最新糖尿病診療解讀

1、學(xué)習(xí) 好資料ADA 糖尿病診療指南（ 2010 版）解讀美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定頒發(fā)的糖尿病診療指南是糖尿病學(xué)術(shù)領(lǐng)域最著名、 最客觀、 最前 沿也最具權(quán)威性的臨床指南之一。 該指南與時(shí)俱進(jìn)， 每年均推出更新版本， 及時(shí)反映糖尿病 診療領(lǐng)域的新進(jìn)展與新理念，深受學(xué)術(shù)界的推崇和青睞。該指南在 2010 年伊始如期推出更 新版的糖尿病診療指南，現(xiàn)簡(jiǎn)約解讀如下。第一部分 . 分類與診斷新版指南在糖尿病分類方面依然分為四種臨床類型： 1 型糖尿病、 2 型糖尿病、其他特 殊類型糖尿病及妊娠期糖尿?。?GDM ）。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)在原診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，增加了糖化血紅蛋白的內(nèi)容。新標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）A1C > 6

2、.5%。或（2）空腹血糖（FPG）> 7.0 mmol/L?？崭苟x為至少 8小時(shí)內(nèi)無(wú)熱量攝 入?；?（3） OGTT試驗(yàn)2小時(shí)血糖11.1 mmol/L?；?（4）有典型的高血糖癥狀或高血 糖危象，隨機(jī)血糖11.1 mmol/L。在本版指南里， 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加狀態(tài)取代了 2009 版的糖尿病前期并增加了 A1C 的界定 值。糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加狀態(tài)分類如下： IFG :FPG 100-125 mg/dl （5.6-6.9 mmol/L ）；IGT：75-g OGTT 試驗(yàn)中 2-h PG 140-199mg/dl（7.8-11.0 mmol/L）；A1C 5.7-6.4%。第二部分：在無(wú)癥狀

3、成人中進(jìn)行糖尿病篩查指南強(qiáng)調(diào)了在無(wú)癥狀成人中進(jìn)行糖尿病篩查的重要意義，指南建議：所有超重或肥胖（BMI > 25kg/m2 ）與合并其他危險(xiǎn)因素的任何年齡的成人，均應(yīng)接受血糖檢測(cè)。無(wú)危險(xiǎn)因 素者應(yīng)在年齡超過(guò) 45 歲時(shí)開始接受檢測(cè)。如檢測(cè)結(jié)果正常，至少每3 年進(jìn)行復(fù)查。第三部分：妊娠糖尿?。?GDM ）的檢測(cè)與診斷指南建議：可采用危險(xiǎn)因素分析篩查妊娠糖尿病，如果可行建議進(jìn)行OGTT 檢測(cè)。指南同時(shí)推薦 GDM 婦女應(yīng)在產(chǎn)后 6-12 周篩查糖尿病并在以后定期隨訪以篩查是否發(fā)生糖尿 病與糖尿病前期。第四部分：預(yù)防 /延緩 2 型糖尿病預(yù)防和延緩 2 型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展的重要意義是不言而喻

4、的。 指南建議： 對(duì)于糖耐量減低（IGT）、空腹血糖受損（IFG）或A1C5.7-6.4的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)有效的干預(yù)措施以減輕體重5-10，同時(shí)每周至少進(jìn)行 150 分鐘中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)如步行。 定期的隨訪咨詢對(duì)于計(jì)劃的成功實(shí)施是非常重要的。 除生活 方式干預(yù)外，對(duì)于那些糖尿病極高危人群（同時(shí)合并有IFG 和 IGT 外加其他危險(xiǎn)因素，如A1C > 6%,高血壓，低高密度脂蛋白（ HDL ）膽固醇，高甘油三脂、糖尿病一級(jí)親屬）并 且肥胖的 60 歲以下的人群，可以考慮使用二甲雙胍。針對(duì)糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行隨 訪監(jiān)測(cè)以確定其是否發(fā)展為糖尿病。第五部分：糖尿病治療5.1 血糖控制的評(píng)估

5、主要依據(jù)自我血糖檢測(cè)（SMBG ）與糖化血紅蛋白（A1C ）。對(duì)于血糖監(jiān)測(cè), 指南推薦個(gè)體化的血糖監(jiān)測(cè)頻率。 接受每日多次胰島素注射或采用胰島 素泵治療的患者,應(yīng)每天進(jìn)行 3 次或更多的自我血糖檢測(cè)（ SMBG ）。對(duì)于胰島素注射次數(shù) 較少或采用非胰島素治療或僅接受醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（ MNT ）的患者, SMBG 可對(duì)治療的成功 給予有益的指導(dǎo)。對(duì)于那些易發(fā)生無(wú)癥狀低血糖和/ 或頻發(fā)低血糖的患者,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（ CGM ）可作為 SMBG 的一種補(bǔ)充。糖化血紅蛋白（ A 1 C ） ：指南建議,對(duì)已治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）的患者應(yīng)每年至少 進(jìn)行兩次 A1C 檢測(cè)。對(duì)于更改治療方案或血糖控制尚未達(dá)標(biāo)

6、的患者應(yīng)每季度進(jìn)行一次A1C檢測(cè)。當(dāng)臨床需要改變治療方案時(shí)可適時(shí)檢測(cè)A1C，為臨床決策提供參考。5.2 成人血糖控制目標(biāo)指南建議,從預(yù)防微血管和大血管并發(fā)癥考慮,把非妊娠成人糖尿病患者A1C 控制的總體目標(biāo)定為V 7%是比較理性的選擇。對(duì)于某些病人，在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖或其他治療副 作用的情況下,可以建議將其 A1C 降低到比一般的 7%目標(biāo)更低的水平也是理性的選擇。 這些病人包括那些糖尿病病史較短,預(yù)期壽命較長(zhǎng),并且沒(méi)有明顯的CVD 并發(fā)癥的患者。相反, 對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、 預(yù)期壽命有限、已經(jīng)伴有微血管或大血管并發(fā)癥、 同時(shí)患有 其他嚴(yán)重疾病、 及具有長(zhǎng)期糖尿病病史的患者, 盡管實(shí)施了糖尿

7、病自我管理教育、 適當(dāng)?shù)难?糖監(jiān)測(cè)、 應(yīng)用了有效劑量的包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物, 但血糖仍難以達(dá)標(biāo)者, 不太嚴(yán) 格的 A1C 控制目標(biāo)似更加適合。5.3 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（ MNT ）指南建議，糖尿病患者及糖尿病前期人群都應(yīng)接受個(gè)體化的 MNT 以達(dá)到治療目標(biāo)，最 好能在熟悉糖尿病 MNT 內(nèi)容的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師提供的指導(dǎo)下進(jìn)行。 建議所有患有糖尿病或具有 糖尿病危險(xiǎn)因素的超重或肥胖的個(gè)體減輕體重。 指南強(qiáng)調(diào)了 MNT 在糖尿病的一級(jí)預(yù)防中的 重要作用， 建議糖尿病高危人群進(jìn)行生活方式的調(diào)整。 對(duì)于糖尿病患者， 飽和脂肪的攝入量 應(yīng)低于總攝入熱量的 7。監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量仍是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策

8、略，同時(shí)采 用食物的升糖指數(shù)和血糖負(fù)荷可能更有助于血糖控制。5.4 減肥手術(shù)對(duì)于減肥手術(shù)，指南建議采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。指南建議，對(duì)于BMI > 35kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是通過(guò)生活方式干預(yù)和藥物治療但糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥仍難以控制者， 可考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。 但對(duì)減肥手術(shù)的長(zhǎng)期獲益、 花費(fèi)效益比及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)， 還需要設(shè) 計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照研究以同優(yōu)化的藥物和生活方式治療進(jìn)行比較。5.5 糖尿病自我管理教育（ DSME ）指南高度重視 DSME 的重要價(jià)值。指南建議，糖尿病人群一經(jīng)診斷即應(yīng)按需要根據(jù)國(guó) 家標(biāo)準(zhǔn)接受 DSME 。有效的自我管理和生活質(zhì)量是決定 DSME 效果的關(guān)鍵因素

9、，應(yīng)作為糖 尿病管理的組成部分進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)。 DSME 應(yīng)關(guān)注心理問(wèn)題。5.6 體育鍛煉指南建議糖尿病患者每周進(jìn)行至少 150 分鐘中等強(qiáng)度的有氧體力活動(dòng)。 在無(wú)禁忌證的情 況下，鼓勵(lì) 2 型糖尿病患者每周進(jìn)行 3 次耐力訓(xùn)練。5.7 心理評(píng)估與管理指南認(rèn)為對(duì)患者心理和社會(huì)狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)該是糖尿病醫(yī)學(xué)管理的重要組份。心理篩查及隨訪應(yīng)該至少包括對(duì)疾病的態(tài)度、對(duì)治療和預(yù)后的期望、情感/情緒狀態(tài)、整體的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和情感）及精神病史。5.8 低血糖在對(duì)低血糖的處理方面， 指南建議， 對(duì)于有意識(shí)的低血糖患者， 雖然任何含有葡萄糖的 碳水化合物均可選用，但葡萄糖（15-20

10、g ）仍為首選。一旦 SMBG顯示血糖恢復(fù)正常，建 議患者攝入飲食或點(diǎn)心， 以預(yù)防低血糖的復(fù)發(fā)。 指南建議處方胰高血糖素給所有處于嚴(yán)重低 血糖高危狀態(tài)的患者。對(duì)于出現(xiàn)無(wú)感知低血糖或出現(xiàn)過(guò)一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患 者，應(yīng)建議其提高血糖控制目標(biāo)值， 以嚴(yán)格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖及部分逆轉(zhuǎn) 無(wú)感知低血糖并減少未來(lái)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。5.9 免疫接種指南建議，應(yīng)為所有年齡 6個(gè)月的糖尿病患者每年提供流感疫苗的接種。應(yīng)為所有2歲以上的糖尿病患者接種肺炎球菌多糖疫苗。對(duì)于在 65 歲以前接受過(guò)疫苗的年齡 >64 歲的 患者，如上次接種疫苗時(shí)間超過(guò) 5 年，需再次接種一次。第六部分：糖尿病并發(fā)

11、癥的預(yù)防和治療6.1 心血管疾病6.1.1 高血壓 /血壓控制指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)高血壓的篩查和診斷， 指南建議， 糖尿病患者每次就診時(shí)均應(yīng)該測(cè)量血壓。收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的患者，應(yīng)該在另日復(fù)測(cè)以確認(rèn)血壓是否升高。再 次測(cè)量如收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg應(yīng)確診為高血壓。對(duì)于血壓控制目標(biāo)，指 南推薦，糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在 <130 mmHg 。糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在 <80 mmHg。糖尿病合并高血壓患者的治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。如血壓仍然未達(dá)標(biāo)， 如患者GFR > 30 ml/min/1.73 m2，應(yīng)加用噻嗪類利尿劑，如患者 GFR

12、 v 30 ml/min/1.73m2，應(yīng)加 用髓袢利尿劑。 為達(dá)到血壓控制目標(biāo)， 通常需要多種藥物聯(lián)合治療。 對(duì)于合并糖尿病和慢性 高血壓的妊娠患者，為了母親的長(zhǎng)期健康和減少對(duì)胎兒生長(zhǎng)的損害，建議把血壓控制在 110-129/65-79 mmHg 。妊娠期間， ACEI 和 ARB 均屬禁忌。6.1.2 血脂異常 /血脂控制 指南建議加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者血脂異常的篩查， 大多數(shù)成人糖尿病患者應(yīng)至少每年檢測(cè)一 次 空 腹 血 脂 譜 。 處 于 低 危 狀 態(tài) 血 脂 異 常 的 成 人 ( LDL-C<100mg/dl ( 2.6mmol/L )， HDL-C>50mg/dl (1.

13、25mmol/L ), TG<150mg/dl (1.7mmol/L ),可每?jī)赡曛貜?fù)一次血脂評(píng)估。 為改善糖尿病患者的血脂譜，應(yīng)建議患者進(jìn)行生活方式的調(diào)整。對(duì)于有明確的CVD 或沒(méi)有CVD ，但年齡超過(guò) 40 歲并有一項(xiàng)或更多 CVD 危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，無(wú)論其基線血脂水 平如何， 應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物。 對(duì)同上述人群相比具有相對(duì)較低風(fēng)險(xiǎn) 的人群(如無(wú)明確 CVD 及年齡在 40歲以下)，如果患者 LDL-C 水平持續(xù) >100 mg/dl 或者針 對(duì)那些具有多個(gè) CVD 危險(xiǎn)因素的人群， 建議在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮使用他汀治療。 對(duì)于沒(méi)有明確 CVD

14、的糖尿病患者，主要目標(biāo)是 LDL-C<100 mg/dl (2.6 mmol/l )。對(duì)于明確更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料伴有 CVD 的糖尿病患者， 可以使用大劑量他汀使 LDL-C 降低至更低的目標(biāo)值 <70 mg/d(l 1.8 mmol/l )。如果使用最大可耐受劑量他汀治療沒(méi)有達(dá)到上述治療目標(biāo)， 使 LDL 膽固醇比基線 水平降低約 30-40可作為替代治療目標(biāo)。其他治療目標(biāo)，TG <150 mg/dl (1.7 mmol/l )，男性 HDL-C>40 mg/dl (1.0 mmol/l )，女性 HDL-C>50mg/dl (1.3 mmol/l )。6

15、.1.3 抗血小板治療指南建議，在心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的 1 型及 2 型糖尿病患者( 10 年風(fēng)險(xiǎn) >10)，可以采取 阿司匹林治療( 75-162mg/day )作為一級(jí)預(yù)防措施。 這些人群包括大多數(shù)大于 50 歲的男性或大于 60 歲的女性， 并 至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素( CVD 家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄? 。目前 尚無(wú)充分證據(jù)建議在低危人群使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，如男性 <50 歲或女性 <60 歲且無(wú) 其他主要危險(xiǎn)因素者。 對(duì)屬于這個(gè)年齡段但有多項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的人群， 需要進(jìn)行臨床判斷。對(duì)有CVD病史的糖尿病患者應(yīng)使用阿司匹林治療(75-162 mg

16、/day)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。對(duì)有CVD病史且對(duì)阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，應(yīng)使用氯吡格雷(75 mg/day)。在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征后，可采用阿司匹林( 75-162 mg/day)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg/day)治療一年。6.1.4 戒煙指南建議勸告所有患者戒煙。 應(yīng)把戒煙咨詢和其他形式的戒煙治療視為糖尿病常規(guī)治療 的組成部分。6.1.5 冠心病的篩查與治療指南推薦，對(duì)于無(wú)癥狀患者，應(yīng)該評(píng)估其心血管危險(xiǎn)因素，用10 年危險(xiǎn)度分級(jí)并據(jù)此治療相關(guān)危險(xiǎn)因素。對(duì)已經(jīng)伴有 CVD 的患者，應(yīng)使用 ACEI 、阿司匹林和他汀治療(如無(wú) 禁忌證) 以減少發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于既往有過(guò)心肌梗死的患者，

17、 應(yīng)在發(fā)生事件后使 用3 -受體阻滯劑至少兩年。在不伴高血壓的患者長(zhǎng)期應(yīng)用3 -受體阻滯劑(如果能夠耐受)也是合理的， 但缺乏數(shù)據(jù)支持。 在癥狀性心力衰竭患者， 應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類降糖藥物。 二甲雙胍可用于腎功能正常的穩(wěn)定 CHF 患者。不建議其用于不穩(wěn)定 CHF 或因 CHF 住院的 糖尿病患者。6.2 腎病的篩查和治療為降低腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展， 指南建議優(yōu)化血糖和血壓控制。 指南建議加強(qiáng)對(duì) 更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料糖尿病腎病的篩查， 對(duì)于病程 5 年以上的 1型糖尿病患者及所有一經(jīng)診斷的2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢測(cè)評(píng)估尿白蛋白排泄率。 對(duì)于所有成人糖尿病患者， 不管其尿白蛋白排

18、泄率為多 少，至少每年檢測(cè)血清肌酐。血清肌酐應(yīng)該用于評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR ）及對(duì)慢性腎臟疾?。?CKD ）進(jìn)行分期（如果有 CKD ）。在對(duì)糖尿病腎病的治療方面，指南推薦，應(yīng)該使用 ACEI 或 ARB 治療非妊娠糖尿病患者的微量或大量白蛋白。 對(duì)于伴有早期 CKD 和晚期 CKD 的糖尿病患者，指南推薦將蛋白質(zhì)攝取量分別減少到 0.8-1.0g/kg/d 和 0.8g/kg/d ，均可改善 腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排泄率和GFR）。指南建議持續(xù)監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白排泄率以評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)和腎病的進(jìn)展。如對(duì)患者腎病的原發(fā)病因不明確（活動(dòng)性尿沉淀、無(wú)視網(wǎng)膜病變、 GFR 快速下降）、病情難以控制或者

19、腎病非常嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)考慮把患者轉(zhuǎn)診給經(jīng)驗(yàn)豐富的腎病 專家。6.3 視網(wǎng)膜病變的篩查和治療為降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展， 指南建議優(yōu)化血糖和血壓控制。 指南建議 加強(qiáng)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查。指南建議，成人和10歲及以上的兒童 1 型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的 5 年內(nèi)，應(yīng)接受初次的由眼科專家或驗(yàn)光師在散瞳條件下進(jìn)行的綜合眼科檢 查。 2 型糖尿病患者確診后即應(yīng)盡早接受初次的由眼科專家或驗(yàn)光師在散瞳條件下進(jìn)行的綜 合眼科檢查。此后， 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者應(yīng)每年接受眼科專家或驗(yàn)光師的檢查。高 質(zhì)量的眼底照相可以檢測(cè)出大多數(shù)臨床特征明顯的糖尿病視網(wǎng)膜病變，但其并不能替代由專業(yè)的眼

20、科醫(yī)師所進(jìn)行的全面眼科檢查。 為提高治療的有效性， 指南建議， 應(yīng)將患有任何程度 黃斑水腫、 嚴(yán)重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 （ NPDR ） 、或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜?。≒DR）的患者迅速轉(zhuǎn)診給對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的控制和治療具有充分了解和豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科專家。對(duì)于患有高危PDR、臨床嚴(yán)重黃斑水腫和部分嚴(yán)重的NPDR患者，激光光凝治療能夠降低失明的危險(xiǎn)。 視網(wǎng)膜病變不是具有保護(hù)心臟作用的阿司匹林治療的禁忌證，因?yàn)檫@種阿司匹林治療不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。6.4 神經(jīng)病變的篩查和治療 指南建議所有糖尿病患者均應(yīng)在診斷時(shí)及診斷后至少每年使用簡(jiǎn)單的臨床檢測(cè)手段篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN ）。一

21、般不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查。2型糖尿病患者在診斷時(shí)和 1 型糖尿病患者在診斷 5年后， 均應(yīng)篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。 指南建 議應(yīng)用藥物減輕 DPN 和自主神經(jīng)病變相關(guān)的特定癥狀以改善患者的生活質(zhì)量。6.5 糖尿病足診治為減少糖尿病足的危害，指南建議對(duì)所有的糖尿病患者每年進(jìn)行 1 次全面的足部檢查， 以確定足潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。足部檢查應(yīng)包括視診、足動(dòng)脈搏動(dòng)、保護(hù)性感覺的缺失 （LOPS ）的檢查（ 10g 單尼龍絲 +以下任何一項(xiàng)： 128-Hz 音叉檢查振動(dòng)覺、針刺感、踝反射 或振動(dòng)感覺閾值） 。因許多外周動(dòng)脈病患者并無(wú)癥狀，故應(yīng)考慮估算踝臂指數(shù)（ ABI ）。指南 建議應(yīng)對(duì)患有

22、明確跛行或踝肱指數(shù)異常者進(jìn)行進(jìn)一步的血管評(píng)估， 以考慮確定對(duì)運(yùn)動(dòng)， 藥物 和手術(shù)治療的選擇。第七部分：特殊人群的糖尿病管理7.1 兒童與青少年指南建議在設(shè)定兒童與青少年 1 型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮年齡因素， 對(duì)年齡 較小的兒童不宜設(shè)定過(guò)于嚴(yán)格的目標(biāo)。 同時(shí)建議加強(qiáng)對(duì)兒童與青少年 1 型糖尿病患者慢性并 發(fā)癥如腎病、高血壓、血脂異常、視網(wǎng)膜病變、腹腔疾病及甲狀腺功能減低的篩查與控制。7.2 孕前管理指南建議，糖尿病患者在準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)把A1c水平控制到盡可能正常的水平（V 7%）。從青春期開始， 應(yīng)對(duì)所有具有生殖潛力的女性結(jié)合常規(guī)臨床就診進(jìn)行孕前咨詢。 對(duì)有妊娠計(jì) 劃的女性糖尿病患者應(yīng)篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD ，一旦確診即應(yīng)開始治療。在妊