醫(yī)療過(guò)失賠償糾紛案件辦案指南

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2、的發(fā)生，要求醫(yī)方承擔(dān)違約賠償責(zé)任或侵權(quán)賠償責(zé)任而產(chǎn)生的糾紛。說(shuō)明醫(yī)療糾紛與醫(yī)患糾紛是兩個(gè)不同的概念，醫(yī)患糾紛指一切與醫(yī)療行為有關(guān)的民事糾紛， 包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)患之間其他民事糾紛。醫(yī)患糾紛、醫(yī)療糾紛中醫(yī)方的醫(yī)療行為是指具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員在其執(zhí)業(yè)地點(diǎn) （包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)）進(jìn)行的診療護(hù)理服務(wù)活動(dòng)。 如 醫(yī)生晚上下班在醫(yī)院不慎撞到患者，導(dǎo)致該患者骨折，既不屬于醫(yī)療糾紛， 也不屬于醫(yī)患糾紛，是一般的民事糾紛。不具有執(zhí)業(yè)資格的人以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師在非執(zhí)業(yè)地點(diǎn)行醫(yī)其主體不受醫(yī) 療衛(wèi)生法律法規(guī)調(diào)整，屬于非法行醫(yī)，與患者發(fā)生糾紛也不屬于醫(yī)療糾紛及醫(yī)患糾紛。醫(yī)患之間其他民事糾紛，亦稱非醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方

3、對(duì)診療護(hù)理服務(wù)活動(dòng)即醫(yī)療行為本身沒 有爭(zhēng)議，但發(fā)生與相關(guān)的其他民事糾紛，主要有醫(yī)療欠費(fèi)糾紛、醫(yī)方侵犯名譽(yù)權(quán)、 肖像權(quán)的醫(yī)患糾紛、因產(chǎn)品不合格產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛（例如某醫(yī)院使用了具有合格證書且使用前經(jīng)過(guò)檢測(cè)正常的不合格心臟起博器致人損害就不是醫(yī)療糾紛）等，它們的案由分別屬于債務(wù)糾紛、名譽(yù)權(quán)糾紛、肖像權(quán)糾紛和產(chǎn)品質(zhì)量糾紛，適用不同的法律規(guī)定。目前，醫(yī)療糾紛實(shí)體法主要依據(jù)是民法通則第六章、合同法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、最高法院關(guān)于參照 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知等。關(guān)聯(lián)法規(guī):第二條 因醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失行為導(dǎo)致患者損害發(fā)生的，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。說(shuō)明醫(yī)療糾紛主要源于醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因

4、在認(rèn)識(shí)上的不同而產(chǎn)生，它可能發(fā)生于就醫(yī)、醫(yī)療、護(hù)理、保健、醫(yī)院管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，經(jīng)過(guò)客觀、科學(xué)的醫(yī)學(xué)鑒定，醫(yī)療糾紛可 能是醫(yī)方之過(guò)，也可能是非醫(yī)方之過(guò)。據(jù)此，根據(jù)醫(yī)方是否盡專家注意義務(wù)，是否存在醫(yī)療過(guò)失，分為醫(yī)療過(guò)失糾紛和非醫(yī)療過(guò)失糾紛。醫(yī)療過(guò)失糾紛包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)（也稱醫(yī)療事故以外的過(guò)失）糾紛，指引起糾紛的原因來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為，嚴(yán)格 意義上講，這應(yīng)稱作醫(yī)療過(guò)錯(cuò)， 包括醫(yī)療過(guò)失和故意，由于故意致人傷害或死亡，屬刑法調(diào)整范圍，其民事賠償依據(jù)一般過(guò)錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任處理，不適用本指南；非醫(yī)療過(guò)失糾紛，主要有醫(yī)療意外、不可避免的醫(yī)療并發(fā)癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸。醫(yī)方未盡其應(yīng)盡的注意義務(wù)，可以認(rèn)

5、定為存在醫(yī)療過(guò)失，如因此導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)方履行了相應(yīng)的專家注意 義務(wù)，不存在醫(yī)療過(guò)失，患者遭受的損失就不能認(rèn)為是醫(yī)療過(guò)失所致， 醫(yī)方不需要承擔(dān)賠償 責(zé)任。醫(yī)師、醫(yī)務(wù)人員和其他工作人員在內(nèi)，其在診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療過(guò)失行為，均系履行職務(wù)行為，應(yīng)由當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。關(guān)聯(lián)法規(guī)：第三條醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。它分為具體標(biāo) 準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方各個(gè)醫(yī)療行為的注意義務(wù)是判斷醫(yī)療過(guò)失行為的具體標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，是否達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)，是否盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學(xué)識(shí)及技能，是判斷醫(yī)療過(guò)失行為的抽象標(biāo)準(zhǔn)。說(shuō)明醫(yī)療

6、過(guò)失行為是根據(jù)當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的職稱和崗位責(zé)任、其應(yīng)具有相應(yīng)的診療護(hù)理行為能力和注意義務(wù)，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，因主觀上缺乏必要的謹(jǐn)慎而未履行注意義 務(wù)的一種行為狀態(tài)。醫(yī)方在從事診療護(hù)理行為時(shí)，有法律法規(guī)、行政規(guī)章、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范明確規(guī) 定的，為醫(yī)方應(yīng)注意義務(wù)的具體內(nèi)容，是判斷醫(yī)療過(guò)失的依據(jù)。 具體標(biāo)準(zhǔn)是判斷某一具體醫(yī)療行為是否存在過(guò)失的依據(jù)，它在不同類型的醫(yī)療行為上略有不同，分為一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)，前者包括就診、診療、治療、手術(shù)、注射、抽血輸血、放射線治療、麻醉、調(diào) 劑制藥、護(hù)理過(guò)程等過(guò)程中的注意義務(wù)，審判實(shí)踐中可根據(jù)具體案情對(duì)照確定；后者包括說(shuō)明義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問(wèn)診義務(wù)

7、等，說(shuō)明義務(wù)是指醫(yī)方必須就患病狀況、治療方法、治療所伴 隨的危險(xiǎn)及治療過(guò)程中的療養(yǎng)方法、注意事項(xiàng)等對(duì)患者及其近親屬加以說(shuō)明和指導(dǎo)的義務(wù)， 目的在于得到患者的有效同意或回避已經(jīng)預(yù)見到的不良結(jié)果，但在緊急狀態(tài)或作出說(shuō)明將對(duì)疾病的治療產(chǎn)生不良影響，以及法律加以特別規(guī)定的情況下，醫(yī)方未履行相關(guān)說(shuō)明義務(wù)不應(yīng)認(rèn)定為有過(guò)失。在所患疾病屬醫(yī)方專業(yè)領(lǐng)域外或病情發(fā)展超出醫(yī)方的治療能力情況下，醫(yī)方還應(yīng)有作出轉(zhuǎn)診指示的說(shuō)明義務(wù)，以及協(xié)助患者安全、及時(shí)轉(zhuǎn)送至有條件醫(yī)院的義務(wù)。在治療過(guò)程中，醫(yī)方應(yīng)就患者的疾病癥狀、過(guò)往病史、藥物過(guò)敏史及家族遺傳史進(jìn)行充分、適當(dāng)?shù)脑儐?wèn)并加以甄別，但若病情危急，不采取措施將危及患者生命的情況

8、下，也可省略問(wèn)診步驟，這是問(wèn)診義務(wù)履行中的例外。同時(shí)，作為判斷醫(yī)療過(guò)失的還有與具體標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的抽象標(biāo)準(zhǔn)，就是指其確定醫(yī)療行為所應(yīng)具備的一般注意程度的標(biāo)準(zhǔn)，依該標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到注意程度的，認(rèn)定行為存在過(guò)失。一般注意程度的標(biāo)準(zhǔn)就是日本松倉(cāng)教授提出的“醫(yī)療水準(zhǔn)”，在美國(guó)稱之為醫(yī)護(hù)人員職業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)務(wù)人員于醫(yī)療之際，其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度，均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，它是醫(yī)務(wù)界公知公認(rèn)的診療標(biāo)準(zhǔn)。在缺乏法律、規(guī)章或規(guī)范的明確規(guī)定的情況下，應(yīng)依據(jù)具體醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)，即一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)， 作為確定醫(yī)療行為人注意義務(wù)的基準(zhǔn)，并考慮醫(yī)療行為的專

9、門性、地域性、緊急性等因素，綜合判斷某項(xiàng)具體醫(yī)療行為是否存在過(guò)失。第四條 醫(yī)療糾紛中患者一方對(duì)因醫(yī)療過(guò)失產(chǎn)生損害的，有權(quán)選擇要求他方承擔(dān)違約責(zé)任 或者侵權(quán)責(zé)任。患方經(jīng)選擇確定以其中一個(gè)請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)提起訴訟后，不得在訴訟終結(jié)后再以另一請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)提起訴訟，但允許其在舉證期限屆滿前變更請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)。匚說(shuō)明責(zé)任競(jìng)合是醫(yī)療民事責(zé)任的一個(gè)重要特點(diǎn)。在醫(yī)療活動(dòng)中，患方有權(quán)要求醫(yī)方按照醫(yī)療科學(xué)和行業(yè)慣例、規(guī)定的要求，合理、謹(jǐn)慎地對(duì)就診人診斷、治療、護(hù)理；醫(yī)方有向患方索 取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利，故醫(yī)患雙方之間存在互為對(duì)等給付的義務(wù)，雙方構(gòu)成合同關(guān)系。 醫(yī)方未履行法定或合同約定的義務(wù)，即構(gòu)成違約，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。在

10、疾病治療過(guò)程中， 醫(yī)方負(fù)專家之注意義務(wù)， 如違反此注意義務(wù)，并產(chǎn)生損害結(jié)果，對(duì)患方負(fù)有侵權(quán)責(zé)任。 此時(shí), 便產(chǎn)生醫(yī)療過(guò)失中的違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合。但實(shí)際上醫(yī)療糾紛中， 違約行為與侵權(quán)行為的指向?yàn)橥皇挛铮?即醫(yī)方未履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)，存在醫(yī)療過(guò)失，故醫(yī)療糾紛按一般侵權(quán)原則處理，但不排除當(dāng)事人選擇合同之訴。國(guó)際上對(duì)侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任的競(jìng)合立法主要有三種，禁止競(jìng)合、允許競(jìng)合、限制競(jìng)合。合同法第122條及民事辦案要件總則均采用限制競(jìng)合的做法，醫(yī)療糾紛中因醫(yī)療過(guò)失產(chǎn)生違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合時(shí)，同樣采用限制競(jìng)合論， 主要原因是由于違約之訴與侵權(quán)之訴在案件管轄、訴訟時(shí)效、 舉證責(zé)任、責(zé)任承擔(dān)范圍等方

11、面都有不同，受害人提起何種之訴對(duì) 案件的審理結(jié)果會(huì)產(chǎn)生重大影響。禁止競(jìng)合理論承認(rèn)受害人提起違約之訴，這無(wú)疑剝奪了受害人提起侵權(quán)之訴的可能。 允許競(jìng)合不加限制賦予當(dāng)事人選擇權(quán)，給予了當(dāng)事人投機(jī)的機(jī)會(huì)，增加了法院的訟累。 本著平衡當(dāng)事人利益和減輕法院的訟累，防止受害人就同一事實(shí)提起兩次訴訟，限制受害人的雙重請(qǐng)求權(quán)，采用限制競(jìng)合是較為合理的。關(guān)聯(lián)法規(guī):第二節(jié)醫(yī)療過(guò)失的違約責(zé)任第五條 患方以醫(yī)患雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同為由，主張醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)失，構(gòu)成違約的， 應(yīng)當(dāng)舉證證明：（一）雙方存在有效醫(yī)療合同；（二）醫(yī)方的醫(yī)療行為存在不符合醫(yī)療合同的約定、未履行其應(yīng)盡注意義務(wù)的事實(shí)；（三）具體醫(yī)療違約責(zé)任承擔(dān)方式所

12、要求的事實(shí)。說(shuō)明根據(jù)合同法規(guī)定，考慮醫(yī)療合同的特殊性，醫(yī)療違約請(qǐng)求權(quán)的成立需具備以下要件：1、 醫(yī)療合同已經(jīng)成立并生效。 患方的掛號(hào)行為構(gòu)成要約，醫(yī)方接受掛號(hào)構(gòu)成一項(xiàng)承諾，這是醫(yī)療合同構(gòu)成的一般情形；在不用掛號(hào)的診所， 患方的求診構(gòu)成一項(xiàng)要約，醫(yī)師同意給予診療構(gòu)成一項(xiàng)承諾，醫(yī)療合同就此成立；此外，特別是對(duì)于危重病人，醫(yī)療服務(wù)具有“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”的性質(zhì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有強(qiáng)制締約的義務(wù)。2、醫(yī)方具有違約行為。醫(yī)方的違約行為不以是否達(dá)到期待的結(jié)果，治愈或患方病情好轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，而是以是否具有醫(yī)療過(guò)失、是否違反其應(yīng)盡注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)方雖負(fù)有強(qiáng)制締約的義務(wù)，一般情況下不得拒絕病人， 但出現(xiàn)預(yù)約或已掛號(hào)的患者超過(guò)

13、其所能承受的醫(yī)療能 力，或出現(xiàn)疑難病癥而受技術(shù)水平限制而無(wú)法承受，在履行說(shuō)明義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕患方而不構(gòu)成違約。|3、違約方不具有免責(zé)事由。4、違約責(zé)任的承擔(dān)方式符合合同約定或法律規(guī)定。如患方基于違約請(qǐng)求權(quán)要求醫(yī)方賠償?shù)?，還應(yīng)當(dāng)證明其受到損害與醫(yī)方的違約行為存在因果關(guān)系。其中患者對(duì)其主張的事實(shí)應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任，醫(yī)方反駁的應(yīng)就其反駁事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任。需要注意的是，雖然也有些人認(rèn)為違約責(zé)任是嚴(yán)格責(zé)任，守約方不需要就違約方存在過(guò)錯(cuò)等舉證。但這并不意味著患方不需要提供任何證據(jù)。實(shí)際上，患方就自己與醫(yī)院存在合同關(guān)系、醫(yī)方診療存在過(guò)失造成自己損害等事實(shí)，仍然應(yīng)當(dāng)在起訴階段盡到初步的舉證義務(wù)。 否

14、則，人民法院就無(wú)法判斷其是否具備訴的利益、是否為適格當(dāng)事人等訴訟成立所必須考慮的因素。也就是說(shuō)，患者在起訴時(shí)的舉證標(biāo)準(zhǔn)，起碼要達(dá)到能使法官認(rèn)為，依據(jù)他目前提供的這些證據(jù)，可以初步推斷其主張的事實(shí)可能成立就可以了。至于其主張最終是否在以后的訴訟進(jìn)程中得到支持，雙方當(dāng)事人會(huì)隨著證據(jù)交換等訴訟的深入開展，進(jìn)一步舉證和反駁， 進(jìn)一步提供更多的證據(jù)。關(guān)聯(lián)法規(guī)：第八條 醫(yī)方否認(rèn)患方違約請(qǐng)求權(quán)的，應(yīng)舉證證明根據(jù)醫(yī)療合冋約疋和法律規(guī)疋的特疋抗辯事由，該請(qǐng)求權(quán)已受制、阻礙及消滅的要件事實(shí)。說(shuō)明1醫(yī)方的抗辯事由通常有：1、醫(yī)方未形成醫(yī)療合同；2、醫(yī)方的醫(yī)療行為不具有醫(yī)療過(guò)失，符合法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)常規(guī)；3、醫(yī)方的醫(yī)療

15、行為具有免責(zé)事由。包括：(1) 在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的;(2) 在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；(3) 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的;(4) 無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；(5) 因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；(6) 因不可抗力造成不良后果的。第七條患方要求醫(yī)方承擔(dān)違約責(zé)任中，賠償違約造成的損失以不超過(guò)合理預(yù)見的損失范 圍為限。條件允許的也可繼續(xù)履行。說(shuō)明根據(jù)合同法第一百零七條，違約責(zé)任承擔(dān)方式主要有繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或 者賠償損失。賠償損失是承擔(dān)醫(yī)療合同違約責(zé)任最主要的形式。當(dāng)事人

16、一方違反合同義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)因此給他方造成的直接損失和可以預(yù)見的間接損失予以賠償，以合理預(yù)見的損失為 限，直接損失是指患方因醫(yī)方的違約行為所造成的財(cái)產(chǎn)實(shí)際減少，如患者病情惡化而延長(zhǎng)治療期限所導(dǎo)致的治療費(fèi)用的增加；可以預(yù)見的間接損失指可得利益的損失，如患者因治病不能正常工作導(dǎo)致收入的減少。同時(shí)由于醫(yī)療行為是一種帶有人身性質(zhì)的行為，醫(yī)師不愿意繼續(xù)為患者醫(yī)療的，繼續(xù)履行變?yōu)椴豢赡埽行l件下醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意委派同樣技能的醫(yī)師繼續(xù)為患者治療 的，繼續(xù)履行也可成為承擔(dān)違約責(zé)任的一種方式。這里條件允許的是指主客觀條件，其中客觀條件包括治療方式、治療手段、患者本身情況適宜。關(guān)聯(lián)法規(guī):第三節(jié)醫(yī)療過(guò)失的侵

17、權(quán)責(zé)任第八條 患方認(rèn)為醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)失，導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生，構(gòu)成侵權(quán)的，患方應(yīng)首先舉證證明：(一)患方到醫(yī)方就診的事實(shí)；(二)因就診造成損害的事實(shí)。說(shuō)明根據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。因此，不少患者及其代理律師認(rèn)為，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，患方是無(wú)須舉證的。實(shí)際上 這也是一種誤解。因?yàn)?，只要是訴訟，就需要首先具備訴的基本要素。如具有訴的利益、是 適格當(dāng)事人等等。而患方要求醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任，同樣也要承擔(dān)初步的舉證責(zé)任。這一點(diǎn)和醫(yī)療違約糾紛一樣。也就是說(shuō)，患者在起訴時(shí)的舉證標(biāo)準(zhǔn)，起碼要

18、達(dá)到能使法官認(rèn)為，依據(jù)他目前提供的這些證據(jù)， 可以初步推斷其主張的事實(shí)可能成立就可以了。因此，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，患方起碼還要對(duì)如下要件事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任：（1）醫(yī)方對(duì)其實(shí)施了醫(yī)療行為；（2）自己受到了損害。在具備這兩個(gè)起碼證據(jù)的基礎(chǔ)上，基于損害和醫(yī)療行為的存在，推定是醫(yī)療行為造成自己損害 （因果關(guān)系），并進(jìn)一步推定醫(yī)方診療行為存在過(guò)錯(cuò)（過(guò)失）；而人身健康和生命權(quán)本身就是受法律保護(hù)不得侵害，侵害即為違法（不法性）。至此，侵權(quán)應(yīng)有的基本要件才算基本具備，也才能推定侵權(quán)行為的成立，并要求醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。否則， 就等于允許任何人不需要任何理由和證據(jù)，都可以隨意對(duì)醫(yī)方提起訴訟。關(guān)聯(lián)法規(guī):第九條 醫(yī)方否認(rèn)患方侵權(quán)請(qǐng)求權(quán)成立的，應(yīng)當(dāng)舉證證明其醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)失。說(shuō)明當(dāng)患方對(duì)此損害賠償請(qǐng)求權(quán)成立的證明達(dá)到了表見真實(shí)的程度，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)反駁患方的訴訟請(qǐng)求，即醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，如醫(yī)方提不出具有合理說(shuō)服力、足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)方就要