燒傷患者的護理ppt行業(yè)培訓(xùn)

1、燒傷患者的護理燒傷患者的護理 外科 劉小芹1特選課堂 u 熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷 以以熱力燒傷熱力燒傷最常見最常見 由熱力引起的組織損傷，如火焰、由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等熱液、熱蒸氣、熱金屬等等2特選課堂【護理評估護理評估】 身體狀況身體狀況一、燒傷程度估計一、燒傷程度估計（一）面積估計（一）面積估計1. 手掌法手掌法2. 中國九分法中國九分法3特選課堂手掌法手掌法4特選課堂頭頸面頭頸面333 （9%*1） 手臂肱手臂肱567 （9%*2） 軀干會陰軀干會陰27 （9%*3） 臀為臀為5足為足為7 小腿大腿小腿大腿13,21（9%*5

2、+1%）5特選課堂 三三三五六七三三三五六七 ， 五七十三二十一，五七十三二十一， 十三十三會陰一十三十三會陰一6特選課堂舉例：舉例： 2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？肢燒傷，問：燒傷面積？56%7特選課堂【護理評估護理評估】 身體狀況身體狀況一、燒傷程度估計一、燒傷程度估計（二）深度估計（二）深度估計（三度四分法）（三度四分法）| 淺度燒傷：淺度燒傷： i i 及及淺淺 燒傷燒傷| 深度燒傷：深度燒傷： 深深 及及 燒傷燒傷8特選課堂 僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在 表面紅斑狀、干燥、燒灼感表面紅斑狀、干燥、燒灼感 3

3、7天脫屑痊愈天脫屑痊愈 短期內(nèi)有色素沉著短期內(nèi)有色素沉著i i 燒傷燒傷9特選課堂i 燒傷燒傷-sunburn10特選課堂淺淺 燒傷燒傷 傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層 局部紅腫明顯，有局部紅腫明顯，有水泡水泡形成形成 水泡剝脫后，創(chuàng)面水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈紅潤、潮濕、疼痛劇烈 如無感染，如無感染，12周內(nèi)愈合周內(nèi)愈合 一般不留瘢痕，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著多數(shù)有色素沉著11特選課堂表皮游離表皮游離大水泡形成大水泡形成基底紅潤基底紅潤痛覺敏感痛覺敏感淺 燒傷12特選課堂13特選課堂14特選課堂深深 燒傷燒傷 傷及皮膚的真皮層傷及皮膚的真皮層 可有

4、水泡可有水泡，水泡剝脫后，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍痛覺較遲鈍 有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù) 需時需時34周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生15特選課堂表皮松動，積液少表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（痛覺遲鈍（深深度度）基底蒼白基底蒼白痛覺遲鈍痛覺遲鈍（度度）16特選課堂17特選課堂18特選課堂 皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳 創(chuàng)面創(chuàng)面無水泡無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞，如皮革狀，痂下血管栓塞 痛覺消失痛覺消失 除小面積燒傷外，常需要除小面積

5、燒傷外，常需要植皮植皮 瘢痕增生明顯瘢痕增生明顯 燒傷燒傷19特選課堂度燒傷度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣部分呈皮革樣痛覺消失或痛覺消失或非常遲鈍非常遲鈍20特選課堂表皮表皮真皮真皮皮下皮下脂肪脂肪肌肉肌肉骨胳骨胳i 淺淺深深 深深和和 的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件21特選課堂（三）燒傷程度判斷（三）燒傷程度判斷以上燒傷面積以上燒傷面積w 輕度：輕度：9%以下以下w 中度中度：10-29%，或有，或有iii度度燒傷但在燒傷但在10%以下以下w 重度：重度：30-49% 或或iii度度10-19% 或雖小于或雖小于30% 但伴有其它較重傷但伴有其它

6、較重傷w 特重度：特重度：總面積在總面積在50%以上或以上或iii度度20%以上以上19701970年全國燒傷會議制訂年全國燒傷會議制訂22特選課堂二、二、 病程分期估計病程分期估計休克期休克期36-4836-48小時小時感染期感染期2-42-4周周修復(fù)期修復(fù)期23特選課堂1. 急性體液滲出期（急性體液滲出期（休克期休克期）| 嚴重燒傷后，最早的反應(yīng)是嚴重燒傷后，最早的反應(yīng)是體液滲出體液滲出| 燒傷后大量滲出燒傷后大量滲出低血容量性休克低血容量性休克|傷后傷后48小時小時是休克的危險期是休克的危險期|液體療法液體療法是防治燒傷休克最重要的措施是防治燒傷休克最重要的措施24特選課堂2. 感染期感

7、染期o 從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合o 感染時燒傷病人死亡的主要原因之一感染時燒傷病人死亡的主要原因之一o早期切痂、皮膚移植早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生可減少感染的發(fā)生25特選課堂26特選課堂3. 修復(fù)期修復(fù)期o 炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始 淺度燒傷多能自行修復(fù)淺度燒傷多能自行修復(fù) 深深 靠殘存皮島融合修復(fù)靠殘存皮島融合修復(fù) 燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)o修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進行修復(fù)，功能鍛修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生27特選課堂頭面部頭面部手部手

8、部會陰部會陰部三、特殊部位燒傷三、特殊部位燒傷28特選課堂組織疏松，腫脹明顯；組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、易引起氣道梗阻、腦水腫腦水腫（一）頭面部（一）頭面部29特選課堂深度燒傷引起功能障礙，甚至深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動力；喪失勞動力；最好大張自體皮植皮；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉注意功能鍛煉 （二）手部燒傷（二）手部燒傷30特選課堂（三）吸入性損傷（三）吸入性損傷 吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷呼吸道燒傷31特選課堂【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】：

9、 口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴重者伴有肺水腫表現(xiàn)嘶啞、呼吸困難，嚴重者伴有肺水腫表現(xiàn)32特選課堂【護理診斷護理診斷】：1. 疼痛：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)2. 皮膚完整性受損：皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)3. 體液不足：體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)4. 軀體移動障礙：軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)5. 有感染的危險：有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)6. 營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)7. 自我形象紊亂自我形象紊亂 ：與畸形、肢

10、體功能改變有關(guān)8. 恐懼：恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關(guān)33特選課堂【護理措施護理措施】34特選課堂（一）現(xiàn)場急救護理（一）現(xiàn)場急救護理35特選課堂1. 迅速消除致傷因素迅速消除致傷因素o 一般火焰：一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火o 化學(xué)燒傷：化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間o 電燒傷：電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線o 如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道o 熱力致傷者，可用冷水，水溫520c，冷敷或浸泡創(chuàng)面36特選課堂o總是用手捂住臉，以免灼傷臉立即停止 趴在地面來回翻滾37特選課堂smoke ri

11、ses, so get down, stay low and go. 38特選課堂cool the burn39特選課堂33back40特選課堂41特選課堂2. 搶救生命搶救生命（參考創(chuàng)傷急救參考創(chuàng)傷急救）42特選課堂3. 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢o以下情況特別注意：以下情況特別注意： 呼吸道燒傷呼吸道燒傷 面頸部燒傷、喉頭水腫面頸部燒傷、喉頭水腫 昏迷者昏迷者【方法方法】： 氣管插管、切開，氣管插管、切開， 給氧給氧 43特選課堂44特選課堂4. 創(chuàng)面包扎創(chuàng)面包扎 保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷 脫去污染的衣服（必要時剪開）脫去污染的衣服（必要時剪開） 用清潔的布料

12、初期包扎或覆蓋創(chuàng)面用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面 避免用有色藥物涂抹避免用有色藥物涂抹45特選課堂5. 防治休克防治休克 口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液 避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫 燒傷飲料：燒傷飲料： 含食鹽含食鹽0.3克，小蘇打克，小蘇打0.15克，魯米那克，魯米那0.005，糖適量，溶于，糖適量，溶于100毫升水中即為毫升水中即為 燒傷飲料燒傷飲料46特選課堂6. 轉(zhuǎn)送病人轉(zhuǎn)送病人 宜盡早轉(zhuǎn)運宜盡早轉(zhuǎn)運 嚴重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送嚴重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送|途中處理：途中處理：-ktv k：keep air wa

13、y 保持氣道通暢保持氣道通暢 t: transfusion 輸血輸血, 輸液輸液 v: vital sign 生命體征生命體征47特選課堂【護理措施護理措施】（一）現(xiàn)場急救護理（一）現(xiàn)場急救護理（二）（二）治療配合治療配合（三）心理護理（三）心理護理（四）健康指導(dǎo)（四）健康指導(dǎo)48特選課堂（二）治療配合（二）治療配合1. 1. 補液的護理補液的護理o 補多少？（補多少？（液體用量液體用量）o 補什么？（補什么？（液體種類液體種類）o 如何補？（如何補？（液體的安排液體的安排）o 補液原則補液原則o 調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標49特選課堂（1）補液量估計）補液量估計第第1個個2

14、4h補液量（已喪失量）補液量（已喪失量） = 燒傷面積（燒傷面積（%） 體重（體重（kg） 1.5ml + 2000ml 燒傷面積指燒傷面積指 及及 燒傷燒傷 系數(shù)：系數(shù)：成人成人1.5ml，兒童，兒童1.8ml，嬰兒，嬰兒2.0ml 生理需要量：生理需要量：成人成人2000ml， 兒童兒童6090ml/kg，嬰兒，嬰兒100ml/kg50特選課堂（2） 液體種類液體種類 晶體液：晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水等滲鹽水 膠體液：膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血

15、時全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml51特選課堂（3）液體的安排）液體的安排u 膠體和晶體的比例為膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）（中度、重度燒傷） 傷情嚴重者為傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）（特重度燒傷）第一個第一個24小時：小時： 前前8小時：小時：1/2已喪失量已喪失量+1/3生理需要量生理需要量 后后16小時：小時：1/2已喪失量已喪失量+2/3生理需要量生理需要量第二個第二個24小時：小時： 1/2已喪失量已喪失量+生理需要量生理需要量52特選課堂舉例舉例 燒傷面積燒傷面積60、體重、體重50kg、年齡、年

16、齡30歲歲.第一個第一個24小時補液總量？小時補液總量？ 應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液？應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液？ 膠體膠體 電解質(zhì)液電解質(zhì)液 水？水？ 總量？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml53特選課堂（4）補液原則）補液原則 先快后慢先快后慢 ，先鹽后糖，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見尿補鉀先晶后膠，液種交替，見尿補鉀54特選課堂（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標 尿量：成人尿量：成人 30 ml小時，小兒小時，小兒 1 mlkg小時小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者

17、，者， 2020 mlml小時即可小時即可） p90mmhg，脈壓，脈壓20mmhg 病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，cvp正常正常 以上情況說明血容量已基本恢復(fù)55特選課堂2. 創(chuàng)面的護理創(chuàng)面的護理56特選課堂【基本原則基本原則】： i燒傷：燒傷：無需特殊處理無需特殊處理 淺淺 燒傷：燒傷：保留水泡、抽去水泡液保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的皰皮去除污染、卷曲的皰皮 深度燒傷：深度燒傷：去痂植皮去痂植皮57特選課堂2. 創(chuàng)面的護理創(chuàng)面的護理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理： 碘伏消毒，

18、去除異物，剪除破損、撕脫的皰碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射tat，及早應(yīng)用抗生素，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法的護理）包扎療法的護理（3）暴露療法的護理）暴露療法的護理58特選課堂（2）包扎療法的護理）包扎療法的護理【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】： 四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者條件使用暴露療法者【方法方法】： 先蓋上一層油紗先蓋上一層油紗 厚敷料厚敷料59特選課堂60特選課堂61特選課堂【優(yōu)點優(yōu)點】：保護創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染保護創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，損傷，及時引流，對病室環(huán)境要求較

19、低對病室環(huán)境要求較低62特選課堂【缺點缺點】： 換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況傷口情況【護理要點護理要點】： 注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料物），及時更換敷料 觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動動脈搏動63特選課堂（3）暴露療法的護理）暴露療法的護理【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】： 不易不易包扎的部位如包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，頭面、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點優(yōu)點】： 使創(chuàng)面保持干燥使創(chuàng)面保持干燥 便于觀察，不易

20、感染便于觀察，不易感染 節(jié)省敷料節(jié)省敷料64特選課堂創(chuàng)面可暴露于空氣創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏或施以藥膏65特選課堂66特選課堂67特選課堂【缺點缺點】： 護理工作繁重護理工作繁重 對環(huán)境條件要求高對環(huán)境條件要求高【護理要點護理要點】： 控制室溫于控制室溫于2832，濕度，濕度70%左左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料右；保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當約束肢體，防或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當約束肢體，防止無意抓傷；翻身床止無意抓傷；翻身床68特選課堂2. 創(chuàng)面的護理創(chuàng)面的護理（4）去痂和植皮的護理）去痂和植皮的護理（5）感染創(chuàng)面的護理）感染創(chuàng)面的護理（6）特殊部位燒傷護理）特殊部位燒傷護理69特選課堂（4）去痂和植皮的護理）去痂和植皮的護理 影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切開影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法去痂方法】： 切痂切痂 削痂削痂 剝痂剝痂u植皮：植皮：消滅創(chuàng)面消滅創(chuàng)面 70特選課堂71特選課堂72特選課堂73特選課堂74