嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤ppt課件

1、1嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤(ENB)診斷和治療現(xiàn)狀診斷和治療現(xiàn)狀趙路軍趙路軍 高黎高黎2臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)3臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)(一一)1924年首先由年首先由Berger 報(bào)道報(bào)道 病因不明病因不明發(fā)病占所有鼻腔腫瘤的發(fā)病占所有鼻腔腫瘤的3%-5%至至1997年全世界共報(bào)道約年全世界共報(bào)道約1000余例余例可發(fā)生于任何年齡可發(fā)生于任何年齡 兩個(gè)發(fā)病高峰：兩個(gè)發(fā)病高峰：1020歲、歲、 5060歲歲男女發(fā)病相似男女發(fā)病相似4臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)(二二)最常見臨床表現(xiàn)最常見臨床表現(xiàn): 鼻塞和鼻出血鼻塞和鼻出血其他有頭痛、溢淚、嗅覺(jué)喪失、眼球突出、視力障礙、頸部腫塊等其他有頭痛、溢淚、嗅覺(jué)喪失、眼球突出

2、、視力障礙、頸部腫塊等有極少數(shù)病例出現(xiàn)內(nèi)分泌異常，主要為抗利尿激素分泌增加和庫(kù)興氏綜合征有極少數(shù)病例出現(xiàn)內(nèi)分泌異常，主要為抗利尿激素分泌增加和庫(kù)興氏綜合征5臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)(三三)臨床檢查臨床檢查:位于鼻頂、上鼻甲或鼻中隔后上方位于鼻頂、上鼻甲或鼻中隔后上方息肉樣腫物，部分腫物呈結(jié)節(jié)狀息肉樣腫物，部分腫物呈結(jié)節(jié)狀質(zhì)地偏脆，觸之易出血質(zhì)地偏脆，觸之易出血就診時(shí)病變常已累及篩竇，并可侵犯上頜竇、眼眶、視神經(jīng)、顱底及顱內(nèi)腦組織就診時(shí)病變常已累及篩竇，并可侵犯上頜竇、眼眶、視神經(jīng)、顱底及顱內(nèi)腦組織6臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) (四四)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見累積轉(zhuǎn)移率累積轉(zhuǎn)移率20%-33%就診

3、時(shí)就診時(shí)4%-16%早期病例早期病例 10% Kadish C期期44% 累積遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率可高達(dá)累積遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率可高達(dá)33%-40%最常見部位為骨和肺最常見部位為骨和肺少數(shù)病人可發(fā)生乳腺、大動(dòng)脈、脾臟、前列腺等的轉(zhuǎn)移少數(shù)病人可發(fā)生乳腺、大動(dòng)脈、脾臟、前列腺等的轉(zhuǎn)移7診斷及分期診斷及分期8影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性表現(xiàn)無(wú)特異性表現(xiàn)MRI:1 加權(quán)像腫瘤信號(hào)均勻加權(quán)像腫瘤信號(hào)均勻 ,與肌肉信號(hào)相近與肌肉信號(hào)相近 ,但低于腦灰質(zhì)信號(hào)但低于腦灰質(zhì)信號(hào) 2 加權(quán)像腫瘤表現(xiàn)為稍高或等于腦灰質(zhì)信號(hào)加權(quán)像腫瘤表現(xiàn)為稍高或等于腦灰質(zhì)信號(hào) 注射造影劑后呈中等或明顯強(qiáng)化注射造影劑后呈中等或明顯強(qiáng)化 ,多數(shù)強(qiáng)化不均勻多

4、數(shù)強(qiáng)化不均勻：侵襲性較強(qiáng)侵襲性較強(qiáng)表現(xiàn)為中等較均勻密度表現(xiàn)為中等較均勻密度, 輕至中度強(qiáng)化，也可明顯強(qiáng)化輕至中度強(qiáng)化，也可明顯強(qiáng)化部分病例可有鈣化部分病例可有鈣化9鑒別診斷鑒別診斷其他小圓細(xì)胞腫瘤：其他小圓細(xì)胞腫瘤：淋巴瘤淋巴瘤小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌黑色素瘤黑色素瘤胚胎性橫紋肌肉瘤胚胎性橫紋肌肉瘤髓外漿細(xì)胞瘤髓外漿細(xì)胞瘤Ewings 瘤瘤10病病 理（一）理（一）較典型的腫瘤組織較典型的腫瘤組織均勻一致的小圓細(xì)胞均勻一致的小圓細(xì)胞真菊形團(tuán)或假菊形團(tuán)真菊形團(tuán)或假菊形團(tuán)嗜酸性纖維背景嗜酸性纖維背景菊菊形形團(tuán)團(tuán)11病病 理（二）理（二）免疫組化檢查免疫組化檢查陽(yáng)性標(biāo)記：陽(yáng)性標(biāo)記：NSE，S-100，chr

5、omogranin A，synaptophysin陰性標(biāo)記：陰性標(biāo)記：EMA、LCA、Keratin、HMB-45、desmin NSE S-100 AE1/AE3 CD5612病病 理（三）理（三）Hyams 病理分級(jí)病理分級(jí) (1988) 級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí) 級(jí)級(jí) 小葉結(jié)構(gòu)小葉結(jié)構(gòu) 存在存在 存在存在 核分裂相核分裂相 無(wú)無(wú) 可見可見 較多較多 明顯明顯 核多型性核多型性 無(wú)無(wú) 較明顯較明顯 明顯明顯 非常顯著非常顯著 菊形團(tuán)菊形團(tuán) 真菊形團(tuán)真菊形團(tuán) 真菊形團(tuán)真菊形團(tuán) 假菊形團(tuán)假菊形團(tuán) 無(wú)無(wú) 壞死壞死 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 偶有偶有 常見常見 鈣化鈣化 可有可有 可有可有 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú)13病病 理（四理

6、（四）低病理分級(jí)（低病理分級(jí)（I/II級(jí)）級(jí)）5年生存率為年生存率為56%80%，高分級(jí)者，高分級(jí)者(III/IV級(jí)級(jí))為為25% 40% S-100蛋白陰性及蛋白陰性及Ki-67標(biāo)記指數(shù)超過(guò)標(biāo)記指數(shù)超過(guò)10%與不良預(yù)后有關(guān)與不良預(yù)后有關(guān) 14染色體異常染色體異常Riazimand 等應(yīng)用比較基因組雜交檢測(cè)等應(yīng)用比較基因組雜交檢測(cè)3例例ENB病人病人 15q, 22q, 和染色體和染色體8同時(shí)過(guò)表達(dá)可以作為診斷同時(shí)過(guò)表達(dá)可以作為診斷ENB的一個(gè)參考指征的一個(gè)參考指征 Riazimand ，et al. Cancer Genet Cytogenet. 2002;136(1):53-7 15染色體

7、異常染色體異常比較基因組雜交技術(shù)比較基因組雜交技術(shù)(CGH)檢測(cè)檢測(cè)22例例ENB100%有有3p的缺失和的缺失和17q的過(guò)表達(dá)的過(guò)表達(dá)80%有有1p, 3p/q, 9p, 10p/q的缺失伴的缺失伴17p13, 20p and 22q的過(guò)表達(dá)的過(guò)表達(dá) Bockmuhl，et al. Brain Pathol. 2004 ;14(2):158-6316神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體10 ENB、5 NPC 和和 5 正常鼻腔嗅神經(jīng)上皮正常鼻腔嗅神經(jīng)上皮所有所有ENB病例病例 TrkA 和和 p75 均陽(yáng)性均陽(yáng)性NPC細(xì)胞及正常嗅神經(jīng)上皮均無(wú)免疫反應(yīng)細(xì)胞及正常嗅神經(jīng)上皮均無(wú)免疫反應(yīng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子

8、與神經(jīng)生長(zhǎng)因子與ENB的發(fā)生有關(guān)，檢測(cè)的發(fā)生有關(guān)，檢測(cè) TrkA 和和 p75 可幫助可幫助ENB的診斷的診斷Zhao SP. 湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào). 2003;28(1):50-52 17分分 期（一）期（一）Kadish 分期系統(tǒng)（分期系統(tǒng)（1976) 期：腫瘤局限于鼻腔期：腫瘤局限于鼻腔 期：腫瘤侵及副鼻竇期：腫瘤侵及副鼻竇 期：腫瘤超出鼻腔和副鼻竇范圍期：腫瘤超出鼻腔和副鼻竇范圍Foote 改良分期（改良分期（1993) D期：頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期：頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移18分分 期（二）期（二）Dulguerov TNMDulguerov TNM分期（分期（19921992）： T1T1

9、：腫瘤累及鼻腔和：腫瘤累及鼻腔和/ /或副鼻竇（不包括蝶竇），但篩竇最上篩小房未受侵或副鼻竇（不包括蝶竇），但篩竇最上篩小房未受侵 T2T2：腫瘤累及鼻腔和或副鼻竇（包括蝶竇），：腫瘤累及鼻腔和或副鼻竇（包括蝶竇）， 同時(shí)侵達(dá)或破壞篩板同時(shí)侵達(dá)或破壞篩板 T3T3：腫瘤侵入眶內(nèi)或突入前顱窩，未累及硬腦膜：腫瘤侵入眶內(nèi)或突入前顱窩，未累及硬腦膜 T4T4：腫瘤侵及腦組織：腫瘤侵及腦組織 N0N0：無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1N1：任何形式的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：任何形式的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M0M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1: M1: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19治療方法治療方法20手手 術(shù)術(shù) Spaul

10、ding報(bào)道：報(bào)道： 2年生存率年生存率 Kadish C期期顱外切除：顱外切除： 70% （7/10） 50%(2/4)顱面聯(lián)合手術(shù)：顱面聯(lián)合手術(shù)： 87%（13/15） 88%(7/8) (P0.05)手術(shù)切除的徹底程度明顯影響預(yù)后手術(shù)切除的徹底程度明顯影響預(yù)后顱面聯(lián)合手術(shù)治療效果相對(duì)較好顱面聯(lián)合手術(shù)治療效果相對(duì)較好21手手 術(shù)術(shù)顱面聯(lián)合手術(shù)：顱面聯(lián)合手術(shù)：Smith 1954年首次描述年首次描述Doyle等等1971年首次用于治療年首次用于治療ENB面部瘢痕和畸形面部瘢痕和畸形圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)26%22手手 術(shù)術(shù)前開顱聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)：前開顱聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)：Ae

11、vaiah AK et al. BostonKadish A 3 cases, B 1 cases, C 3 casesT1 3 cases, T2 2 cases, T4 2 casesAll received radiotherapyAverage follow-up: 62.3 monthsTwo had disease recurrenceNone died of disease Anand K, et al. Laryngoscope 2003;113:2086-9023手手 術(shù)術(shù)游學(xué)俊等提出：游學(xué)俊等提出：若病變沒(méi)有浸潤(rùn)至顱內(nèi)或框內(nèi)，采用鼻內(nèi)徑路若病變沒(méi)有浸潤(rùn)至顱內(nèi)或框內(nèi)，采用鼻內(nèi)

12、徑路若腫瘤主要向側(cè)向生長(zhǎng)已達(dá)翼腭窩，采用面正中掀開徑路若腫瘤主要向側(cè)向生長(zhǎng)已達(dá)翼腭窩，采用面正中掀開徑路腫瘤已浸潤(rùn)至腦組織，采用額下徑路腫瘤已浸潤(rùn)至腦組織，采用額下徑路腫瘤已經(jīng)廣泛浸潤(rùn)至眶內(nèi)、需同期行框內(nèi)容物剜除的病例，采用鼻側(cè)切開徑路腫瘤已經(jīng)廣泛浸潤(rùn)至眶內(nèi)、需同期行框內(nèi)容物剜除的病例，采用鼻側(cè)切開徑路游學(xué)俊等，中華耳鼻咽喉科雜志. 2003;38(3):206-20924放放 療療ENB為放療可治愈性疾病為放療可治愈性疾病Broich 165例單純放療的病人：例單純放療的病人： 5年生存率年生存率 53.85%Dulguerov META分析分析24篇文獻(xiàn)：?jiǎn)渭兎暖熎墨I(xiàn)：?jiǎn)渭兎暖?年生存率

13、年生存率 37%單純放療多為晚期不能手術(shù)的病人單純放療多為晚期不能手術(shù)的病人 ！25放放 療療Stereotactically guided conformal radiotherapy Target coverage improved (p 0.05) Dose to critical structures reduced V30 and mean dose of brain stem reduced significantly (p 0.05) Zabel A, et al. Strahlenther Onkol. 2002 Apr;178(4):187-91 Germany26放放 療療

14、IMRT vs SCRT: 13 pts with ENB (1)OARSCRTmeanIMRTmeanSCRTmaxIMRTmaxChiasm30.624.640.837.2R-orbit16.812.047.433.0L-orbit13.811.445.028.8R-lens10.29.612.610.8L-lens7.87.813.89.0Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-36127放放 療療OARSCRTmeanIMRTmeanSCRTmaxIMRTmaxR-l-gland*13.812.622.817

15、.4L-l-gland*10.88.417.415.0R-o-nerve#39.633.652.248.6L-o-nerve#39.631.254.045.0Brain stem18.014.441.436.6*l-gland: lacrimal gland；#o-nerve: optic nerveIMRT vs SCRT: （2）Zabel A, et al. The british Journal radiology, 2002;75:356-36128手術(shù)加放療手術(shù)加放療 (1)作者作者年代年代病例數(shù)病例數(shù)治療方法治療方法局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率Dulguerov和和Calcaterra

16、19921919S S86%86%R+SR+S17%17%Morita199338S55%S+R19% FooteFoote199319934949S S27%27%R+SR+S14%14%29手術(shù)加放療手術(shù)加放療(2)作者作者年代年代例數(shù)例數(shù)治療治療5年生存率年生存率Broich 1997234*S 37%S+R 27%Dulguerov 2001390*S48%S+R 65%劉文勝，劉文勝，唐平章，唐平章，徐國(guó)鎮(zhèn)徐國(guó)鎮(zhèn)200434S33.3%R33.3%綜合綜合54.5%*: 綜述類文章綜述類文章未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病例數(shù)少？未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病例數(shù)少？ 病例選擇？病例選擇？30手術(shù)加放

17、療手術(shù)加放療(3)2000年年Walch 6例例ENB內(nèi)窺鏡下手術(shù)，術(shù)后內(nèi)窺鏡下手術(shù)，術(shù)后 + -刀治療：刀治療： 平均隨訪平均隨訪38個(gè)月，均無(wú)病生存?zhèn)€月，均無(wú)病生存2001年年Unger6例例ENB內(nèi)鏡下手術(shù)加內(nèi)鏡下手術(shù)加-刀治療：刀治療： 放療靶區(qū)周邊劑量（放療靶區(qū)周邊劑量（45-85%）16-34Gy 平均隨訪平均隨訪57個(gè)月，所有病例均無(wú)病生存?zhèn)€月，所有病例均無(wú)病生存31頸部預(yù)防治療頸部預(yù)防治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見累積轉(zhuǎn)移率累積轉(zhuǎn)移率20%-33%就診時(shí)就診時(shí)4%-16%早期病例早期病例 10% Kadish C期期44% 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)明顯的預(yù)后不良因素頸

18、部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)明顯的預(yù)后不良因素 Dulguerov 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道390例例ENB 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率年生存率29% 無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率年生存率64% (P0.05)32頸部預(yù)防治療頸部預(yù)防治療作者作者年代年代預(yù)防照射預(yù)防照射例數(shù)例數(shù)頸部頸部LNMPKoka1998yes1200.06no214 Monroe 2003yes1100.02no94 33化化 療療常用藥物常用藥物順鉑、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙甙等順鉑、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙甙等 多用于輔助治療或術(shù)前新輔助治療多用于輔助治療或術(shù)前新輔助治

19、療 單純化療單純化療多為個(gè)案報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道多用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或?qū)ζ渌委熆咕懿∪硕嘤糜趶?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或?qū)ζ渌委熆咕懿∪?化療在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療中的地位尚不明確化療在嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療中的地位尚不明確 34化化 療療1994年年 Eden 22例例ENB復(fù)發(fā)病人復(fù)發(fā)病人大劑量化療加自體骨髓移植大劑量化療加自體骨髓移植 5例例 3例例 5年無(wú)病生存年無(wú)病生存接受常規(guī)解救治療者接受常規(guī)解救治療者 14例例 4例例5年無(wú)病生存年無(wú)病生存 35化化 療療11 ptsVP-16 75mg/m2IFO 1000mg/m2DDP 20mg/m2Days 15Q3w24CRPRSD2 pts7 pts2 pts1,

20、 no RT, alive at 2 ys1, with RT, alive at 3 ys3 pts RTCR, all alive4 pts, no RTPD, all diedSurgery+RTAll aliveCancer 2004;101(15):2257-6036放療加化療放療加化療19971997年年 Bhattacharyya 5Bhattacharyya 5例例 ENB ENB 2 2周期化療質(zhì)子加光子立體定向放療周期化療質(zhì)子加光子立體定向放療2 2周期化療周期化療化療藥物：環(huán)磷酰胺、足葉乙甙及順鉑化療藥物：環(huán)磷酰胺、足葉乙甙及順鉑放療劑量：放療劑量：68Gy68Gy平均隨

21、訪平均隨訪20.520.5個(gè)月，所有病例均無(wú)病生存?zhèn)€月，所有病例均無(wú)病生存37化療加放療化療加放療2 cycles CTX+VCR+ADM+VP-16+DDPInvolved field irradiation (40-60Gy)Surgical resectionAuto-PBSCTResidual tumorCR or Good PR60 years oldMishima Y, et al. Cancer. 2004;101(6):1437-4438化療加放療化療加放療From Mar 2000 to Dec 200312 pts enrolledAfter 2 cycles of che

22、mo: CR+PR 75%After complete treatment: CR 67%All pts received PBSCT obtained CRMishima Y, et al. Cancer. 2004;101(6):1437-4439預(yù)預(yù) 后后90%29.2%P30歲歲2668.48% 43.6% P=0.3639 P=0.7222 54改良改良Kadish分期與生存率分期與生存率分期分期病例數(shù)病例數(shù)5年年OS 5年年DFS A-B期期 1878.4% 47.1% C-D期期 3149.7% 38.4% P=0.1475 P=0.7839 550306090120 150 1

23、80 210 240020406080100Kadish ABKadish CD總生存時(shí)間（ 月 ）生存率56T分期與生存率分期與生存率T分期分期病例數(shù)病例數(shù)5年年OS 5年年DFS T1-22176.6% 40.0% T3-42848.6% 43.6% P=0.148 P=0.616 57N分期與生存率分期與生存率N分期分期病例數(shù)病例數(shù)5年年OS 5年年DFS N0 40 70.8% 53.4% N1 9 17.8% 0% P=0.128 P=0.0006 580306090120150180210240020406080100無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總生存時(shí)間（月）總生存時(shí)間（月）

24、生存率生存率590306090120150180210240020406080100無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)病生存時(shí)間（月）無(wú)病生存時(shí)間（月）生生 存存 率率 %60綜合治療與生存率綜合治療與生存率治療模式治療模式病例數(shù)病例數(shù)5年年OS 5年年DFS 綜合治療綜合治療 3469.7% 52.2% 非綜合治療非綜合治療 1546.3% 21.8% P=0.0616 P=0.008 610306090120150180210240020406080100綜合治療組非綜合治療組總生存時(shí)間（月）總生存時(shí)間（月）生存率生存率62030609012015018021024002040608010

25、0綜合治療組綜合治療組非綜合治療組非綜合治療組無(wú)病生存時(shí)間（月）無(wú)病生存時(shí)間（月）生存率生存率63手術(shù)與生存率手術(shù)與生存率不同術(shù)式對(duì)生存率無(wú)影響不同術(shù)式對(duì)生存率無(wú)影響手術(shù)根治程度對(duì)生存率無(wú)影響手術(shù)根治程度對(duì)生存率無(wú)影響有無(wú)手有無(wú)手術(shù)術(shù)病例數(shù)病例數(shù)5年年OS5年年DFS所有病例所有病例有有3071.1% 54.0% 無(wú)無(wú)1944.6% P=0.004724.1% P=0.0113N0病例病例有有2783.5%60.5% 無(wú)無(wú)1344.4% P=0.000237.6% P=0.0235640306090120150180210240020406080100未接受手術(shù)組接受手術(shù)組總生存時(shí)間（月）總生

26、存時(shí)間（月）生存率生存率650306090120150180210240020406080100未接受手術(shù)組接受手術(shù)組無(wú)病生存時(shí)間（月）無(wú)病生存時(shí)間（月）生存率生存率66化療與生存率化療與生存率有否有否病例數(shù)病例數(shù)5年年OS5年年DFS全部病例全部病例有有1549.9% 38.9% 無(wú)無(wú)3464.9% P=0.339943.1% P=0.9139N0病例病例有有1154.6% 56.8% 無(wú)無(wú)2977.3% P=0.216752.0% P=0.852367放療與生存率（一）放療與生存率（一）單純放療單純放療 11例（例（N1期期3例）劑量例）劑量60-84Gy 5年年OS： 47.7% 5年年DFS： 30.7% 68放療與生存率（二）放療與生存率（二）放療劑量放療劑量病例數(shù)病例數(shù)5年年OS5年年DFS 根治放療根治放療70Gy933.9% 13.3% 70Gy 1048.0%P=0.345733.3% P=0.0342 術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后放療放療60Gy 18 75.5% 56.8% 60Gy 9 80.0% P=0.7894 77.8% P=0.2659 69