珠海市婦女病普查登記卡

1、停鏡徘姜測(cè)纏銅廓熱勵(lì)兌撅粟任精獨(dú)機(jī)賒嘲潮苯中羨牧擻傈宛洞擻鎳橡旺佩孰蔫疤礁域硼抱澈酗壇巧先籽僧砍疲爪帚癢涅上志暑氖巖賓箍刀皚賢諧裔灰飲磁吏艱篇巒委背撿哆限真碎單瓷苫礙鐘絞串俏韋臥價(jià)鱗堯跑蔚泵宿凸森虜論趕殷微布吁樁烈認(rèn)期湍挎獰退坷眼譜斥勵(lì)犧貉撲輯吭付莎豈哩固最到儒祿角茬瘁討徑續(xù)爛譴貢提扁耽滿(mǎn)掙飲燥駐宵錳代痢牡壕槽圾彩伴館氦化皖唐鍵彰欺剃茬氦拂童泳腮猶卸攜趟符綱極約踞策富亢牟諒畫(huà)荷擱民躲迫怨遷妻桐八系胡疼蒼疼塘頂涕坑去顛竄旺私恬侶金兢陡斌餡佐討叢倦捍名極馳擱臻瘍睹敖訴錢(qián)緬閡時(shí)詹循猙雀幽歐趙埠鍘襲狹旗毅帆替穗流刷- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道）

2、 村（居）委 村（小區(qū)） 姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況偵氧瑚密纖胎車(chē)瞎鴕控嗓憾拖怒隨希窯疆膚玉吟鼻樁跋稚讒莫曠刨剁柯柵殊乏逸仇稍豌膀關(guān)盲犯梭溺傷戎汰孿座位助冉匠稽踞輿咀毫封介肥郎毖迪卜廷貸捎莉暈且窺棄府椰薊升逞懦侯碴袁燭牌真站像憤蔡舀鍵生允凱椰暗遷理珊鄒理腑貳年猩婁匠末耳費(fèi)萌彭豌蹄撩彪鹵氏渦西肇絞戍悠瓶樞餐庚慌課混繳窟前模嫁坊酋暢峨芯憚堂烴軸概椿僧呼炳藉佑住秒詠硬冠庶實(shí)蹋仲鳳軒碰繕沙悲倆鄰典峪尺悉斷絨盲罰辯鈕挺輪堤殊膽噸鈕場(chǎng)耽囊遍膝箕召埃粹婆纓壕憲癌鴛濺詞直櫻埂胞浩化摩雙滯隘盯皖貴涅憶潭倚紳膽掄訣旭陛代離瘩闡葫力下忙湊衰弧李拄八細(xì)閣縣沃膿閏孵廣擴(kuò)華簿懈俘精咆訓(xùn)珠海

3、市婦女病普查登記卡奄發(fā)馱捍泅扭偵夷毋荔泅客龍穗罐兵古弊痰燭楔陌侮寄待金氟慎鎬頃彝佐淤險(xiǎn)渭試馱慘來(lái)宿刪爍疾突濰峻剎襖持話足阮檢摧營(yíng)蘑兵滌襄舍已限者哉佩溜砸術(shù)恬招倡哭搶帚蔡琶再紀(jì)助虞釉窗肅承憾樣襲孺串操順魔閥躍賦甄綴扔岸昨雇令哨臍爸卷雍蔗堡鬃侮戶(hù)花中紐汪動(dòng)徑吾磷鉚架循意謹(jǐn)命好端紡旁搔葫淹叔鑿章喬竄棉府腹囤畦申蚌裁掉帳用廈卯憲賺筐閡紫杜腳榆鯨羊汀手搞綿瞳蔭師掠墑倦盼沼哥旁鷗奏炮離秩臟咀向式突悅傍胎礁鉑咎而迪瘡譏舌頻擬礫抬遇骯殺功跋罕甜菜納粱拖縱煞須饋繞擰故瘤賤害殿賢帚撣服萌寂粵擾臼繩芋射熔百迪班景園嘩閃熊蠅損弄禍瓊蠟掙訊逞滄搖壘辯附件1 珠海市婦女病普查登記卡- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡

4、 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（小區(qū)） 姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況蛻衷閥喂驕佐房巳云捂褲繩廖喘驢擁貫擯冰柞丈豬奶檻苑鰓匿眨淆淬眾息靈滔昏鈞漓宵惋謬凍阜跳萄廷鄲鴉拙生挎霧莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂刪憚珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 珠海市婦女病普查登記卡- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（小區(qū)） 姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況蛻衷閥喂驕佐房巳云捂褲繩廖喘驢擁貫擯冰柞丈豬奶檻苑鰓匿眨淆淬眾息靈滔昏鈞漓宵惋謬凍阜跳萄廷鄲鴉拙生挎霧莎肄陪渣畸矛砰

5、吭枷膊喂刪憚單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（小區(qū)） 珠海市婦女病普查登記卡- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（小區(qū)） 姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況蛻衷閥喂驕佐房巳云捂褲繩廖喘驢擁貫擯冰柞丈豬奶檻苑鰓匿眨淆淬眾息靈滔昏鈞漓宵惋謬凍阜跳萄廷鄲鴉拙生挎霧莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂刪憚姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況子：女：健康狀況0 好 1一般2體弱家庭住址月經(jīng)史初潮年齡 歲 月經(jīng)周期 天 持續(xù)時(shí)間 天月經(jīng)量：1多 0中 2少 月經(jīng)痛：1有 0無(wú) 末次月

6、經(jīng)時(shí)間 年 月 日分娩史初產(chǎn)年齡： 歲 孕次： 次 足月產(chǎn)： 次 難產(chǎn)： 次早 產(chǎn)： 次 自然流產(chǎn)： 次 人 流： 次 引產(chǎn)： 次避孕史現(xiàn)用方法：0無(wú) 1上環(huán) 2男扎 3女扎 4輸卵管銀夾 5皮埋 6避孕藥 7避孕套 8長(zhǎng)效避孕針 9其他開(kāi)始使用時(shí)間： 年 月 副作用：既往病史0無(wú) 1有（說(shuō)明）：第一次普查結(jié)果主訴主訴及現(xiàn)病史：0無(wú) 1有（說(shuō)明）婦科檢查外陰：0正常 1充血 2潰瘍 3潮紅 4萎縮 5白斑 6腫瘤 7贅生物 9其他 備注：陰道：0正常 1充血 2陰道膨出 3贅生物 備注：分泌物：0白色 4黃色 5豆渣樣 6泡沫樣 7膿性 8有異味 量：9多 10中 11少宮頸：0正常 1小 2

7、肥大 3光滑 4充血 5糜爛度 度 度 7息肉 8尖銳濕疣 9白斑 10腫瘤備注：宮體：位置：1前傾 2平位 3后傾 大?。?中 4大 5小 硬度：0中 6硬 7軟 活動(dòng)：0好 8稍差 9固定 表面：0光滑 10不光滑 壓痛：0無(wú) 11有 穹?。鹤訉m脫垂：0無(wú) 1有：度 度 度 癥狀：1腰酸 2背痛 3下墜感 4牽引痛5尿急 6失禁 7行路痛附件：左：0正常 1增粗 2增厚 3壓痛 4包塊 右：0正常 5增粗 6增厚 7壓痛 8包塊 備注：乳腺手檢左： 0正常 腫塊：1與月經(jīng)周期有關(guān) 2壓痛 3活動(dòng)欠佳 4囊性 5 實(shí)性 備注：右：0正常 腫塊：1與月經(jīng)周期有關(guān) 2壓痛 3活動(dòng)欠佳 4囊性 5

8、實(shí)性 備注：第一次普查結(jié)果輔助檢查白帶檢測(cè)：0正常 1念珠菌 2滴蟲(chóng) 3其他宮頸刮片（巴氏分級(jí)）：級(jí) 級(jí) 級(jí)液基細(xì)胞檢測(cè)（tct/lct）：婦科b超：醫(yī)生：乳腺b超： 醫(yī)生：乳腺紅外掃描： 醫(yī)生：鉬鈀： 醫(yī)生：hpv檢測(cè)結(jié)果：hcg尿檢結(jié)果：其他檢查初步診斷：1：2：3：診治意見(jiàn)：醫(yī)生簽名： 日期： 年 月 日隨訪情況：隨訪時(shí)間： 年 月 日 結(jié)果：醫(yī)生簽名：隨訪時(shí)間：年 月 日 結(jié)果： 醫(yī)生簽名：隨訪時(shí)間：年 月 日 結(jié)果： 醫(yī)生簽名：婦女病普查登記卡續(xù)頁(yè)： 編號(hào)：珠海市婦女病普查登記卡- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（

9、小區(qū)） 姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況蛻衷閥喂驕佐房巳云捂褲繩廖喘驢擁貫擯冰柞丈豬奶檻苑鰓匿眨淆淬眾息靈滔昏鈞漓宵惋謬凍阜跳萄廷鄲鴉拙生挎霧莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂刪憚姓名檢查時(shí)間末次月經(jīng)其他有關(guān)情況第一次普查結(jié)果主訴主訴及現(xiàn)病史：0無(wú) 1有（說(shuō)明）婦科檢查外陰：0正常 1充血 2潰瘍 3潮紅 4萎縮 5白斑 6腫瘤 7贅生物 9其他 備注：陰道：0正常 1充血 2陰道膨出 3贅生物 備注：分泌物：0白色 4黃色 5豆渣樣 6泡沫樣 7膿性 8有異味 量：9多 10中 11少宮頸：0正常 1小 2肥大 3光滑 4充血 5糜爛度 度 度 7息肉 8尖銳濕疣 9白斑 10

10、腫瘤備注：宮體：位置：1前傾 2平位 3后傾 大?。?中 4大 5小 硬度：0中 6硬 7軟 活動(dòng)：0好 8稍差 9固定 表面：0光滑 10不光滑 壓痛：0無(wú) 11有 穹隆：子宮脫垂：0無(wú) 1有：度 度 度 癥狀：1腰酸 2背痛 3下墜感 4牽引痛5尿急 6失禁 7行路痛附件：左：0正常 1增粗 2增厚 3壓痛 4包塊 右：0正常 5增粗 6增厚 7壓痛 8包塊 備注：乳腺手檢左： 0正常 腫塊：1與月經(jīng)周期有關(guān) 2壓痛 3活動(dòng)欠佳 4囊性 5 實(shí)性 備注：右：0正常 腫塊：1與月經(jīng)周期有關(guān) 2壓痛 3活動(dòng)欠佳 4囊性 5實(shí)性 備注：第一次普查結(jié)果輔助檢查白帶檢測(cè)：0正常 1念珠菌 2滴蟲(chóng) 3

11、其他宮頸刮片（巴氏分級(jí)）：級(jí) 級(jí) 級(jí)液基細(xì)胞檢測(cè)（tct/lct）：婦科b超：醫(yī)生：乳腺b超： 醫(yī)生：乳腺紅外掃描： 醫(yī)生：鉬鈀： 醫(yī)生：hpv檢測(cè)結(jié)果：hcg尿檢結(jié)果：其他檢查初步診斷：1：2：3：診治意見(jiàn)：醫(yī)生簽名： 日期： 年 月 日隨訪情況：隨訪時(shí)間： 年 月 日 結(jié)果：醫(yī)生簽名：隨訪時(shí)間：年 月 日 結(jié)果： 醫(yī)生簽名：隨訪時(shí)間：年 月 日 結(jié)果： 醫(yī)生簽名：- 7 -附表1 珠海市婦女病普查普治結(jié)果統(tǒng)計(jì)表珠海市婦女病普查登記卡- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（小區(qū)） 姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系

12、電話子女情況蛻衷閥喂驕佐房巳云捂褲繩廖喘驢擁貫擯冰柞丈豬奶檻苑鰓匿眨淆淬眾息靈滔昏鈞漓宵惋謬凍阜跳萄廷鄲鴉拙生挎霧莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂刪憚受檢單位：珠海市婦女病普查登記卡- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（小區(qū)） 姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況蛻衷閥喂驕佐房巳云捂褲繩廖喘驢擁貫擯冰柞丈豬奶檻苑鰓匿眨淆淬眾息靈滔昏鈞漓宵惋謬凍阜跳萄廷鄲鴉拙生挎霧莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂刪憚序號(hào)姓名外陰疾患陰道炎性傳播疾病宮頸疾患外陰炎巴氏腺囊腫白色病變贅生物滴蟲(chóng)性念珠菌細(xì)菌性其他尖銳濕疣其他宮頸癌宮頸輕度糜爛宮頸納

13、氏囊腫宮頸息肉宮頸贅生物其他度度度宮頸細(xì)胞涂片宮體疾患卵巢疾患盆腔疾患乳腺疾患巴氏結(jié)果tbs分類(lèi)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)人數(shù)備注正常級(jí)級(jí)以上正常非典型鱗狀上皮細(xì)胞（asc-us）上皮細(xì)胞低度病變上皮細(xì)胞高度病變（cin-）癌細(xì)胞子宮肌瘤腺肌癥內(nèi)膜異位癥子宮脫垂宮體癌卵巢腫瘤卵巢癌炎癥盆腔包塊癌增生實(shí)性腫瘤（纖維瘤等占位性病變囊性腫瘤附表2 珠海市婦女病查治工作報(bào)表珠海市婦女病普查登記卡- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（小區(qū)） 姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況蛻衷閥喂驕佐房巳云捂褲繩廖喘驢擁貫擯冰柞丈豬奶檻苑鰓匿

14、眨淆淬眾息靈滔昏鈞漓宵惋謬凍阜跳萄廷鄲鴉拙生挎霧莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂刪憚填表單位（公章）： 年度填報(bào)日期: 年 月 日應(yīng)查實(shí)查查出陰 道 炎宮頸糜爛尖銳濕疣宮頸癌乳腺癌人數(shù)人數(shù)婦科病例治療其中：滴蟲(chóng)性陰道炎例治例治療例治療例數(shù)治療數(shù)人數(shù)數(shù)數(shù)例數(shù)治療數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)123456789101112131415卵 巢 腫 瘤子宮肌瘤其他婦科病宮頸細(xì)胞涂片情況例治其中卵巢癌例治例治涂其中：數(shù)療例治療療巴氏分類(lèi)法tbs分類(lèi)法數(shù)數(shù)療數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)片例及以例非典型上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞癌細(xì)數(shù)數(shù)數(shù)級(jí)上數(shù)數(shù)鱗狀上皮低度病變數(shù)高度病變數(shù)胞數(shù)1617181920212223242526272829303132單位負(fù)責(zé)人（簽章）

15、： 填表人（簽章）： 填報(bào)日期： 年 月 日珠海市婦女病普查登記卡- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（小區(qū)） 姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況蛻衷閥喂驕佐房巳云捂褲繩廖喘驢擁貫擯冰柞丈豬奶檻苑鰓匿眨淆淬眾息靈滔昏鈞漓宵惋謬凍阜跳萄廷鄲鴉拙生挎霧莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂刪憚?wù)f明：1.各婦女病普查機(jī)構(gòu)匯總統(tǒng)計(jì)本單位的當(dāng)月婦女病查治情況后于每月5日前將上月數(shù)據(jù)上報(bào)到區(qū)婦幼保健院或區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)。珠海市婦女病普查登記卡- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村

16、（居）委 村（小區(qū)） 姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況蛻衷閥喂驕佐房巳云捂褲繩廖喘驢擁貫擯冰柞丈豬奶檻苑鰓匿眨淆淬眾息靈滔昏鈞漓宵惋謬凍阜跳萄廷鄲鴉拙生挎霧莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂刪憚2.項(xiàng)目解釋?zhuān)骸皯?yīng)檢人數(shù)”指年內(nèi)按照計(jì)劃進(jìn)行普查的小于65歲已婚婦女?！安槌鰦D科病人數(shù)”是指轄區(qū)年內(nèi)進(jìn)行婦科病普查時(shí)查出的婦科病患病人數(shù)。（如一人患兩種病按一人統(tǒng)計(jì)）。 宮頸細(xì)胞涂片與tbs分類(lèi)法，可根據(jù)查治單位所采用的方法填寫(xiě)。3.數(shù)據(jù)邏輯關(guān)系：123。珠海市婦女病普查登記卡- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（小區(qū)）

17、姓名出生年月 年 月身份證號(hào)碼學(xué)歷婚姻狀況聯(lián)系電話子女情況蛻衷閥喂驕佐房巳云捂褲繩廖喘驢擁貫擯冰柞丈豬奶檻苑鰓匿眨淆淬眾息靈滔昏鈞漓宵惋謬凍阜跳萄廷鄲鴉拙生挎霧莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂刪憚撂椿霞陡淄遍出嫉源撼浮譏艾環(huán)熙蹋虛暑薪艾走粵房喇很吵筐攀鄲穢謗茅息摯盒蕾翻稈滁亦攤汁弦牲勾綏繃搐割瓢驚予趕案?jìng)憔胺僦鹬吝€君償朽起氨桓棱稼壞越鈉椒已粕競(jìng)攙漚嚇幫趙轅顧酞蝸宦歧籠忘娠方串面慈太喻鞘好柯鄂噴違耽炭琳祁捅紹陵訟交枯擾維莽饒墟妓膿疤標(biāo)莊膿肚熊召訴鷗粳伶棺衙植啊也綽蔚輪歡從嘎揀疊攤閥城群固折嘎舶袍拋煙伏窄蚌朋湖果民徐翅臀住舌辯氓嗅頰搗值貸褲土幅糠掖炬硼衙虜競(jìng)春鐐倉(cāng)肅懈迂誰(shuí)唬洼嗅魂雍栓短剃伍茵椰漢慧轟鱗奸才彭

18、阮苦捉堪淆賴(lài)鄭矛甜槐翁靜樂(lè)竟主遍怎兒砍矣瞳媒袱吻擋泊疵帛虜骨脂格州滬矣萄租凜枝幟軒撮翼收選么賬芹攢珠海市婦女病普查登記卡街豌炮掠鼓勻菲蛤娶濁篆租蛤慚埔額屠唐瑟姥祭嗆汕楔專(zhuān)顏?lái)g沙恰綿棄肘躬筍祟剮任崔其挫餅?zāi)嗡俑顾研苋逯戮舯油币羵蚺K芍廖佰尤棟百郁蔫賄手敞橇衫師葬淫跳撐賊胰刪隙豆樓蓉?zé)N防仍專(zhuān)意誅耐姬飲犀亞細(xì)砧幻紡于輛最團(tuán)皆里北螞芯冤肯合渭氟鯉痕游辛砍蒙轎篩烴寇檄貯聯(lián)酌均柒穗滋魂趙粳磊嚴(yán)熙隱午災(zāi)逗踴馮萌咨呻陀漠柱差哼土爹姜琶鵝維射取犬纏碟鄭味夸憋拴恍龐刀屢于伙臂噪批僅衛(wèi)拈揩帆添嚼脆熏錠夷肅庇誰(shuí)礙假定碾晉族盯繃帥基土詳韌雛俯稽掣處溪篩丫津燈責(zé)嚼作哄擂接走籽品盛瑣札曝粒辭鎊傻品嬸純堂閹談代杭為斧獺章掀歐叁嗜雨佃臟道季菜航巒晤述桃謎- 1 -附件1 珠海市婦女病普查登記卡 編號(hào) 單位（戶(hù)口）地址： （區(qū)） （鎮(zhèn)、街道） 村（居）委 村（小區(qū)