小兒急性壞死性筋膜炎臨床診治分析

1、小兒急性壞死性筋膜炎臨床診治分析 摘 要 目的：總結(jié)小兒急性壞死性筋膜炎的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)1997年至2005年間收治的8例小兒壞死性筋膜炎的臨床特點(diǎn)、診斷及治療進(jìn)行分析。結(jié)果：8例患兒治愈7例，死亡1例。結(jié)論：對(duì)小兒急性壞死性筋膜炎早期診斷、及時(shí)切開(kāi)引流是影響愈后的關(guān)鍵因素。只有采取一系列綜合治療措施，才能臨床治愈。關(guān)鍵詞 壞死性筋膜炎；小兒感染；切開(kāi)引流 小兒壞死性筋膜炎是一種嚴(yán)重的小兒外科感染性疾病，主要表現(xiàn)為皮下筋膜的進(jìn)行性壞死，其病程進(jìn)展迅速、病情險(xiǎn)惡，一旦延誤診治，往往造成死亡。我科自1997年至2005年間共收治8例,現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 8例患兒男3

2、例，女5例，年齡20 d10歲，其中1個(gè)月以內(nèi)1例，1歲以內(nèi)2例，1歲至7歲4例，7歲以上1例,發(fā)病部位：腰背部3例，臀部2例，腹部、頸部、下肢各1例。有皮膚感染(疹子)、外傷史者3例，局部不正規(guī)注射史者2例，蚊蟲(chóng)叮咬者1例，2例病史不清。1.2 臨床表現(xiàn) 病變區(qū)腫脹、發(fā)硬、皮膚顏色呈紫灰色，邊界不清嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫黑色壞死斑及血泡，病變區(qū)皮膚痛覺(jué)減退或消失，患兒多伴有發(fā)熱，有6例體溫在38.5 以上。2例患兒有反應(yīng)差、昏睡表現(xiàn)。1例患兒出現(xiàn)昏迷、抽搐。1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 全部患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)均增高，其中高于30×109/L者2例，20×109/L30×109/L者4

3、例，其余者皆在10×109/L以上，中性粒在70以上6例，5例患兒存在不同程度貧血，血紅蛋白數(shù)75 g/L100 g/L。合并代謝性酸中毒4例，pH值7.307.15，BE值5 mmol/L-12 mmol/L。病原菌培養(yǎng)包括大腸桿菌、脆弱類(lèi)桿菌、金葡菌、鏈球菌等，且多為多種細(xì)菌混合感染。1.4 治療方法 全部病例明確診斷后立即行病變部位小切口多處切開(kāi)引流，二期清除壞死組織，創(chuàng)面以雙氧水沖洗，并留置雙氧水紗條引流，每日根據(jù)情況多次更換敷料，并根據(jù)病變范圍變化，隨時(shí)作補(bǔ)充切開(kāi)。聯(lián)合應(yīng)用抗生素，一般采取甲硝唑和第三代頭孢菌素來(lái)聯(lián)合使用，待藥敏結(jié)果明確后，可改用敏感抗生素積極應(yīng)用支持療法，

4、包括輸血、血漿、白蛋白、維生素、免疫球蛋白，并注意糾正水電解質(zhì)紊亂，對(duì)于昏迷或進(jìn)食差患兒予TPN治療等。2 結(jié)果治愈7例，平均住院時(shí)間33 d。死亡1例，為一1.5歲女孩，該患兒于發(fā)病3天后于外院診斷為蜂窩組織炎，經(jīng)抗炎及中藥藥膏外敷，病情仍逐漸惡化，于病后7天轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)見(jiàn)腰背部腫脹明顯，呈紫灰色，并向腹部蔓延，可見(jiàn)紫黑色壞死斑及血泡。入院時(shí)患兒呈昏迷狀態(tài)，并時(shí)有抽搐，雖立即行切開(kāi)引流及積極搶救，終因感染中毒性休克導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。3 討論急性壞死性筋膜炎是一種由細(xì)菌入侵皮下組織、筋膜引起的急性壞死性感染。1952年Wilson將這種皮下組織筋膜的進(jìn)行性壞死命名為急性壞死性筋膜炎。

5、3.1 病因及病理 急性壞死性筋膜炎一般為皮膚、軟組織損傷后繼發(fā)細(xì)菌感染而發(fā)病，只是有些因損傷不重，沒(méi)有被人注意1，本組中有6例患兒經(jīng)詢問(wèn)病史，發(fā)病前均有不同的皮膚、軟組織損傷，顯然與發(fā)病有關(guān)，本病初起類(lèi)似于一般組織感染，但病情進(jìn)展迅速，病變迅速累及皮下組織及深筋膜，因病變部位腫脹，造成組織循環(huán)障礙，使病變區(qū)皮膚呈現(xiàn)出特有的紫灰色，隨病情繼續(xù)進(jìn)展，皮下組織及筋膜壞死逐漸出現(xiàn)，并向外累及皮膚壞死。出現(xiàn)壞死斑及水泡血泡，但一般不侵襲肌肉組織，具體原因尚不清楚,同時(shí)因炎癥反應(yīng)及毒素吸收，出現(xiàn)全身中毒癥狀，表現(xiàn)為膿毒血癥2。3.2 診斷 因急性壞死性筋膜炎并不常見(jiàn)，且與其他感染性疾病有相似之處，易造成

6、誤診。本組病例中死亡的患兒即因?yàn)檎`診，未及時(shí)行切開(kāi)引流及抗休克治療，致使病情急劇惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，最終造成死亡，因此，早期診斷對(duì)采取及時(shí)正確的治療措施，防止出現(xiàn)致命的并發(fā)癥有重要意義。壞死性筋膜炎診斷上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：病變區(qū)皮膚顏色呈紫灰色為本病的特征性改變；病區(qū)皮膚表面出現(xiàn)壞死斑及水泡血泡并伴痛覺(jué)減退、消失，往往預(yù)示已出現(xiàn)明顯組織筋膜壞死；全身反應(yīng)重，早期即出現(xiàn)膿毒血癥的表現(xiàn)；化驗(yàn)檢查支持急性重癥感染；經(jīng)抗炎及局部對(duì)癥處理后不能控制病情發(fā)展；重癥蜂窩組織炎時(shí)也應(yīng)考慮壞死性筋膜炎。3.3 治療 本病強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，全身和局部治療并重，而其中早期診斷及時(shí)恰當(dāng)?shù)那虚_(kāi)引流是影響預(yù)后關(guān)鍵因素。

7、曾有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病2天內(nèi)切開(kāi)引流者病死率為0，6 d手術(shù)者病死率達(dá)50以上3，可見(jiàn)早期診斷基礎(chǔ)上的及時(shí)切開(kāi)引流是搶救患者的關(guān)鍵。局部皮膚呈紫灰色是立即行切開(kāi)引流指征，在病變部位作多個(gè)小切口，每個(gè)切口長(zhǎng)度1.5 cm，深度達(dá)深筋膜，范圍達(dá)正常組織邊緣，切開(kāi)后即可見(jiàn)血性滲出液，壞死的皮下脂肪及筋膜呈灰褐色，用鈍器分離筋膜時(shí)無(wú)阻力。近年來(lái)研究認(rèn)為，早期切開(kāi)引流，二期清創(chuàng)優(yōu)于早期徹底清創(chuàng)4研究表明。多處切開(kāi)即可達(dá)到徹底引流目的，二期清創(chuàng)使壞死皮膚在應(yīng)用抗生素條件下為創(chuàng)面良好覆蓋物，可減少組織滲出，防止二重感染。本組病例即采取早期多處切開(kāi)引流，二期清創(chuàng)的方法，一般在切開(kāi)后24 h內(nèi)癥狀擴(kuò)散即得到控制，同

8、時(shí)全身中毒癥狀減輕，并且無(wú)一例出現(xiàn)二重感染，在切開(kāi)同時(shí)還應(yīng)使用雙氧水沖洗創(chuàng)口，以升高組織氧化還原電位差，造成不利于厭氧菌繁殖的環(huán)境5鑒于小兒急性壞死性筋膜炎主要以厭氧菌、兼性厭氧菌6，故在藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果明確前，應(yīng)選用對(duì)上述致病菌有效的抗生素。本組選用甲硝唑與第三代頭孢菌素連用，療效均滿意，待藥敏結(jié)果明確后，也可根據(jù)具體情況換用敏感抗生素。由于小兒急性壞死性筋膜炎多有明顯的全身反應(yīng)，積極的支持治療也尤為重要。在創(chuàng)面大量滲出時(shí)，應(yīng)注意水電解質(zhì)紊亂，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)加以糾正。貧血患兒可少量多次輸血及血象，每日每公斤體重為10 ml，隔日輸注。早期應(yīng)用免疫球蛋白，可增強(qiáng)患兒免疫力，同時(shí)縮短病程，給予白蛋

9、白及維生素有利于組織修復(fù)，對(duì)于昏迷及有胃腸道癥狀患兒，可行TPN治療，對(duì)于重癥患兒，還應(yīng)行必要的抗休克治療，同時(shí)注意彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及致命性的多器官功能衰竭出現(xiàn)。總之，對(duì)于小兒急性壞死性筋膜炎，應(yīng)保持警惕，并不斷提高診治水平，以挽救更多患兒生命。參考文獻(xiàn)：1 牟弦琴，李振東，張道榮.嬰幼兒急性壞死性軟組織感染25例J.中華小兒外科雜志，1986，7：102103.2 Jamavicius.RV，魯澤清，張延令.壞死性筋膜炎J.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科分冊(cè)，1984，4：227.3 Sawyers JL,Willizms LF,ed.Difficult problems in general surgeryM.lst ed,Chicago：YearBook Medical Publishers,1989：411429.4 Chen Jw,Broadbent RS,Thomson LA.staphy loccalue on atalnecrotis 2 in gfastieis：Survival with ou