急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床分析

1、急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床分析 【摘要】 目的 探討腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技巧及并發(fā)癥的防治。方法 回顧性分析3287例LC中535例急性結(jié)石性膽囊炎。結(jié)果 全組LC成功率93.8，中轉(zhuǎn)開腹率6.2，全組無死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎對有豐富的LC臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)的外科醫(yī)師是安全、適合的；急性結(jié)石性膽囊炎目前已成為LC的適應(yīng)證。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎；膽囊結(jié)石；臨床分析 我院自1993年1月2005年6月間收住535例膽囊結(jié)石并急性膽囊炎病人，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用初期，急性膽囊炎被認(rèn)為是LC術(shù)的相

2、對禁忌證。隨著LC術(shù)例數(shù)的增加和外科醫(yī)生技術(shù)的提高，使膽囊結(jié)石并急性膽囊炎的手術(shù)指征逐漸放寬?，F(xiàn)根據(jù)本組病人探討膽囊結(jié)石并急性膽囊炎的LC術(shù)的可行性及最佳時(shí)機(jī)。 1 臨床資料 11 一般資料 本組535例中，男189例，女346例。年齡1373歲。病人均有不同程度的急性膽囊炎發(fā)作的癥狀和體征，輕度體溫升高403例，外周血白細(xì)胞總數(shù)大于正常值518例，B超檢查均提示膽囊腫大、壁增厚，都有膽囊結(jié)石存在，膽總管未發(fā)現(xiàn)異常。出現(xiàn)膽囊周圍積液176例，膽囊壞疽穿孔18例。 12 手術(shù)方法 采用廣角電視腹腔鏡及配套設(shè)備，氣管插管全身麻醉，腹內(nèi)CO2分壓1214mmHg，常規(guī)“四孔法”行LC術(shù)，先兩孔穿刺置

3、人鏡頭和分離鉗，全面探查，了解手術(shù)難度，確定手術(shù)方式。 2 治療結(jié)果 本組病人入院后根據(jù)發(fā)病時(shí)間、癥狀、體征、一般情況、肝功能、血常規(guī)、B超檢查結(jié)果選擇急診LC術(shù)，疾病發(fā)作當(dāng)天手術(shù)228例，23天手術(shù)256例，46天手術(shù)27例，810天手術(shù)24例，其中疾病發(fā)作時(shí)間超過3天，膽囊及三角區(qū)炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，中轉(zhuǎn)開腹33例，放置腹腔引流124例。手術(shù)時(shí)間最短30min，最長2h；引流時(shí)間13d，全組并發(fā)切口感染6例，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院時(shí)間7d，全部病人均痊愈出院，病理診斷一致的535例。 3 討論 31 手術(shù)適應(yīng)證 結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期間伴有膽囊壁充血水腫、囊壁增厚(頸部結(jié)石嵌頓

4、者尤甚)，且多數(shù)患者常有反復(fù)炎癥發(fā)作史，造成Calot三角粘連、水腫、增厚、纖維化甚至“冰凍”性粘連，進(jìn)而導(dǎo)致Calot三角解剖不清，“三管一壺腹”(肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊壺腹)無法辨認(rèn)，造成LC困難2。以致于LC開展初期，常將此類患者列人LC禁忌，原因是并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)時(shí)間長，但隨著LC在國內(nèi)外廣泛開展，LC的適應(yīng)證也相對擴(kuò)大，既往人們認(rèn)為LC的相對禁忌證對某些外科醫(yī)師不再是限制，以我們的經(jīng)驗(yàn)看，絕大多數(shù)急性結(jié)石性膽囊炎可以由LC完成。過去認(rèn)為，若炎癥病程超過72h，一般只能行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)，我們認(rèn)為，雖然發(fā)病72h內(nèi)的急性結(jié)石性膽囊炎是LC當(dāng)然的適應(yīng)證，但發(fā)病超過72h者，亦不應(yīng)

5、成為LC的禁忌證。我們體會，雖此時(shí)行LC并發(fā)癥的發(fā)生率較發(fā)病72h內(nèi)者高、手術(shù)時(shí)間長，但只要有扎實(shí)的肝膽外科學(xué)基礎(chǔ)、豐富的LC臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)，完成LC并不難。此外，我們不應(yīng)將手術(shù)時(shí)間相對延長作為阻礙發(fā)病超過72h者行LC的理由，因?yàn)閾?jù)我們臨床觀察，只要是順利完成LC者，術(shù)后恢復(fù)仍然較快，同樣具備LC的優(yōu)點(diǎn)(損傷小，痛苦少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短)。 32 合理采用LC手術(shù)方法 隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及器械的不斷完善，LC治療急性結(jié)石性膽囊炎已不再受到限制。結(jié)合本組LC的成功實(shí)施，根據(jù)膽囊壁的厚度、膽囊三角區(qū)粘連程度以及有無膽總管異常等情況，一般采用以下幾種手術(shù)方法：(1)順行膽囊切除。適合膽囊

6、三角區(qū)粘連不重。往往此類病人發(fā)病時(shí)間不長或癥狀不重，485例采用此術(shù)式，手術(shù)時(shí)間短，平均40min左右，術(shù)后恢復(fù)快。(2)順逆結(jié)合膽囊切除。解剖膽囊壺腹部兩側(cè)，遇膽囊動(dòng)脈先予以處理，兩側(cè)會合后再向膽囊管方向解剖約05cm膽囊管即可。此術(shù)式適合于膽囊三角區(qū)粘連。尤其膽囊管解剖困難，但膽囊壁水腫并不重。此術(shù)式操作較繁瑣，但要注意壺腹部與膽囊管移行部位。本組8例成功采用此術(shù)式，耗時(shí)在25h左右。(3)保留部分膽囊床膽囊大部切除術(shù)。適合于三角區(qū)粘連不重，膽囊管能解剖，但膽囊壁纖維增厚，解剖層次不清，難以剝離膽囊壁。此法腹腔污染重，取石時(shí)間長，術(shù)后短期發(fā)熱、腹痛明顯，住院時(shí)間略長。本組病例14例，無一例

7、出現(xiàn)膽汁瘺等并發(fā)癥。在LC術(shù)中采用以上方法時(shí)應(yīng)注意：(1)分離膽囊與粘連組織時(shí)必須要耐心細(xì)致的操作在其解剖間隙分離，多用電凝，少用電燒，防止過多滲血影響視野。(2)腫大的膽囊適當(dāng)減壓，因腫大的膽囊影響牽引和三角區(qū)的顯露，適當(dāng)?shù)臏p壓利于操作。(3)對于膽囊開放的病例，腹腔內(nèi)反復(fù)用鹽水或甲硝唑沖洗，避免肝下積液、積膿。 33 掌握中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī) 任何一種手術(shù)方法都是以減少病人的痛苦、提高療效、減少并發(fā)癥為原則。對于膽囊明顯壞疽、穿孔或膽囊管無法分離，膽囊動(dòng)脈出血無法控制等情況，切勿片面追求LC成功率而勉強(qiáng)鏡下操作，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。要認(rèn)識到中轉(zhuǎn)開腹是確保病人安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要舉措。而不

8、是LC手術(shù)失敗才中轉(zhuǎn)開腹3。我們認(rèn)為，下列情況：(1)膽囊三角致密粘連，解剖關(guān)系混亂，造成分離困難時(shí)。(2)難以控制的大出血和嚴(yán)重的膽囊床滲血。(3)膽囊與周圍廣泛粘連，松解后發(fā)現(xiàn)或懷疑腸管等臟器損傷。(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)或可疑有膽總管、肝總管損傷。(5)無法確認(rèn)的異常解剖關(guān)系。(6)發(fā)現(xiàn)或可疑腫瘤或者其它疾病需要手術(shù)及時(shí)處理。本組33例中轉(zhuǎn)開腹，雖然病人一時(shí)難以接受。但避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后均恢復(fù)滿意。 34 酌情放置腹腔引流 急性結(jié)石性膽囊炎LC術(shù)中多不用放置腹腔引流，但對某些特殊情況，有作者認(rèn)為LC放置腹腔引流仍是LC治療的一個(gè)不可缺少的措施1。根據(jù)本組體會，以下情況需放置腹腔引流：(1)急性膽囊炎合并膽囊周圍膿腫或膽囊壞疽；(2)術(shù)前腹腔內(nèi)有較多滲出物；(3)行膽管切開取石者；(4)術(shù)者認(rèn)為膽囊管夾閉不牢靠；(5)膽囊床創(chuàng)面滲血。引流時(shí)間應(yīng)根據(jù)引流量及引流性狀而定。本組535例LC治療急性結(jié)石性膽囊炎的經(jīng)驗(yàn)表明：既往認(rèn)為是LC禁忌證的急性結(jié)石性膽囊炎，隨著LC病例增多，經(jīng)驗(yàn)積累及術(shù)中協(xié)調(diào)配合，目前已成為LC的適應(yīng)證。因此，膽囊結(jié)石并急性膽囊炎施行LC術(shù)，不僅要在術(shù)前敏銳地把握手術(shù)時(shí)機(jī)，而且要在術(shù)中熟練掌握中轉(zhuǎn)開腹的判斷能力?？傊┬蠰C術(shù)是安全有效的，能夠減少中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。使患者以最小的創(chuàng)傷獲得滿意的治療效果。 【參考文獻(xiàn)】 1 郭衛(wèi)剛，徐根才腹腔鏡膽囊