多處肝切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病69例手術(shù)分析

1、多處肝切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病69例手術(shù)分析【摘要】 目的： 探討多處肝切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的手術(shù)方法，以提高手術(shù)療效和減少并發(fā)癥發(fā)生. 方法： 回顧性分析近8 a收治的69例應(yīng)用多處肝切除治療累及二葉或二葉以上的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的臨床資料. 肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)累及二、三、四、五肝葉的病例分別為47，19，2，1例，伴有肝內(nèi)膽管狹窄15例，肝局部纖維化和萎縮55例，慢性肝膿腫2例，早期肝內(nèi)膽管癌1例，膽囊結(jié)石9例，膽總管結(jié)石35例.2處肝切除67例，3處肝切除2例，合計(jì)140處肝切除，包括局部楔形切除41處、規(guī)則性肝段切除23處、規(guī)則性肝葉切除65處和半肝切除11處. 同時(shí)行膽囊切除45例，

2、膽總管切開探查或取石68例，膽道T管引流67例. 結(jié)果： 肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)清除率為73.9（51/69），殘留結(jié)石18例，術(shù)后經(jīng)T管竇道取石16例，取凈14例，最終結(jié)石清除率為94.2（65/69）. 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率43.5，手術(shù)死亡率2.9，肝功能不全是最常見并發(fā)癥，2例因肝功能衰竭死亡.隨訪394（平均48） mo，肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)6例. 結(jié)論： 多處肝切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的療效較為肯定，盡管手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高. 準(zhǔn)確評(píng)估病變累及范圍、選擇合適的肝切除類型、多保留正常肝組織、防止誤傷肝內(nèi)正常結(jié)構(gòu)、常規(guī)膽總管切開和T管引流，是多處肝切除的手術(shù)要點(diǎn). 【關(guān)鍵詞】 膽結(jié)石 手術(shù) 肝

3、切除0引言臨床實(shí)踐表明，肝切除術(shù)已成為治療肝膽管結(jié)石病的主要手術(shù)方式1-3. 對(duì)于累及二葉或二葉以上的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病，有的需要切除二處或二處以上病變肝臟（我們稱之為多處肝切除）才能達(dá)到治療目的4-5. 我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)，多處肝切除的療效較為肯定，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大. 本文總結(jié)應(yīng)用多處肝切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的臨床資料，旨在探討多處肝切除的有關(guān)手術(shù)方法，以期既能達(dá)到滿意的治療效果，又不明顯增加手術(shù)并發(fā)癥.1對(duì)象和方法1.1對(duì)象200001/200712收治復(fù)雜肝膽管結(jié)石病69（男25，女44）例，年齡2168（平均44）歲. 反復(fù)發(fā)作上腹痛66例，伴發(fā)熱30例、黃疸7例. 23例既往有膽囊

4、切除、膽總管切開取石或膽管空腸RouxenY吻合術(shù)史，其中手術(shù)1次17例， 2次5例， 3次1例. 肝功能ChildPugh A級(jí)66例，B級(jí)3例. 所有病例均經(jīng)B超，CT，MRI，MRCP或ERCP檢查明確診斷為累及二葉或二葉以上的肝膽管結(jié)石病.1.2肝內(nèi)膽管結(jié)石分布累及左葉者68例，右葉62例，尾狀葉15例；累及二、三、四、五肝葉的病例分別為47，19，2，1例；累及左右肝葉者61例，其中以肝左外葉和右后葉均有結(jié)石者最多，約占68.1（47/69）. 肝內(nèi)膽管結(jié)石分布較廣泛（表1）.表1肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況（略）1.3合并癥肝內(nèi)膽管狹窄15例，結(jié)石所在區(qū)域肝局部纖維化和萎縮55例，右后葉明

5、顯萎縮致第一肝門向右后方向轉(zhuǎn)位8例.膽囊結(jié)石9例，膽總管結(jié)石35例.1.4肝切除方式2處肝切除67例，3處肝切除2例，合計(jì)140處肝切除. 肝葉切除中局部楔形切除41處，規(guī)則性肝段切除23處，規(guī)則性肝葉切除65處，半肝切除11處.全部病例的手術(shù)方式以肝左外葉切除聯(lián)合右肝局部楔形或肝段切除最多，約52.2（36/69，表2）.1.5附加手術(shù)膽囊切除45例，膽總管切開探查或取石68例，膽道T管引流67例，原膽腸吻合口保留3例，拆除重吻合1例，拆除膽道重建1例.表2復(fù)雜肝切除方式或類型（略）2結(jié)果2.1手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間27.5（平均4） h，第一肝門阻斷04（平均1.7）次，肝門阻斷時(shí)間083（平均

6、29） min，出血量2003500（平均800） mL. 病灶內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，管壁增厚，管腔內(nèi)充滿泥沙樣、顆粒狀、柱形黑色或黃褐色結(jié)石，病理提示膽管慢性炎癥，并發(fā)慢性肝膿腫2例，早期肝內(nèi)膽管癌1例.2.2手術(shù)療效肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)清除率為73.9（51/69），殘留結(jié)石18例，術(shù)后36 mo經(jīng)T管竇道膽道鏡取石16例，取凈14例，最終結(jié)石清除率為94.2（65/69）. 隨訪394（平均48） mo，肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)6例，無發(fā)生肝內(nèi)膽管癌及死亡病例.2.3手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率43.5，包括切口感染2例、腹腔感染5例、創(chuàng)面膽漏2例、膈下積液1例、胸腔積液5例、肝功能不全13例、肝功能衰竭2

7、例. 肝功能不全（術(shù)后1 wk肝功能ChildPugh C級(jí)或接近C級(jí)）是最常見并發(fā)癥，部分病例肝功能經(jīng)保肝治療23 mo才得以恢復(fù). 2例因肝功能衰竭于術(shù)后1 mo內(nèi)死亡，手術(shù)死亡率2.9.3討論肝膽管結(jié)石病的主要病理特點(diǎn)是結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布，受累肝局部可發(fā)生膽管狹窄、肝實(shí)質(zhì)萎縮、肝膿腫或膽管癌. 肝切除術(shù)可清除結(jié)石、病變膽管以及毀損的肝實(shí)質(zhì)等病灶，是目前治療肝膽管結(jié)石病的最有效手段之一. 以肝葉或肝段為單位作規(guī)則性肝切除，完整切除病變膽管樹及引流的肝臟區(qū)域，是取得良好療效的基本要求5. 肝切除術(shù)在治療左葉或右葉單側(cè)肝膽管結(jié)石病時(shí)是比較安全和有效的6，但應(yīng)嚴(yán)格把握半肝尤其是右半肝切

8、除的適應(yīng)癥7-8. 累及二葉或二葉以上的肝膽管結(jié)石病，病情往往十分復(fù)雜，處理也較為棘手. 多處肝切除可同時(shí)清除肝內(nèi)多個(gè)病灶，療效較為肯定，但因其創(chuàng)傷大、肝組織切除較多、肝門阻斷時(shí)間較長(zhǎng)等因素，并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有的甚至可超過半肝切除. 如何在不影響治療效果同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是多處肝切除所要解決的難題. 通過分析69例多處肝切除的手術(shù)資料，我們的體會(huì)是手術(shù)方式的選擇很關(guān)鍵，掌握一定的手術(shù)技巧尤為重要.3.1術(shù)前肝功能評(píng)估多處肝切除對(duì)肝功能有更高的要求，如參照ChildPugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，一般應(yīng)以符合A級(jí)為原則. 本組3例肝功能ChildPugh B級(jí)，均為術(shù)前1 mo內(nèi)有膽管炎發(fā)作史，肝功能

9、因此受到一定程度損傷，盡管術(shù)前進(jìn)行了保肝治療，因多處肝切除犧牲肝組織較多，3例患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)仍較慢. 因此對(duì)這類患者要掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，術(shù)前要注意預(yù)防手術(shù)對(duì)肝功能的影響，如估計(jì)肝切除范圍較大，應(yīng)待肝功能恢復(fù)正常后再手術(shù)為妥.3.2膽總管切開探查及取石通過膽總管切開，可去除肝外膽管結(jié)石，探查肝外膽管有否狹窄及程度；取出肝門部膽管結(jié)石，探查結(jié)石在肝內(nèi)分布情況，必要時(shí)可行術(shù)中膽道造影或膽道鏡檢查；與肝斷面膽管配合，取凈一二級(jí)膽管殘余結(jié)石；留置T管引流.本組膽總管切開探查或取石68例，保證了后續(xù)肝切除的順利進(jìn)行.由此，不管肝外膽管是否合并結(jié)石，我們建議切肝前先行膽總管切開.3.3確定肝切除范圍

10、根據(jù)術(shù)前影像資料和術(shù)中探查情況，必要時(shí)可行術(shù)中B超，準(zhǔn)確判定結(jié)石分布區(qū)域和病肝范圍，藉此決定肝切除范圍. 為保證有良好療效，原則上應(yīng)作規(guī)則性肝切除.多處肝切除因切除肝組織多、肝門阻斷時(shí)間長(zhǎng)，如一律作規(guī)則性肝切除，必然要犧牲較多尚有功能的肝組織，對(duì)術(shù)后肝功能的影響較大，有發(fā)生肝功能失代償、恢復(fù)慢，甚至肝功能衰竭、死亡這一嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn). 本組13例肝功能不全和2例肝功能衰竭主要是由于規(guī)則性肝切除、正常肝組織切除較多所致. 為保證術(shù)后肝功能可代償，不應(yīng)過分追求“根治性切除”，而應(yīng)盡可能多保留正常肝組織，我們認(rèn)為切除肝臟總體積以不超過右半肝或完整肝左外葉加右后葉為原則，同時(shí)剩余肝的血液循環(huán)和膽汁排

11、泄要保證良好. 至于不規(guī)則肝切除的不足可通過術(shù)中反復(fù)仔細(xì)探查取石以及術(shù)后膽道鏡取出殘留結(jié)石來彌補(bǔ).3.4合理選擇肝切除方式根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石分布部位和肝實(shí)質(zhì)毀損程度，從手術(shù)療效和安全性兩方面考慮，選擇合適的肝切除類型. 左肝體積較小，肝萎縮多見，經(jīng)膽總管切開取石比較困難，一般以規(guī)則性切除為主. 結(jié)石多位于左外葉膽管，充滿型，常合并左肝管結(jié)石，可行左外葉切除，經(jīng)肝外膽管和左外葉斷面膽管取出左肝管結(jié)石，如取石困難也可縱向切開矢狀部膽管左側(cè)，注意勿損傷左內(nèi)葉膽管開口. 如左內(nèi)葉膽管也充滿結(jié)石，上述方法一般無法取凈，即使左內(nèi)葉外觀無萎縮，也主張作左半肝切除. 右肝體積較大，肝萎縮不嚴(yán)重，肝內(nèi)膽管變異多，

12、肝段、肝葉分界不如左肝清晰，結(jié)石分布較為復(fù)雜，一般以不規(guī)則性切除為主.3.5肝創(chuàng)面處理肝創(chuàng)面主要膽管斷端或膽管切開處要嚴(yán)密縫閉，細(xì)小膽管分支也要仔細(xì)結(jié)扎牢靠.因結(jié)石和膽汁的污染，肝創(chuàng)面要徹底沖洗干凈. 創(chuàng)面盡可能予對(duì)攏縫合，且勿遺留死腔. 創(chuàng)面外應(yīng)放置腹腔雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引，充分吸除滲血滲液或滲漏膽汁，防止膈下積液及并發(fā)感染.3.6留置T管引流經(jīng)膽總管留置T管引流，術(shù)中經(jīng)T管長(zhǎng)臂注水檢查膽管斷端和肝創(chuàng)面有否膽汁滲漏；術(shù)后可觀察膽汁分泌情況，有否膽道出血；膽道壓力因而降低，利于膽漏預(yù)防和愈合；術(shù)后T管造影檢查了解膽管內(nèi)有否殘留結(jié)石；術(shù)后3 mo以后，可經(jīng)T管竇道對(duì)結(jié)石殘留者進(jìn)行膽道鏡取石. 本組

13、行膽總管T管引流67例，術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石18例，經(jīng)T管竇道膽道鏡取凈結(jié)石14例，大大提高了結(jié)石清除率.如不留置T管，一旦發(fā)生結(jié)石殘留或創(chuàng)面膽漏，將給后續(xù)治療帶來困難. 因此，膽總管留置T管引流應(yīng)作為肝切除術(shù)的常規(guī)輔助措施.【參考文獻(xiàn)】 1 黃志強(qiáng). 半個(gè)世紀(jì)以來肝、膽、胰外科的發(fā)展J. 中華外科雜志，2001，39（1）：9-16.2 Chen DW, TungPing Poon R, Liu CL, et al. Immediate and longterm outcomes of hepatectomy for hepatolithiasisJ. Surgery, 2004,135

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