急性腦梗死合并肺部感染30例臨床分析及防治

1、急性腦梗死合并肺部感染30例臨床分析及防治【摘要】 目的 探討急性腦梗死合并肺部感染的誘發(fā)機制，影響因素，以便有效的預(yù)防和治療。方法 分析200801200812我科收治的急性腦梗死患者216例并發(fā)肺部感染30例，分析肺部感染的發(fā)生與患者年齡、病情程度、意識狀態(tài)、延髓性麻痹、是否合并基礎(chǔ)病以及預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 高齡、病情重、昏迷者、存在延髓性麻痹及合并糖尿病、慢性肺病、心臟病及既往卒中史者肺部感染發(fā)生率明顯增高。合并肺部感染者病死率明顯高于無肺部感染者。結(jié)論 控制肺部感染可有效提高急性腦梗死的救治成功率。 【關(guān)鍵詞】 急性腦梗死;肺部感染急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，其發(fā)病率、致殘率高。合并肺

2、部感染明顯增加病人的住院時間及病死率。本文旨在探討急性腦梗死合并肺部感染的臨床特點及相關(guān)危險因素，以便及早有效地預(yù)防及治療，降低病死率。現(xiàn)將我科200801200812收治急性腦梗死中合并肺部感染的30例患者分析如下。1 資料與方法1.1 一般資料 急性腦梗死患者216例中男144例，女72例，年齡4588歲。按照有無肺部感染分為肺部感染組和非肺部感染組。感染組30例，男19例，女11例，年齡在5688歲。非肺部感染組186例。男121例，女65例，年齡在4572歲。病情輕重:以改良SSS評分標準評定。1.2 診斷標準 全部病例診斷均符合1995年中華醫(yī)學會全國第4次腦血管病學術(shù)會議制定的診斷

3、標準，均經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查證實。并發(fā)肺部感染的診斷標準是排除發(fā)病前肺部感染者。凡發(fā)病后出現(xiàn)下述3項以上者則可確立肺部感染診斷：(1)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀。(2)雙肺可聞及干、濕性啰音,呼吸音減弱和(或) 不同程度肺實變體征。(3)體溫37.5 ,伴有白細胞計數(shù) 10 ×109 /L。(4)X線胸片呈炎性改變。(5)痰培養(yǎng)有致病菌生長。1.3 方法 比較腦梗死并發(fā)肺部感染組與非感染組的各項因素，包括年齡、病情輕重、有無意識障礙、延髓性麻痹，有無腦卒中、冠心病、糖尿病或血糖升高及慢性肺病史、吸煙等，輕型(015分)82例，中型(1630分)102例，重型 (31

4、45分)32例。1.4 統(tǒng)計學方法 采用2檢驗。2 結(jié)果2.1 2組在年齡上的比較 感染組<65歲者6例，占20%，65歲者24例占80%;非感染組<65歲者78例，占41.9%，65歲者108例，占58.1%。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2.2 2組在病情輕重上的比較 感染組重型病人24例，占80.0%，輕、中型病人6例，占20.0%;非感染組重型病人6例，占3.3%。輕、中型病人180例，占96.8%。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2.3 2組在有無意識障礙上比較 感染組有意識障礙者18例，占60%，無意識障

5、礙者12例，占40%;非感染組有意識障礙者12例，占6.5%，無意識障礙者174例，占93.5%。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2.4 2組在有無延髓性麻痹上比較 感染組有延髓性麻痹者12例，占40%，無延髓性麻痹者18例，占60%;非感染組有延髓性麻痹者32例，占17.2%，無延髓性麻痹者154例，占82.2%。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2.5 2組在合并冠心病、高血糖、慢性肺病、腦卒中史發(fā)生率的比較 見表1。表1 2組與冠心病、高血糖、慢性肺病、卒中史關(guān)系2.6 肺部感染的發(fā)生率及病死率 本組216例腦梗死患者中，并發(fā)肺部感染者30例

6、，肺部感染發(fā)生率為13.9%，其死亡12例，病死率36.7%。不伴肺部感染的腦梗死患者共186例，死亡21例，病死率為11.2%。2組病死率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。3 討論肺部感染是腦梗死常見的并發(fā)癥，不僅使腦梗死癥狀加重，住院時間延長，增加病人的經(jīng)濟負擔，重癥肺炎可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命。本組并發(fā)肺部感染的腦梗死病人病死率明顯高于無肺部感染的病人。因此，探討肺部感染的相關(guān)病因，加強對肺部感染地預(yù)防及治療至關(guān)重要。引起腦梗死并發(fā)肺部感染有很多因素，從本組資料看主要與下列因素有關(guān)：(1)患者年齡。老齡腦梗死患者更易并發(fā)肺部感染。本研究顯示肺部感染組65歲者24例

7、(占80%)，張向農(nóng)報道肺部感染組65歲占71.1%，吳芳玲等報道 80歲以上感染率達 80%以上,提示年齡因素是并發(fā)肺部感染的重要原因。其病因與老年患者的呼吸器官老化，呼吸道清除能力下降、自然防御機制削弱，機體免疫功能低下，能量代謝降低有關(guān)，在腦梗死發(fā)生意識障礙、臥床、吞咽困難時，易患肺部感染。(2)意識障礙是腦梗死患者并發(fā)肺部感染的重要危險因素。意識障礙者咳嗽反射及吞咽反射均減弱或消失 ,導(dǎo)致嘔吐物或食物反流，極易發(fā)生吸入性肺炎及墜積性肺炎,反復(fù)吸痰將口鼻腔的病原菌帶入氣管內(nèi) ,進一步增加肺部感染的機會。一旦發(fā)生感染，由于不能及時把痰液排出，使感染久治不愈。且長期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)致二

8、重感染。(3)假性延髓性麻痹:由于雙側(cè)皮層延髓束受損患者出現(xiàn)飲水發(fā)嗆,吞咽困難及食物滯留在口腔內(nèi),易吸入肺內(nèi)而發(fā)生吸入性肺炎。本組12例，占40%。(4)嚴重的急性腦梗死患者特別是大面積腦梗死患者最易并發(fā)肺部感染。嚴重的急性腦梗死患者常出現(xiàn)意識障礙，吞咽功能、咳嗽反射受損，導(dǎo)致嘔吐物或食物向呼吸道反流，又不能及時咳出，是誘發(fā)肺部感染的重要原因。一些嚴重昏迷病人，因其由于病情危重，需做侵襲性操作，如氣管插管、氣管切開、留置導(dǎo)尿管、深靜脈穿刺等，改變了正常的內(nèi)環(huán)境，破壞了氣道的過濾、黏附和濕化纖毛運動的防御能力，加重病情。(5)糖尿病史者并發(fā)肺部感染概率顯著增高。急性腦卒中特別是大面積腦梗死后早期

9、出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高 ,患者中性粒細胞的殺菌功能降低 ,免疫球蛋白、補體、抗體等減少，從而導(dǎo)致機體免疫功能低下。高血糖環(huán)境有利于細菌生長繁殖,糖尿病血管神經(jīng)病變引起血流緩慢 ,亦影響局部組織對感染的反應(yīng)。(6)有長期吸煙史及慢支肺病病史的腦梗死患者，并發(fā)肺部感染率顯著增高 。吸煙使支氣管黏膜上皮細胞增生和變性，纖毛活動能力下降、脫落，腺體分泌增加，呼吸道防御功能降低，對肺泡巨噬細胞的吞噬殺菌功能有明顯抑制作用，肺內(nèi)的溶菌酶水平也呈明顯減低。若腦梗死患者同時合并慢性支氣管炎、肺氣腫，由于氣管、支氣管黏膜炎性變化、黏液分泌增多而又無力咳出，常易導(dǎo)致肺部嚴重感染。對于腦梗死存在上述危險因素者應(yīng)及早預(yù)防

10、，已發(fā)生肺部感染者給予積極有效的治療。我們的體會如下：(1)積極治療原發(fā)病，加強呼吸道、血糖、心臟病的管理 ,特別是對合并糖尿病者要監(jiān)測血糖情況，對血糖高者要及時應(yīng)用胰島素治療，在短期內(nèi)使血糖控制在正常范圍。(2)合理處理腦水腫、顱高壓。急性期可以使用免疫增強劑，同時給予合理支持營養(yǎng)，增強抵抗力。(3)有高血糖、吸煙、慢性支氣管炎、肺氣腫等患者，年齡大、病情嚴重者，可預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。(4)對昏迷、延髓性麻痹或假性延髓性麻痹者宜予鼻飼,鼻飼時和鼻飼后1/2 h內(nèi)采取半臥位以防胃內(nèi)容物反流，導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生。(5) 加強患者的呼吸道管理，醫(yī)護人員在進行吸痰、吸氧、霧化吸入時注意無菌操作技術(shù)，嚴格消毒器械 ,包括呼吸器、霧化器、吸痰管、給氧面罩、鼻導(dǎo)管。(6)加強病房管理：保持環(huán)境的整齊和潔凈，限制人員出入，謝絕探視;保持空氣的暢通和潔凈，采用空氣凈化器持續(xù)凈化空氣，同時做好室內(nèi)空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作。(7)應(yīng)早期康復(fù)治療，鼓勵患者積極進行康復(fù)鍛煉。對于有延