CRPESR在關節(jié)置換手術前后變化及其臨床意義

1、CRP、ESR在關節(jié)置換手術前后變化及其臨床意義【摘要】 研究骨性關節(jié)炎（OA）患者血清C反應蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR）在關節(jié)置換手術前后變化及其臨床意義。方法前瞻性設計觀察原發(fā)性骨關節(jié)炎患者在行關節(jié)置換術前和術后17 d、2周、1、2、3、6、9、12個月血清CRP和ESR的變化情況。納入符合OA標準的100例患者，完整隨訪且無術后并發(fā)癥的92例。其中男35例，女57例；年齡在3792歲，平均64.7歲。16例行非骨水泥的全髖關節(jié)置換術（THR）、32例行混合THR、7例全骨水泥THR，另外37例均行骨水泥型全膝關節(jié)置換術（TKR）。結果髖膝關節(jié)置換血清CRP濃度均在術后迅速增高

2、，在術后2 d達到峰值（THR 216.7 mg/L，TKR 257.3 mg/L），以后逐漸降低，THR患者在術后1個月、TKR患者在術后2個月下降到術前水平。術后THR第5 d ESR 93.2 mm/h，第6 d TKR 95.7 mm/h分別達到峰值，THR和TKR患者術后3個月和9個月回落到術前的水平。結論血清CRP值比ESR變化更快，回落到正常的速度也快，TKR患者CRP和ESR水平比THR患者要高些。CRP可以較早較快反映炎癥情況，動態(tài)觀察有助于早期感染的發(fā)現(xiàn)和干預。 【關鍵詞】 C反應蛋白 紅細胞沉降率 關節(jié)置換 感染 Abstract: ObjectiveTo study t

3、he clinical significance of the changes of 100 cases C-reactive protein(CRP) values and erythrocyte sedimentation rates(ESR) in patients with primary osteoarthritis before and after total hip and total knee replacement. Method A prospective study was designed to observe the changes of CRP leves and

4、ESR in patients with primary osteoarthritis before and at 17 days,2 weeks,1,2,3,6,12 months after total hip and total knee arthroplasty.Ninty-two cases received follow-up.There are 35 males and 57 females with average of 64.7 years,ranging from 37 to 92 years .Sixteen had cementless total hip replac

5、ement(THR),32 had hybrid THR,7 had cemented THR and 37 underwent cemented to tal knee replacement(TKR). ResultIn both groups serum CRP level increased rapidly after surgery,peaking at day 2 (THR 216.7 mg/L,TKR 257.3 mg/L),and dropping gradually to pre-operative values at the end of the first month i

6、n THR patients and at the end of the second month in TKR patients.ESR peaked at day 5 and 6 respectively after operation in THR and TKR patients (THR 93.2 mm/h,TKR 95.7 mm/h),dropping to pre-operative values at the end of the third month in THR patients and at the end of the ninth month in TKR patie

7、nts. ConclusionSerum CRP levels changed more rapidly than ESR and returned to normal more rapidly.CRP and ESR values tended to be higher in TKR than in THR patients.CRP can reflect the status of inflammation.Dynamic observation can help diagnoze early infection. Key words：C-reactive protein; erythro

8、cyte sedimentation rates; replacement; infection Lidwell(1982)報道了6年中在19家醫(yī)院進行的8 000例髖、膝關節(jié)置換感染的前瞻性調查，研究顯示4 133例在常規(guī)手術室中進行的髖、膝置換的感染率為1.5%，而在超凈手術室中進行的3 922例關節(jié)置換的感染率為0.6%。Hill采用術前用頭孢類抗生素與用安慰劑的患者關節(jié)置換術后感染的發(fā)生率分別為0.9%和3.3% 1。Fitzgerald(1985)更強調手術室制度和術前用抗生素能明顯降低關節(jié)置換術后的感染率。雖然關節(jié)在置換的術后感染率明顯下降，但是隨著關節(jié)置換數(shù)量的增加，感染的患者絕

9、對數(shù)并不少，特別是術后感染的早期診斷困難，延誤了治療的最佳時機，使得關節(jié)置換術后感染對患者和醫(yī)生來說都成了一場災難2。 CPR和ESR一直被認為是可靠的炎癥早期臨床上易于檢測的相關指標，而關節(jié)置換術后感染的早期診斷有助于治療方法的選擇并增加治療成功的可能性。本次研究的目的是觀察CPR和ESR在關節(jié)置換手術前后的一般變化規(guī)律，為早期感染的篩選提供理論依據(jù)。 1 臨床資料和方法 自2004年9月2006年11月，納入符合標準的100例OA患者，完整隨訪且無術后并發(fā)癥的92例。其中男35例，女57例；年齡3792歲，平均64.7歲。16例行非骨水泥全髖關節(jié)置換術(THR)、32例行混合THR、7例全

10、骨水泥THR，另外37例均行骨水泥型全膝關節(jié)表面置換術(TKR)。 術前及術后常規(guī)使用廣譜抗生素靜脈注射，所有患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉。THR患者均從后外側入路，TKR患者止血帶下膝前直切口髕旁入路。術前及術后2周內皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓形成。 為了檢測CRP和ESR水平，在術前和術后1，2，3，5，6，7和14 d及第1，2，3，6，9，12個月月末空腹取靜脈血樣。血漿CRP濃度用Behring比濁計計量測量，ESR用韋斯特格倫法檢測。 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計學分析，結果以均數(shù)和標準差表示，用t檢驗比較組間差異，P0.05為有顯著統(tǒng)計學意義。 2 結果 THR

11、和TKR患者的術前平均CRP濃度分別為5.1 mgL和5.3 mgL，ESR分別為15.62 mmh和16.35 mmh，組間無差異(P0.05)。CRP的最大平均值出現(xiàn)在術后的第2 d，THR 216.7 mgL，TKR 257.3 mgL。此后，THR患者的血漿CRP濃度回落到9.2 mgL(1個月末)，TKR患者回落到8.8 mgL(2個月末)，這些值和術前的值沒有顯著差異(P0.05)，3個月末，兩組的平均血漿CRP值均和術前相似。用術前數(shù)值的百分率來計算ESR的變化時，TKR組比THR組的百分率變化大。 術后的第5 d和第6 d，THR和TKR的平均ESR分別達到了最高值93.2 m

12、mh和95.7 mmh。此后，THR患者的血漿ESR在第3個月回落到23.4 mmh，TKR患者在第9個月回落到24.8 mmh，這些值和術前的值沒有顯著差異(P0.05)。THR和TKR組的ESR唯一顯著性差異出現(xiàn)在術后第1 d(P0.05)。THR和TKR組在第12個月的ESR值分別為20.8 mm/h和21.6 mmh，比術前的值略高。術前數(shù)值的百分率來計算ESR的變化時，TKR組比THR組的百分率變化大。 3 討論 關節(jié)置換術后感染無論對骨科醫(yī)生和患者來說都是一場災難。關節(jié)置換術后一旦發(fā)生感染，只有極少數(shù)患者的感染能通過局部清創(chuàng)和抗生素治療而治愈，絕大多數(shù)的患者需要取出假體才可能治愈感

13、染。由于早期診斷困難，當病情明確時，解除疼痛和恢復功能對關節(jié)置換術的患者來說基本是不可能的，在關節(jié)置換術后所有的并發(fā)癥中，術后感染是最嚴重的并發(fā)癥。 上世紀60年代關節(jié)置換的感染率高達10%，但是隨著技術和人們抗感染意識的不斷提高，感染率持續(xù)降低，現(xiàn)在已降至1%以下。雖然感染率已明顯降低，但隨著人工關節(jié)技術在我國的迅速發(fā)展，我國關節(jié)置換術后感染的患者絕對數(shù)值卻在不斷上升，且治療一個感染患者的花費仍很驚人，在美國治愈一個感染病例花費超過5萬美元3。而早期關節(jié)置換術后感染的診斷有助于治療方法的選擇并增加治療成功的可能性，并且大大減少了治療費用和提高了患者的關節(jié)功能。 關節(jié)置換術后感染的診斷是相當困

14、難的，除了臨床表現(xiàn)，影像學的發(fā)現(xiàn)之外，實驗室血漿CRP濃度和ESR測定對于感染的早期診斷和干預都是有價值的4、5。CRP作為一種急性期蛋白，是一種公認的感染的標志，并且已經(jīng)和系統(tǒng)性的炎癥反應反應綜合征聯(lián)系在一起。和正常狀態(tài)下5.0 mgL的濃度相比，血清CRP濃度在組織損傷后的2448 h內能升高幾百倍。6 有研究證實THR和TKR患者的血漿CRP濃度在術后迅速升高并在23 d達到峰值，此后又快速下降。Niskanen(1996)對186例無并發(fā)癥的含骨水泥的THR和TKR患者在手術后2 d血漿CRP濃度達到了峰值。然而，87例不含骨水泥的THR和TKR患者在術后3 d達到了峰值。109例TH

15、R患者的血漿CRP濃度在手術后3 d達到了峰值，其中97例是含骨水泥的，12例是不含骨水泥的THR，而39例做了UKR的患者血漿CRP濃度在手術后2 d達到了峰值。本研究血漿CRP濃度在手術后2 d達到了峰值。髖關節(jié)或膝關節(jié)含或不含骨水泥的假體的應用對于手術后血漿CRP濃度的變化似乎沒有很大影響。 據(jù)報道關節(jié)置換術的患者血漿CRP濃度手術后回落到正常所需要的時間為2、3或68周，White(1998)報道術后7 dTKR患者的術后CRP濃度比THR患者要高50%，之后這種差異不再有顯著性，兩組的血漿CRP濃度在同一時間回到正常水平。Niskanen報道的TKR和THR患者血漿CRP濃度回到正常

16、水平的時間也是一樣的，同時發(fā)現(xiàn)TKR患者的血漿CRP濃度比THR患者要高。作者的研究中，TKR和THR患者血漿CRP濃度在術后3個月達到正常水平，比之前的報道時間要長，不過和之前的報道一樣的是，這個時間不會因為手術操作的不同發(fā)生變化。在髖、膝關節(jié)置換術中，發(fā)現(xiàn)骨和骨髓中巨噬細胞的數(shù)量比肌肉組織中要多，這為確定血漿CRP濃度提供了一個有效途徑。骨和骨髓創(chuàng)傷的嚴重程度也是一個影響因素。由于TKR更具創(chuàng)傷性，截骨量更大，所以人們猜測其血漿CRP濃度可能也更高，并且不排除膝關節(jié)置換術平均失血量要明顯高于髖關節(jié)置換。作者研究TKR和THB的平均血漿CRP濃度有統(tǒng)計學差異的時間發(fā)生在1個月末，但是術后的最

17、初3個月TKR患者的血漿CRP濃度普遍高些。THR患者的CRP濃度在術后1個月回落到術前水平，而TKR患者是在第2個月末。這些結果表明和THR患者相比，TKR患者骨和骨髓組織的創(chuàng)傷更嚴重，炎癥的程度也更嚴重，持續(xù)時間更長。 以往很多的研究結果顯示，THR和TKR患者的ESR在手術后57 d達到峰值，在7 d后回落。本研究發(fā)現(xiàn)ESR在術后5 d達到峰值，這和早期的研究一致。血漿CRP濃度比ESR更快的到達峰值，表明血漿CRP濃度更敏感，這一發(fā)現(xiàn)也和文獻報道一致。本研究THR和TKR患者手術后1 d的ESR有統(tǒng)計學差異可能要歸因于THR手術期間血漿和全血輸注帶來的血流動力學改變，這在以往的報道中也

18、提及過。本研究THR患者在第3個月末和TKR患者在第9個月末的ESR和術前的值沒有顯著差異。這表明和CRP相比ESR回落的速度更緩慢，這和關節(jié)置換術和THR患者一致。和THR患者相比TKR患者的ESR更晚回落，這可能和上文提到的TKR患者的CRP更遲回落的原因一致。 慢性感染患者的血象多數(shù)正常，但患者的CRP、ESR均升高。如果二者均正常，感染通常不存在。ESR正常，CRP增高不排除感染的存在。有報道CRP升高診斷感染的敏感性96%，特異性92%，陽性預測值74%，陰性預測值99%7。并且動態(tài)觀察患者的CRP有助于了解關節(jié)置換術后的炎癥情況，根據(jù)其變化的一般規(guī)律，做到早期發(fā)現(xiàn)術后感染，早期治療

19、?！緟⒖嘉墨I】 1 Al-Maiyah M, Hill D, Bajwa A, et al.Bacterial contaminants and antibiotic prophylaxis in total hip arthroplastyJ.J Bone Joint Surg Br,2005,87:1256-1258.2 Sclmalzried TP.The infected hip:telltale signs and treatment optionsJ.J Arthroplasty,2006,21:97-100.3 Bal BS, Barrett M.Acute sepsis com

20、plicating degenerative arthritis of the hip joint: a report of three casesJ.J Surg Orthop Adv, 2005,14:190-192.4 Di Cesare PE,Chang E,Preston CF, et al.Serum interleukin-6 as a marker of periprosthetic infection following total hip and knee arthroplastyJ.J Bone Joint Surg Am,2005,87:1921-1927.5 Bott

21、ner F, Wegner A, Winkelmann W, et al.Interleukin-6, procalcitonin and TNF-alpha:markers of peri-prosthetic infection following total joint replacementJ.J Bone Joint Surg Bt,2007,89:94-99.6 Greidanus NV,Masri BA,Garbuz DS, et al.Use of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein level to di

22、agnose infection before revision total knee arthroplasty.A prospective evaluationJ.J Bone Joint Surg Am,2007,89:1409-1416.7 Bauer TW,Brooks PJ,Sakai H,et al.A diagnostic algorithm for detecting an infected hip arthroplastyJ.Orthopedics,2003,26:929-930. 3 討論 關節(jié)置換術后感染無論對骨科醫(yī)生和患者來說都是一場災難。關節(jié)置換術后一旦發(fā)生感染，只有

23、極少數(shù)患者的感染能通過局部清創(chuàng)和抗生素治療而治愈，絕大多數(shù)的患者需要取出假體才可能治愈感染。由于早期診斷困難，當病情明確時，解除疼痛和恢復功能對關節(jié)置換術的患者來說基本是不可能的，在關節(jié)置換術后所有的并發(fā)癥中，術后感染是最嚴重的并發(fā)癥。 上世紀60年代關節(jié)置換的感染率高達10%，但是隨著技術和人們抗感染意識的不斷提高，感染率持續(xù)降低，現(xiàn)在已降至1%以下。雖然感染率已明顯降低，但隨著人工關節(jié)技術在我國的迅速發(fā)展，我國關節(jié)置換術后感染的患者絕對數(shù)值卻在不斷上升，且治療一個感染患者的花費仍很驚人，在美國治愈一個感染病例花費超過5萬美元3。而早期關節(jié)置換術后感染的診斷有助于治療方法的選擇并增加治療成功

24、的可能性，并且大大減少了治療費用和提高了患者的關節(jié)功能。 關節(jié)置換術后感染的診斷是相當困難的，除了臨床表現(xiàn)，影像學的發(fā)現(xiàn)之外，實驗室血漿CRP濃度和ESR測定對于感染的早期診斷和干預都是有價值的4、5。CRP作為一種急性期蛋白，是一種公認的感染的標志，并且已經(jīng)和系統(tǒng)性的炎癥反應反應綜合征聯(lián)系在一起。和正常狀態(tài)下5.0 mgL的濃度相比，血清CRP濃度在組織損傷后的2448 h內能升高幾百倍。6 有研究證實THR和TKR患者的血漿CRP濃度在術后迅速升高并在23 d達到峰值，此后又快速下降。Niskanen(1996)對186例無并發(fā)癥的含骨水泥的THR和TKR患者在手術后2 d血漿CRP濃度達

25、到了峰值。然而，87例不含骨水泥的THR和TKR患者在術后3 d達到了峰值。109例THR患者的血漿CRP濃度在手術后3 d達到了峰值，其中97例是含骨水泥的，12例是不含骨水泥的THR，而39例做了UKR的患者血漿CRP濃度在手術后2 d達到了峰值。本研究血漿CRP濃度在手術后2 d達到了峰值。髖關節(jié)或膝關節(jié)含或不含骨水泥的假體的應用對于手術后血漿CRP濃度的變化似乎沒有很大影響。 據(jù)報道關節(jié)置換術的患者血漿CRP濃度手術后回落到正常所需要的時間為2、3或68周，White(1998)報道術后7 dTKR患者的術后CRP濃度比THR患者要高50%，之后這種差異不再有顯著性，兩組的血漿CRP濃

26、度在同一時間回到正常水平。Niskanen報道的TKR和THR患者血漿CRP濃度回到正常水平的時間也是一樣的，同時發(fā)現(xiàn)TKR患者的血漿CRP濃度比THR患者要高。作者的研究中，TKR和THR患者血漿CRP濃度在術后3個月達到正常水平，比之前的報道時間要長，不過和之前的報道一樣的是，這個時間不會因為手術操作的不同發(fā)生變化。在髖、膝關節(jié)置換術中，發(fā)現(xiàn)骨和骨髓中巨噬細胞的數(shù)量比肌肉組織中要多，這為確定血漿CRP濃度提供了一個有效途徑。骨和骨髓創(chuàng)傷的嚴重程度也是一個影響因素。由于TKR更具創(chuàng)傷性，截骨量更大，所以人們猜測其血漿CRP濃度可能也更高，并且不排除膝關節(jié)置換術平均失血量要明顯高于髖關節(jié)置換。

27、作者研究TKR和THB的平均血漿CRP濃度有統(tǒng)計學差異的時間發(fā)生在1個月末，但是術后的最初3個月TKR患者的血漿CRP濃度普遍高些。THR患者的CRP濃度在術后1個月回落到術前水平，而TKR患者是在第2個月末。這些結果表明和THR患者相比，TKR患者骨和骨髓組織的創(chuàng)傷更嚴重，炎癥的程度也更嚴重，持續(xù)時間更長。 以往很多的研究結果顯示，THR和TKR患者的ESR在手術后57 d達到峰值，在7 d后回落。本研究發(fā)現(xiàn)ESR在術后5 d達到峰值，這和早期的研究一致。血漿CRP濃度比ESR更快的到達峰值，表明血漿CRP濃度更敏感，這一發(fā)現(xiàn)也和文獻報道一致。本研究THR和TKR患者手術后1 d的ESR有統(tǒng)

28、計學差異可能要歸因于THR手術期間血漿和全血輸注帶來的血流動力學改變，這在以往的報道中也提及過。本研究THR患者在第3個月末和TKR患者在第9個月末的ESR和術前的值沒有顯著差異。這表明和CRP相比ESR回落的速度更緩慢，這和關節(jié)置換術和THR患者一致。和THR患者相比TKR患者的ESR更晚回落，這可能和上文提到的TKR患者的CRP更遲回落的原因一致。 慢性感染患者的血象多數(shù)正常，但患者的CRP、ESR均升高。如果二者均正常，感染通常不存在。ESR正常，CRP增高不排除感染的存在。有報道CRP升高診斷感染的敏感性96%，特異性92%，陽性預測值74%，陰性預測值99%7。并且動態(tài)觀察患者的CRP有助于了解關節(jié)置換術后的炎癥情況，根據(jù)其變化的一般規(guī)律，做到早期發(fā)現(xiàn)術后感染，早期治療?！緟⒖嘉墨I】 1 Al-Maiyah M, Hill D, Bajwa A, et al.Bacterial contaminants and antibiotic prophylaxis in total hip arthroplastyJ.J Bone Joint Surg Br,2005,87:1256-1258.2 Sclmalzried TP.The infected hip:telltale si