)72（15）乙肝檢查（定性）人次數(shù)73其他（請(qǐng)逐一注明“服務(wù)項(xiàng)目、單位及數(shù)量”信息）74上述服務(wù)項(xiàng)目工作量約占所有醫(yī)技服務(wù)項(xiàng)目工作量的比例約為(%)，請(qǐng)估計(jì).五、公共衛(wèi)生服務(wù)75已建立個(gè)人健康檔案累計(jì)總數(shù)（人）762013年新建個(gè)人健康檔案數(shù)（人）77傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)和登記例數(shù)78傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告例數(shù)79傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理例數(shù)80孕產(chǎn)婦保健管理人數(shù)81轄區(qū)內(nèi)兒童預(yù)防接種管理人數(shù)820-3歲兒童健康管理人數(shù)834-6歲兒童健康管理人數(shù)84高血壓病人健康管理人數(shù)85糖尿病病人健康管理人數(shù)86腦卒中病人健康管理人數(shù)8

17、7冠心病病人健康管理人數(shù)8865歲及以上老年人健康管理人數(shù)89重性精神疾病患者管理人數(shù)90開(kāi)展社區(qū)健康教育講座次數(shù)91設(shè)置健康教育宣傳欄次數(shù)92開(kāi)展公眾健康咨詢活動(dòng)次數(shù)93舉辦健康知識(shí)講座94中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)（65歲以上老年人）人次數(shù)95中醫(yī)藥保健指導(dǎo)（65歲以上老年人）人次數(shù)96兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)（6、12、18、24、30、36月齡時(shí)）人次數(shù)97食品安全信息報(bào)告（次數(shù)）98職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)（次數(shù)）99飲用水衛(wèi)生安全巡查（次數(shù)）100學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)（次數(shù)）101非法行醫(yī)和非法采供血信息報(bào)告（次數(shù)）102計(jì)劃生育服務(wù)人次數(shù)103管理鄉(xiāng)醫(yī)的人數(shù)104新農(nóng)合下鄉(xiāng)診療人次數(shù)105眼病、牙病管理人次數(shù)106

18、婦女保健人次數(shù)107其他（請(qǐng)逐一注明“服務(wù)項(xiàng)目、單位及數(shù)量”信息）108上述服務(wù)項(xiàng)目工作量約占所有公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作量的比例約為(%)，請(qǐng)估計(jì).說(shuō) 明1、 出診服務(wù)人次數(shù)，指因病情的特殊性，家屬無(wú)法帶來(lái)診病或無(wú)法帶來(lái)住院的患者，機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員出診服務(wù)的人次數(shù)。2、 住院床日數(shù)，指出院者占用的總床日數(shù)，即出院者住院日數(shù)的總和（住院床日數(shù)出院者住院的總天數(shù)）。3、 建立個(gè)人健康檔案累計(jì)總數(shù)：指截止到2013年12月31日累計(jì)建立的個(gè)人健康檔案總數(shù)。4、 兒童保健人次數(shù),指對(duì)兒童建立系統(tǒng)管理檔案，定期進(jìn)行體格、神經(jīng)精神發(fā)育評(píng)價(jià)，喂養(yǎng)、早教或體格鍛煉指導(dǎo)，常見(jiàn)疾病的防治，出生缺陷及體弱兒篩查等系列兒童保健服務(wù)的總?cè)舜螖?shù)。5、 高血壓健康管理,指對(duì)已經(jīng)診斷明確的高血壓患者進(jìn)行登記，建檔，定期隨訪、跟蹤