主要診斷的選擇ppt課件

1、12病案首頁 評 審標準評審要點評審方法評審結(jié)果4.27.5.2建立出建立出院院病案信病案信息息的查詢的查詢系系統(tǒng)（）統(tǒng)（）【】1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2病案首頁內(nèi)容完整、準確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。抽取評審前一年10位在本院有住院歷史的患者姓名，在查詢系統(tǒng)里面查詢是否能查出病案首頁資料，并檢查首頁資料是否完整【】符合“”，并1查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。1.抽取5份病案首頁

2、，隨機選取首頁上的內(nèi)容進行系統(tǒng)查詢2.查近三年病案首頁信息的完整性【】符合“”，并1編碼員編碼準確性不斷提高。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。查近五年病案首頁信息的完整性3醫(yī)療機構(gòu) （組織機構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費方式： 住住 院院 病病 案案 首首 頁頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名姓名 性別性別 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年齡年齡 國籍國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡年齡 月 新生兒出生體重新生兒出生體重 克 新生兒入院體重新生兒入院體重 克出生地出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族民族 身份

3、證號身份證號 職業(yè)職業(yè) 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話電話 郵編郵編 戶口地址戶口地址 ?。ㄊ。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編郵編 工作單位及地址工作單位及地址 單位電話單位電話 郵編郵編 聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名 關(guān)系關(guān)系 地址地址 電話電話 入院途徑入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時間入院時間 年 月 日 時 入院科別入院科別 病房病房 轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別 出院時間出院時間 年 月 日 時 出院科別出院科別 病房病房 實際住院實際住院 天天門（急）診診斷門（急）診診斷 疾病編碼疾病編碼 出院診斷出院診斷疾病

4、編碼疾病編碼入院入院病病情情出院診斷出院診斷疾病編碼疾病編碼入入院院病病情情主要診斷：主要診斷：其他診斷：其他診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因 疾病編碼疾病編碼 4手術(shù)及手術(shù)及操作編操作編碼碼手術(shù)及手術(shù)及操作日操作日期期手手術(shù)術(shù)級級別別手術(shù)及操作名手術(shù)及操作名稱稱手術(shù)及操作醫(yī)師手術(shù)及操作醫(yī)師切口切口愈愈合合等等級級麻醉方麻醉方式式麻醉醫(yī)麻醉醫(yī)師師術(shù)者術(shù)者助助助助/離院方式離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： 4.

5、非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用住院費用（元）：總費用_ _（自付金額：（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費： （2）一般治療操作費： （3）護理費： （4）其他費用： 2.診斷類：（診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學(xué)診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（治療類：（9）非手術(shù)治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術(shù)治療費： （麻醉費： 手術(shù)費： ）4.康復(fù)類：（康復(fù)類：（1

6、1）康復(fù)費： 5.中醫(yī)類：（中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： 6.西藥類：（西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7.中藥類：（中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： 8.血液和血液制品類：（血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費： （18）球蛋白類制品費： （19）凝血因子類制品費： （20）細胞因子類制品費： 9.耗材類：（耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費： 10.其他類：（其他類：（24）其他費： 5 醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要盡量將上述的成份描述清楚，醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要盡

7、量將上述的成份描述清楚，例如例如“心肌梗死心肌梗死”這樣的診斷，缺少更詳細的描述，這樣的診斷，缺少更詳細的描述，因為因為“急性急性”、“慢性慢性”“”“復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性”、“透壁性透壁性”、“心內(nèi)膜下心內(nèi)膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。 6國際疾病分類（國際疾病分類（ICDICD）疾病名稱）疾病名稱診斷名診斷名稱稱國際疾病命名（國際疾病命名（IND)IND)7臨床診斷與疾病分類名稱的區(qū)別臨床診斷與疾病分類名稱的區(qū)別臨床診斷名稱臨床診斷名稱分類名稱分類名稱（左、右、雙）老年性白內(nèi)障（左、右、雙）老年性白內(nèi)障老年性白內(nèi)障（老年性白內(nèi)障（

8、H25.901)H25.901)乳房浸潤性小葉癌乳房浸潤性小葉癌乳房惡性腫瘤乳房惡性腫瘤(C50.902)(C50.902)高血壓高血壓級（極高危組、高危組）級（極高危組、高危組）高血壓高血壓級級(I10XX05)(I10XX05)上消化道出血、食管靜脈曲張破裂、肝硬上消化道出血、食管靜脈曲張破裂、肝硬化化肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血(K74.608)(K74.608)瘢痕子宮瘢痕子宮婦科婦科: : N85.805 N85.805 產(chǎn)科產(chǎn)科:O34.201:O34.2018主要診斷選擇的概念與意義v概念：住院病人情況很復(fù)雜，有的因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有

9、因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。對于有多個疾病診斷的病人，就需要選擇主要診斷 v意義： （1）醫(yī)院統(tǒng)計：從“出院人次統(tǒng)計”這個角度來講,每一個出院患者,只能統(tǒng)計一次. （2）醫(yī)療付費:單病種、DRGs (3) 醫(yī)院管理9疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后對于一個復(fù)雜疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 10主要診斷選擇的總則 v在本次住院期間，選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷為主要診斷11主要診斷選擇細則（1）v如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷v例：上消化道出血v 胃潰瘍v 慢性胃炎v 選擇

10、：胃潰瘍12主要診斷選擇細則（2）v如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴重后果，或是疾病發(fā)展的某個階段則選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診斷v例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病v 急性膈面正后壁心肌梗死v 心功能級v 選擇：急性膈面正后壁心肌梗死13主要診斷選擇細則（3）v多處損傷，選擇最嚴重情況的為主要診斷v例：脛腓骨開放性骨骨折 v 小腿皮膚挫裂傷v選擇：脛腓開放性骨骨折14主要診斷選擇細則（4）v內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口，選擇內(nèi)部損傷為主要診斷v例：腹部開放性損傷伴肝破裂v選擇：肝破裂15主要診斷選擇細則（5）v惡性腫瘤，主要診斷的選擇v首次就醫(yī)，以原發(fā)腫瘤為主要診斷，未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，以繼發(fā)腫瘤

11、為主要診斷v再次住院則按情況選擇。腫瘤復(fù)發(fā)，以腫瘤為主要診斷；放、化療，則以放、化療為主要診斷v如腫瘤病人在放、化療治療期間死亡，仍選擇腫瘤為主要診斷，放、化療為次要診斷16主要診斷選擇細則（6）婦產(chǎn)科主要診斷的選擇婦產(chǎn)科主要診斷的選擇 總則：分別以妊娠、分娩、產(chǎn)褥期三個時段的主要并發(fā)癥，并且按情況輕重選擇主要診斷v 例：孕18周、妊娠劇吐、輕度貧血 選擇：妊娠劇吐v 例：孕40周、LOA自然分娩、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸 v 選擇：胎兒宮內(nèi)窘迫v人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。v分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。v產(chǎn)科病歷的診斷常常是多個，在選擇主要診斷時要注意選擇

12、危害母嬰生命的情況為主要診斷。v當產(chǎn)科病人進行了某種手術(shù)操作，如：剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩等。此時如果指出手術(shù)的原因（即手術(shù)指征），則要以這個原因作為主要診斷，而手術(shù)或操作本身則按手術(shù)分類進行編碼。只有當未提及手術(shù)的原因時，這個手術(shù)才能作為主要編碼。17產(chǎn)科主要診斷選擇產(chǎn)科主要診斷選擇舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血18產(chǎn)科主要診斷選擇產(chǎn)科主要診斷選擇舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其它診

13、斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA19主要診斷選擇細則（7）v對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷v 例：急性胃腸炎（已治）v 高血壓性心臟?。ㄎ粗危﹙ 選擇：急性胃腸炎20主要診斷選擇細則（8）v以某種癥狀、體征和檢查結(jié)果而住院，出院時仍未能確診，可以以這個癥狀或結(jié)果為主要診斷。除此之外癥狀、體征不能做主要診斷。v 例：發(fā)熱v 例：血紅蛋白尿21主要診斷選擇細則（9）v因可疑診斷入院，出院時仍未確診，以可疑診斷為主要診斷v例：急性膽囊炎待除外v選擇：急性膽囊炎v 例：肺占位性病變：肺炎性包塊？肺癌？v 選擇：肺占位性病變22主要診斷選擇細則（10）v急慢性情況：當慢性疾病急性發(fā)作

14、時，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。例如:慢性梗阻性支氣管炎急性發(fā)作(J44.1)如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。23主要診斷選擇細則（11）v內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。v顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。v顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。v骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷 24主要診斷選擇細則（12）v多處損傷主要診斷的選擇：v多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，則以它為主要診斷，否則要以綜合編碼原則為主要診斷，其原則如下：v同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00S99類目的第四位.7中。例如：跟骨骨折（S92.0)距骨骨折(S92.1)可用足多處骨折(S92.7)作主要診斷。v同一身體區(qū)域的不同類型損傷，由于損傷的類型不同,應(yīng)采用嚴重的損傷作主要診斷.v只有當同一身體區(qū)域的不同類型損傷，分不出輕重時，才能用每一節(jié)編碼的最后類目的第四位.7，即S09.7、S19.7、S29.7.等。作為主要診斷。v不同身體