社會(huì)保障學(xué)第五章醫(yī)療保險(xiǎn)課件

1、社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)第五章第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)本章主要內(nèi)容本章主要內(nèi)容 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則與復(fù)合功能醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則與復(fù)合功能 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍 醫(yī)療保險(xiǎn)的供求趨勢與基本醫(yī)療保險(xiǎn)界定醫(yī)療保險(xiǎn)的供求趨勢與基本醫(yī)療保險(xiǎn)界定 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避 醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)一、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則與復(fù)合功能一、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則與復(fù)合功能（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界定（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界定醫(yī)療保險(xiǎn)廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)如健康保險(xiǎn)（health insuran

2、ce ）狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)概念之間的關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)概念之間的關(guān)系社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)medical insurance 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)health insurance 社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故發(fā)生率高、具有普遍性特征 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的險(xiǎn)種 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用必須?？顚Ｓ?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開支額度難以預(yù)測和控制社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則 社

3、會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇一般實(shí)行機(jī)會(huì)均等機(jī)會(huì)均等原則原則 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專款專用制度 遵循“危險(xiǎn)共同分擔(dān)”的保險(xiǎn)機(jī)理社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面的機(jī)會(huì)均社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面的機(jī)會(huì)均等原則：等原則： （1）醫(yī)療資源的籌集以收入為基礎(chǔ)，而與個(gè)人健康水平分離； （2）醫(yī)療資源的分配以需求為基礎(chǔ)，而與支付能力分離社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)合性功能（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)合性功能 促進(jìn)生產(chǎn)力提高 緩解貧困，促進(jìn)社會(huì)公平 促進(jìn)國家整體發(fā)展社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)（五）多層次的醫(yī)療保障體系（五）多層次的醫(yī)療保障體系 多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)

4、構(gòu)與功能項(xiàng)目項(xiàng)目組織主體組織主體性質(zhì)性質(zhì)對象對象資金來源資金來源財(cái)務(wù)機(jī)制財(cái)務(wù)機(jī)制基本醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)療保險(xiǎn)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門社會(huì)保險(xiǎn)全體勞動(dòng)者用人單位和個(gè)人統(tǒng)賬結(jié)合 公共衛(wèi)公共衛(wèi)生服務(wù)生服務(wù)衛(wèi)生部門公共福利全體公民政府財(cái)政單向支付補(bǔ)充醫(yī)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)療保險(xiǎn)用人單位單位福利單位職工福利基金或單位稅后利潤單向支付職工醫(yī)職工醫(yī)療互助療互助單位工會(huì)互助保險(xiǎn)單位職工單位職工個(gè)人雙向收付醫(yī)療救醫(yī)療救助助民政部門社會(huì)救助貧困者或受災(zāi)者財(cái)政和社會(huì)捐贈(zèng)轉(zhuǎn)移支付社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)中國現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障制度中國現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障制度商業(yè)健康保險(xiǎn)醫(yī)療保障制度特殊人群醫(yī)療保障計(jì)劃農(nóng)村合作醫(yī)療公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)

5、療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大額醫(yī)療費(fèi)用互助醫(yī)療救助社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作特征：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作特征： 保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主 承保項(xiàng)目范圍一般是疾病風(fēng)險(xiǎn)概率相對容易測算且往往是人群中風(fēng)險(xiǎn)概率相對較小的疾病 與疾病譜相對一致，針對經(jīng)濟(jì)承受能力相近的特定人群的特定風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)險(xiǎn)種 對每一險(xiǎn)種的病種都有嚴(yán)格的限定，且特別強(qiáng)調(diào)每一險(xiǎn)種的最高償付額度 若沒有特別的政府委托，一般不承擔(dān)社會(huì)義務(wù)社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)二、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍二、醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍包括兩個(gè)方面： 承保的人群范圍 承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)（一）社會(huì)醫(yī)

6、療保險(xiǎn)承保的人群范圍（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保的人群范圍的選擇原則的選擇原則 盡量滿足被保險(xiǎn)人對醫(yī)療的基本需求 考慮被保險(xiǎn)人對衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和可及性 從世界范圍看，大多數(shù)工業(yè)化國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要么是法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，要么是全民醫(yī)療服務(wù)。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況年份總參保人數(shù)（萬人）其中在職職工（萬人）離退休人員（萬人）醫(yī)?；鹗杖耄▋|元）醫(yī)?；鹬С觯▋|元）19992065150955624.516.52000378728639241701242001728654711815383.6224.120029401200310902

7、20041141183資料來源：勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心編：中國社會(huì)保險(xiǎn)年鑒（2004），歷年勞動(dòng)和社會(huì)保障公報(bào)社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍的不同價(jià)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍的不同價(jià)值取向：值取向： 第一種觀點(diǎn)認(rèn)為享受醫(yī)療服務(wù)是公民的基于生存權(quán)之上的一項(xiàng)基本權(quán)利。 第二種觀點(diǎn)則認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)與其他普通商品區(qū)別對待。 第三種觀點(diǎn)則認(rèn)為每個(gè)國民都有權(quán)利得到某一低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實(shí)行市場化的付費(fèi)制度。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)三、醫(yī)療保險(xiǎn)的供求趨勢與基本三、醫(yī)療保險(xiǎn)的供求趨勢與基本醫(yī)療保險(xiǎn)界定醫(yī)療保險(xiǎn)界定（一）醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹

8、及（一）醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹及其原因其原因 醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用呈急劇膨脹態(tài)勢 典型國家的醫(yī)療費(fèi)用情況典型國家的醫(yī)療費(fèi)用情況 我國醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際情況我國醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際情況 未來未來40年我國醫(yī)療費(fèi)用情況權(quán)威預(yù)測年我國醫(yī)療費(fèi)用情況權(quán)威預(yù)測 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹的因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹的因素社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)世界范圍內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)世界范圍內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的膨脹態(tài)勢用的膨脹態(tài)勢 1992年，德國衛(wèi)生保健費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的13.3%。 1998年，日本國家財(cái)政的15%用于補(bǔ)貼醫(yī)療費(fèi)用的支出。 1999年，加拿大在醫(yī)療保健上的開支創(chuàng)紀(jì)錄地達(dá)到8

9、60億加元（相當(dāng)于590億美元，比1998年增長了35.1%） 社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)我國我國19781997年城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用情況年城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用情況 項(xiàng)目年份保障人數(shù)（萬人）其中離退休費(fèi)用（萬人）醫(yī)療保障費(fèi)用（億元）其中大病統(tǒng)籌費(fèi)用（億元）人均醫(yī)療費(fèi)用（元）人均醫(yī)療費(fèi)比上年增長197828.338198036.4451985163764.6721988153042044183.4120198915695.72160.5224.414319.2199016038.72251268.616716.8199115673.72367315.019013.8199217044.42515.53

10、72.721915.3199317273.22689461.01.226721.9199417523.02854.5561.22.832120.2199517682.13011.5660.76.937416.5199617774.63152.9737.015.241511.0199717817.53281.2797.123.44477.7199817781.53472.2834.053.34694.9資料來源：19781997年全國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用情況社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)未來未來40年我國衛(wèi)生總費(fèi)用的增長幅度的權(quán)年我國衛(wèi)生總費(fèi)用的增長幅度的權(quán)威預(yù)測威預(yù)測 世界銀行預(yù)測，到2010年，衛(wèi)生

11、總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例可達(dá)5%，到2030年，可達(dá)到7%。 若考慮醫(yī)療服務(wù)利用率和單位成本變化等因素，到2010年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例將達(dá)到10%，2030年將達(dá)到25%。 國內(nèi)學(xué)者預(yù)測，到2000年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例為4.1%4.3%，2010年的比例將為5%6%，2030年的水平將是24%。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹的因素因素 人均收入水平提高 人口總量增長和人口結(jié)構(gòu)的變化 疾病譜和死因構(gòu)成的變化 醫(yī)療科技進(jìn)步 醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)誘致社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)（二）醫(yī)療保障水平與基本醫(yī)療保險(xiǎn)（二）醫(yī)療

12、保障水平與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定的界定 其一，“基本醫(yī)療”是個(gè)相對范疇，其內(nèi)涵和外延具有階段性、地域性與動(dòng)態(tài)性 其二，基本醫(yī)療的內(nèi)容受醫(yī)學(xué)科技發(fā)展水平及受保人群疾病譜變動(dòng)的影響，處于動(dòng)態(tài)演進(jìn)過程中 其三，基本醫(yī)療的實(shí)施范圍與保障水平受到國家、用人單位和職工個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力的制約 其四，由于醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的特殊性以及存在多個(gè)利益主體，涉及許多倫理道德方面的價(jià)值判斷問題 社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的界定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的界定：“三性三性” 一是必需性，即這些醫(yī)療保健是提高國民健康不可或缺的 二是有益性，即醫(yī)療保健措施在醫(yī)學(xué)上被證明對提高和改善人體健康有益 三是經(jīng)濟(jì)性，即在對醫(yī)療保健項(xiàng)

13、目進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上，評估同類產(chǎn)品或服務(wù)的成本收益率 在實(shí)際操作中，上述“三性”的界定主要圍繞兩個(gè)問題展開：醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的可能性和技術(shù)提供的可能性。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體的界定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體的界定： 基本醫(yī)療主體的界定涉及：出資者、醫(yī)療保險(xiǎn)享受者、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)藥品的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及政府等多方面的權(quán)益關(guān)系。 是一種基于倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等基礎(chǔ)上的一種公共選擇過程。 在實(shí)踐中，基本醫(yī)療主體的界定除取決于必需性、有益性和經(jīng)濟(jì)性這三個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)之外，還取決于有關(guān)各方力量對比的狀況社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)

14、容的界定 基本藥物基本藥物 基本技術(shù)基本技術(shù) 基本服務(wù)基本服務(wù) 基本費(fèi)用基本費(fèi)用社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍，主要采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行管理。 我國目前實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案中把“藥品目錄”中的藥物分為兩大類，并給予不同的報(bào)銷政策。 可報(bào)銷的基本藥物，也稱“甲類目錄”； 部分報(bào)銷的基本藥物，也稱“乙類目錄”社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療技術(shù)基本醫(yī)療技術(shù) 基本醫(yī)療技術(shù)是指為診斷和治療疾病所必需的適宜醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括在臨床診斷和治療的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目、技術(shù)手段和技術(shù)裝置與衛(wèi)生材料。 根據(jù)診療技術(shù)的應(yīng)用范圍、成熟程度以及成本高

15、低，分別制定不同的報(bào)銷政策，納入或部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù) 基本醫(yī)療服務(wù)是指保證診斷、治療疾病所必需的、適宜的醫(yī)療服務(wù)以及與醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)直接相關(guān)的就診環(huán)境、病房條件等輔助性服務(wù)設(shè)施。 基本服務(wù)中的主要項(xiàng)目是床位費(fèi)，它以綜合醫(yī)院普通病房的平均床位費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)及其以下的床位費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療費(fèi)用 基本醫(yī)療費(fèi)用是基本醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合指標(biāo)。 參保職工按照基本藥物、基本診療技術(shù)、基本服務(wù)以及基本醫(yī)療生活設(shè)施規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照有關(guān)的報(bào)銷辦法，如起付線報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、按比例共付額、年

16、度醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額(即所謂“封頂線”)等，綜合確定基本醫(yī)療費(fèi)用支付額。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)機(jī)制與四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的選（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的選擇標(biāo)準(zhǔn)擇標(biāo)準(zhǔn) “效率基準(zhǔn)效率基準(zhǔn)” “公平基準(zhǔn)公平基準(zhǔn)”社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)效率基準(zhǔn)效率基準(zhǔn) 效率基準(zhǔn)可分為三個(gè)方面內(nèi)容： 一是籌資模式是否阻礙個(gè)人和企業(yè)參加生產(chǎn)活動(dòng)的意欲； 二是籌資模式是否阻礙社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)力和服務(wù)等資源的有效分配； 三是籌資模式是否增強(qiáng)相關(guān)主體對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用意識。 社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)公平基準(zhǔn)公平基準(zhǔn) 公平基準(zhǔn)可分解

17、為四個(gè)方面內(nèi)容： 一是大多數(shù)社會(huì)成員與少數(shù)低收入者間的負(fù)擔(dān)公平； 二是支付額與繳費(fèi)額之間的公平； 三是利用者與非利用者之間的負(fù)擔(dān)公平； 四是現(xiàn)職一代與老人一代之間的負(fù)擔(dān)公平 社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)（二）選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)（二）選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制的主要因素制的主要因素 （1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面與可及性，即制度所包括的人口范圍及其對醫(yī)療資源利用的可能性； （2）保持相對穩(wěn)定的保險(xiǎn)費(fèi)率的必要性和可行性； （3）投保人（企業(yè)和個(gè)人）對保險(xiǎn)費(fèi)率的負(fù)擔(dān)能力。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)（三）（三）“統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制基金財(cái)務(wù)機(jī)制 “統(tǒng)賬結(jié)合

18、統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的框架結(jié)構(gòu)：的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的框架結(jié)構(gòu)： 保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成； 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶； 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，用于住院或稱大病的治療；一部分劃入個(gè)人賬戶，用于門診或稱小病的治療。具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。 社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的運(yùn)行機(jī)制個(gè)人賬戶的運(yùn)行機(jī)制 基本要點(diǎn)：基本要點(diǎn)：“產(chǎn)權(quán)私有、專項(xiàng)消費(fèi)、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理。” 第一，參保人員擁有個(gè)人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán)； 第二，專項(xiàng)消費(fèi)，個(gè)人賬戶屬醫(yī)療專項(xiàng)消費(fèi)資金，只能

19、定向使用； 第三，個(gè)人賬戶是封閉性的定額制，超支時(shí)應(yīng)由本人自理，與社會(huì)統(tǒng)籌賬戶之間不能相互透支或挪用； 第四，個(gè)人賬戶的支付范圍是共濟(jì)賬戶不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，主要是門診和住院醫(yī)療時(shí)發(fā)生的小額醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（共濟(jì)賬戶）的運(yùn)行機(jī)制統(tǒng)籌基金（共濟(jì)賬戶）的運(yùn)行機(jī)制 統(tǒng)籌基金用于抵御發(fā)生頻率低但風(fēng)險(xiǎn)高的病種及其大額醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”。 主要作用是在短期內(nèi)“橫向平衡”地分散個(gè)人患重大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。 由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支。 統(tǒng)籌基金的使用范圍以醫(yī)學(xué)上劃分的“大病”標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為界限。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)

20、療保險(xiǎn)（四）醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌的（四）醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌的“共濟(jì)賬共濟(jì)賬戶戶” 規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的三種方法規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的三種方法 “起付線法起付線法”亦稱為亦稱為“扣除法扣除法” “封頂法封頂法”亦稱亦稱“最高保險(xiǎn)限額法最高保險(xiǎn)限額法” “共付法共付法”亦稱為亦稱為“按比例分擔(dān)法按比例分擔(dān)法”社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)起付線法起付線法 起付線法是指參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，超過此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付線”。 起付線法在醫(yī)療費(fèi)用控制中起到“門坎”作用，其功能： 一是防止因信息不對稱，接診時(shí)醫(yī)患雙方在疾病嚴(yán)重程度上的弄虛作假；

21、二是制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達(dá)到事前控制不合理的醫(yī)療消費(fèi)行為； 三是減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)封頂法封頂法 封頂法是指的是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到某一個(gè)規(guī)定額度后就停止為其支付費(fèi)用了。 其依據(jù)是隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，一些維護(hù)健康和維持生命的技術(shù)手段，已達(dá)到非常高深復(fù)雜的程度，形成技術(shù)無限可能性和資源有限性之間的矛盾。 社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)共付法共付法 共付法是指無論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用。 參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療

22、費(fèi)用額度的變化而遞減或遞增。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)五、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度五、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的特點(diǎn)（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的特點(diǎn) 費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)的享受相分離 參保人員與受益人為同一人 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位之間的醫(yī)療費(fèi)用償付關(guān)系是一種依照法律而形成的契約關(guān)系 限量醫(yī)療費(fèi)用償付社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的功能（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的功能 一是補(bǔ)償功能，即補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)消耗和被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用； 二是控制功能，即控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理流量； 三是配置職能，即通過控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流向，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的配置； 四是導(dǎo)向

23、職能，不同的支付方式產(chǎn)生不同的經(jīng)濟(jì)刺激，對醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)產(chǎn)生不同的導(dǎo)向作用。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 后付制后付制(post payment system) 預(yù)付制預(yù)付制(budget contro1) 一體化制一體化制(the unity of health care and insurance)社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)后付制后付制(post payment system) 即在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照一定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式，其典型方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定保險(xiǎn)的醫(yī)療單位定

24、期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，按醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生費(fèi)用的過程。 其特點(diǎn)是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)及價(jià)格直接相關(guān)。 其總費(fèi)用公式是：總費(fèi)用=服務(wù)項(xiàng)目數(shù)各項(xiàng)目的價(jià)格 其缺點(diǎn)是容易刺激需求。 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的財(cái)務(wù)收支運(yùn)行圖按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的財(cái)務(wù)收支運(yùn)行圖社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制預(yù)付制(budget contro1)即醫(yī)療服務(wù)提供方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商量好一個(gè)相對固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。如按住院日標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、按門診人次付費(fèi)等等。按照預(yù)付制計(jì)算單位的不同又可分為若干個(gè)類型或?qū)哟危嚎傤~預(yù)算支付方式：依據(jù)供方年度總預(yù)算，設(shè)立總“封頂線”按服務(wù)單元付費(fèi)方式：總費(fèi)用=平

25、均服務(wù)單元費(fèi)用服務(wù)單元量按病種付費(fèi)方式：根據(jù)診斷、年齡、性別、治療結(jié)果等要素將病人分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度分為若干級，對每一組不同的級別制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化的償付費(fèi)用額按費(fèi)用級別付費(fèi)方式：按照疾病治療費(fèi)用的大小，把疾病劃分為若干類別，對每一類別制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。按人頭付費(fèi)方式：也稱按人頭定額支付、按人頭均攤。其收支變收支變動(dòng)圖動(dòng)圖社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的財(cái)務(wù)收支變動(dòng)比較支付方式的財(cái)務(wù)收支變動(dòng)比較社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)一體化制一體化制(the unity of health care and insurance) 即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)方和醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)合為一體，既收取醫(yī)療保

26、險(xiǎn)費(fèi)，又提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的支付表現(xiàn)為一體化機(jī)構(gòu)內(nèi)的預(yù)算和支出。其典型模式是美國的健康維持組織(hmo)。作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)， hmo自設(shè)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員，一般采取工薪償付制，醫(yī)生按職務(wù)(稱)、技術(shù)級別、工齡等條件享受薪金。工薪償付制，既可包括醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)消耗，也可包含人力消耗(如腦力、體力的支出，專業(yè)知識的運(yùn)用等)，還可包含時(shí)間的消耗。特點(diǎn)是，醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)的量和質(zhì)無關(guān)。故不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用膨脹。其缺點(diǎn)是缺乏對醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)刺激，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)不同支付方式的效果比較不同支付方式的效果比較 支付方式費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)量管理按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按病種分類付費(fèi)總額預(yù)算定額預(yù)算按人頭定額付費(fèi)工資以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)很差好非常好良非常好良好很好良良差良差好非常難管理難管理容易管理很容易管理非常容易管理容易管理容易社會(huì)保障學(xué) 第五章醫(yī)療保險(xiǎn)六、醫(yī)療保