原發(fā)性支氣管肺癌ppt課件

1、馬樹東馬樹東南方醫(yī)院腫瘤科南方醫(yī)院腫瘤科原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌2它們是什么？ 噯,我是新來的，和你們正常組織不同，我想怎么長，就怎么長！3一、定義一、定義u原發(fā)性支氣管肺癌（Primary bronch-ogenic carcinoma）： 原發(fā)于肺部的惡性腫瘤，90從支氣管上皮化生而來,又叫支氣管肺癌，簡稱肺癌（Lung cancer)。4二、流行病學特點二、流行病學特點u近二十年，發(fā)病率、病死率持續(xù)上升，工業(yè)發(fā)達國家已占惡性腫瘤之首，我國近十余年來肺癌發(fā)病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。u男性女性351，40歲以上發(fā)病，多在60-79歲。5三、病因和發(fā)病機制（一）三、病因和

2、發(fā)病機制（一）n一、吸煙：8090%的男性肺癌與吸煙有關，女性約19.340%與吸煙有關。n危險度：紙煙高于雪茄和煙斗；二手煙危險性增加50%。n二、職業(yè)致癌因素n在美國，15%男性肺癌和5%女性肺癌與職業(yè)因素有關。n石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻、鎳、氡、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油、多環(huán)芳烴等6三、病因和發(fā)病機制（二）三、病因和發(fā)病機制（二）n三、空氣污染n 小環(huán)境n 大環(huán)境n四、電離輻射n五、飲食與營養(yǎng)n六、慢性感染n七、遺傳7四、病理及分型（一）以病變發(fā)生的部位分型 中央型中央型：病變發(fā)生在段及段支氣管以上的。占3/4 左右，鱗癌和小細胞未分化癌多見。 周圍型：周圍型：病變發(fā)生在段支氣

3、管以下的。占1/4 左右，以腺癌多見。81、非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC)（1）鱗狀上皮細胞癌（鱗癌）:最常見,占肺癌4050，多為中央型，生長較緩慢，有向管腔內(nèi)生長傾向。腫瘤中央亦形成空洞。淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移較晚。對放化療較敏感。（二）組織學類型9（二）組織學類型（2）腺癌：發(fā)生率次于鱗癌，女性多見，與吸煙關系不大。多屬周圍型，有向管腔外生長傾向。血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早，易累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液。細支氣管肺泡癌屬腺癌類型，結(jié)節(jié)型和彌漫型之分。對放化療不敏感，預后更差。 存在：鱗腺癌10（二）組織學類型（3）大細胞未分化癌（大細胞癌）：包括巨細胞癌

4、和透明細胞癌，發(fā)生肺門附近，或肺邊緣支氣管，轉(zhuǎn)移比小細胞未分化肺癌晚，手術機會比小細胞未分化癌多。（4）其它11鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌 (30%)最常見于男性最常見于男性與吸煙密切相關與吸煙密切相關 (劑量依賴性劑量依賴性)傾向于局部播散傾向于局部播散更容易從痰中檢出更容易從痰中檢出編碼解毒蛋白質(zhì)編碼解毒蛋白質(zhì)/抗氧化劑效應蛋白抗氧化劑效應蛋白質(zhì)的基因高表達質(zhì)的基因高表達肺癌的類型肺癌的類型: 非小細胞肺癌非小細胞肺癌 (NSCLC)腺癌腺癌 (30-50%)是婦女和非吸煙者最常見的肺癌類型是婦女和非吸煙者最常見的肺癌類型常常為周圍型病變常常為周圍型病變?nèi)澜绶秶鷥?nèi)的發(fā)病率在增加全世界范圍內(nèi)的發(fā)

5、病率在增加編碼小氣道相關和免疫相關蛋白質(zhì)的編碼小氣道相關和免疫相關蛋白質(zhì)的基因高表達基因高表達經(jīng)常報告經(jīng)常報告K-ras基因突變基因突變支氣管肺泡癌是腺癌的一種亞型支氣管肺泡癌是腺癌的一種亞型大細胞癌大細胞癌 (10-25%)很原始的未分化細胞很原始的未分化細胞通常為周圍型病變通常為周圍型病變有高度轉(zhuǎn)移傾向有高度轉(zhuǎn)移傾向12（二）組織學類型n2、小細胞肺癌(Small cell lung cancer, SCLC) 占肺癌20%，包括燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型。多為中央型，生長快，惡性程度高，對放化療最敏感，但預后最差。具體神經(jīng)內(nèi)分泌和化學受體功能，能分泌5-羥色胺、組胺、兒茶酚胺

6、等物質(zhì)，可引起類癌綜合征。13五、轉(zhuǎn)移方式u直接擴散：支氣管壁、鄰近肺葉、胸膜、胸壁、縱隔（心包、心臟、大血管、食管、神經(jīng)）、膈肌。u淋巴轉(zhuǎn)移：各型均可出現(xiàn)，以腺癌多見，常出現(xiàn)癌性淋巴管炎，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成串融合。向支氣管旁、隆突下、肺門、縱隔、對側(cè)肺門、鎖骨上等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。u血行轉(zhuǎn)移：小細胞肺癌多見，癌細胞侵入小靜脈而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位：骨、肝、腦、腎上腺等。14六、臨床表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀原發(fā)腫瘤引起的癥狀u咳嗽咳嗽u咯血咯血u喘鳴喘鳴u胸悶、氣急胸悶、氣急u體重下降體重下降u發(fā)熱發(fā)熱15肺癌的主要就診癥狀肺癌主要就診癥狀的基線數(shù)據(jù)肺癌主要就診癥狀的基線數(shù)據(jù)020406

7、080100咯血咯血食欲下降食欲下降疼痛疼痛咳嗽咳嗽呼吸困難呼吸困難病人百分率病人百分率(%)16 腫瘤局部擴展引起的癥狀u胸痛u呼吸困難u吞咽困難u聲音嘶啞u上腔靜脈阻塞綜合征u何納氏(Horner)綜合征17u肺上溝瘤(Pancoast)：上葉尖部胸廓入口處肺癌 侵犯壓迫臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動靜脈、常伴第13肋骨受累。 出現(xiàn)何納氏綜合征、上腔靜脈綜合征、胸肩部疼痛。18腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀u肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)u轉(zhuǎn)移至骨骼u轉(zhuǎn)移至肝u轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)19癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，

8、稱副癌綜合征?？上扔谄渌Y狀出現(xiàn)。u肥大性肺性骨關節(jié)?。鸿茽钪福ㄖ海┖头蚀笮怨顷P節(jié)病，多見于鱗癌。u分泌促性腺激素u分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：Cushing綜合征，浮腫，高血壓，尿糖增高。20癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)u分泌抗利尿激素：抗利尿激素分泌不當綜合征，水中毒表現(xiàn)，惡心、嘔吐、食欲下降、乏力、嗜睡、定向障礙等u神經(jīng)肌肉綜合征：表現(xiàn)中樞、周圍神經(jīng)和肌肉病變。u高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移或異生性甲狀旁腺樣激素引起。u類癌綜合征：5-HT分泌過多。212223七、影像學及其它輔助檢查25（一）胸部X檢查（1）中央型線表現(xiàn)262728（一）胸部X檢查（2）周圍型線表

9、現(xiàn)29303132（一）胸部X檢查（3）n肺泡癌33 肺部檢查CT較MRI分辨率更高，更能發(fā)現(xiàn)小病灶，縱隔及肺門淋巴結(jié)，螺旋CT還可進行三維重建，明確病灶與周期血管、氣管的關系。 MRI對血管及神經(jīng)系統(tǒng)分辨率優(yōu)于CT（二）胸部CT和磁共振（MRI）343536373839 腫瘤組織攝取葡萄糖高于正常組織，以18F脫氧葡萄糖作為示蹤劑，進行PET顯像，可發(fā)現(xiàn)高代謝的腫瘤，常用于檢測原發(fā)灶及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，目前也有用于查體。目前我院使用PET-CT在顯示腫瘤的同時，可同時準確CT定位。但也有假陽性或假陰性。（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）4041全身PET顯像42（四）痰脫落細胞檢查 簡單、有效的

10、早期確診的方法，陽性率達7090，多次送檢可提高陽性率。注意鼻咽癌和食道癌有時也可陽性。43（五）纖維支氣管鏡檢查n可直視病變、刷檢、活檢、灌洗等44（六）穿刺活檢u經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查，主要用于周圍型肺癌(氣胸、血胸、感染、針道轉(zhuǎn)移）u鎖骨上、頸淋巴結(jié)穿刺或切除（七）縱隔鏡檢查（八）胸水細胞學檢查（九）剖胸探查45（十）腫瘤標志物檢查uTPA（組織多肽抗原）uTPS（組織特異性多肽抗原）uSCCA（鱗癌抗原）uCyfra21-1(血清骨膠素）CK19uNSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）uCEA（癌胚抗原）uCA242、CA199、CA153、CA12546八、診斷 早診斷是提高肺癌生存率的關鍵 防

11、癌普查：定期胸部X線檢查、腫瘤標志物檢測47 高危人群：高危人群：年齡40歲以上，有重度吸煙史（吸煙指數(shù)400年支） 懷疑有癌癥狀：懷疑有癌癥狀：1 1、刺激性干咳達周，治療無效；、刺激性干咳達周，治療無效；2 2、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；3 3、原因不明痰中帶血、原因不明痰中帶血; ;4 4、原因不明的肺膿腫；、原因不明的肺膿腫；5 5、X X線局限性肺氣腫或段、葉不張；線局限性肺氣腫或段、葉不張；下列兩種情況應行排癌檢查：下列兩種情況應行排癌檢查：48 6 6、反復同一部位肺炎；、反復同一部位肺炎；7 7、孤立性圓形病灶；、孤立性圓形病灶；8 8、

12、原肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，而形態(tài)、性質(zhì)、原肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，而形態(tài)、性質(zhì) 改變；改變；9 9、無中毒癥狀的胸腔積液；、無中毒癥狀的胸腔積液；1010、杵狀指（趾）和肥大骨關節(jié)病等有肺、杵狀指（趾）和肥大骨關節(jié)病等有肺 外表現(xiàn)。外表現(xiàn)。49九、鑒別診斷u周圍型肺癌：結(jié)核球、肺膿腫、錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟組織肉瘤、炎性假瘤、結(jié)核性胸膜炎等鑒別u中央型肺癌：肺門淋巴結(jié)結(jié)核，肺炎，惡性淋巴瘤、支氣管腺瘤、胸腺瘤、神經(jīng)纖維瘤u肺泡癌：粟粒性肺結(jié)核u癌性胸水：結(jié)核性滲出性胸膜炎50十、臨床分期n非小細胞肺癌TNM分期： 根據(jù)2002年第6版美國癌癥聯(lián)合委員會（American Join Committee on C

13、ancer, AJCC）51Tx：原發(fā)腫瘤不能評價：痰、支氣管沖洗液找到：原發(fā)腫瘤不能評價：痰、支氣管沖洗液找到 癌細癌細胞，但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤。胞，但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌：原位癌T1：腫瘤最大徑：腫瘤最大徑 3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上（即沒有累及主支氣鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上（即沒有累及主支氣管）。管）。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點： 腫瘤最大徑腫瘤最大徑3cm 累及主支氣管，但距隆突累及主支氣管，但距隆突

14、2cm 累及臟層胸膜累及臟層胸膜 擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。原發(fā)腫瘤（T）52原發(fā)腫瘤（T）T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（Superior sulcus tumor,上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包壁層，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個衛(wèi)星結(jié)節(jié)。53區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同

15、側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。 54遠處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能評價M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移55TNM與臨床分期0期 Tis 原位癌a期 T1N0M0b期 T2N0M0a期 T1N1M0b期 T2N1M0; T3N0M0a 期 T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0b 期 T4,任何N,M0; 任何T,N3,M0 期 任何T,任何N,M1562009 NSCLC AJCC和UICC（第七版）最新TNM分期575

16、8 將基于腫瘤大小的分組由將基于腫瘤大小的分組由3 3組增至組增至5 5組，以利于指導輔組，以利于指導輔助治療的開展；助治療的開展；n 將位于同一肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶劃為將位于同一肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶劃為T3T3期；期；n 將伴胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜播散的腫瘤由將伴胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜播散的腫瘤由T4T4期改為期改為M1期；期；n 將位于同側(cè)肺不同肺葉的腫瘤由將位于同側(cè)肺不同肺葉的腫瘤由M1期改為期改為T4期。期。TNM分期分期T2bN0M0由由B期改為期改為A期；期；T2aN1M0由由B期改為期改為A期；期；T4N0-1M0由由B期改為期改為A期。期。新版新版TNMTNM分期主要變更分期主要變更 59 沿

17、用1973年美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組的二期分類法(VA分期)，其分類簡便，但不夠精確。小細胞肺癌臨床分期60n局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，可以被單一放射野包圍n廣泛期：病變超過一側(cè)胸腔，有胸膜、心包侵犯或血行轉(zhuǎn)移注釋：對側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為局限期病變對側(cè)肺門和對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)通常歸為ED 大約2/3病人出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，見于對側(cè)肺，肝臟，腎上腺，腦，骨和/或骨髓 61十一、治療傳統(tǒng)手段： 手術 放療 化療62化 療n肺癌?；熕幬铮篤P-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。n小細胞肺癌化療方案：EP (幾乎成

18、為幾乎成為國際標準國際標準) )、EC、CAV、ACE、IEP等。n非小細胞肺癌化療方案：一線NP、TP、GP、DP、MVP等；二線P63其它局部治療n介入n射頻消融n氬氦刀n光動力64其它治療手段其它治療手段u分子靶向藥物治療：分子靶向藥物治療：表皮生長因子受體抑制劑（表皮生長因子受體抑制劑（EGFR-TKIs）：吉非替尼（）：吉非替尼（對亞洲人、女對亞洲人、女性、非吸煙者、腺癌等有治療優(yōu)性、非吸煙者、腺癌等有治療優(yōu)勢勢）、厄羅替尼、?？颂婺岬?，強）、厄羅替尼、埃克替尼等，強調(diào)是否有調(diào)是否有EGFR基因突變，包括基因突變，包括18、19、20、21外顯子突變。外顯子突變。65表皮生長因子受體

19、單抗：西妥昔（愛表皮生長因子受體單抗：西妥昔（愛必妥）必妥）抗血管生成：抗血管生成： 貝伐單抗貝伐單抗 、血管內(nèi)皮抑、血管內(nèi)皮抑制素制素u生物免疫治療：細胞因子、過繼性生物免疫治療：細胞因子、過繼性免疫免疫（CIK、DC、CTL）u中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥其它治療手段其它治療手段66非小細胞肺癌:治療選擇概述PDQ 指南指南 2000I期期肺葉切除肺葉切除/肺段切除肺段切除/楔形切除楔形切除如果不能手術則行根治性放療如果不能手術則行根治性放療輔助化療輔助化療 輔助放療輔助放療II期期根據(jù)軀體情況選擇肺葉切除、全肺根據(jù)軀體情況選擇肺葉切除、全肺切除、肺段切除切除、肺段切除/楔形切除楔形切除如果手術有禁忌癥，則根治性放療如果手術有禁忌癥，則根治性放療輔助化療輔助化療輔助放療輔助放療IIIA期期單純手術單純手術化療化療 + 放療放療/新輔助治療新輔助治療術后放療術后放療單純放療單純放療IIIB期期單純化療單純化療化療化療 + 放療放療單純放療單純放療IV期期化療化療 (以鉑類為基礎以鉑類為基礎)有稍許生存受有稍許生存受益益新型化療藥物新型化療藥物外射線放療（姑息